Rapport frå tilsyn med kommunale tenester til personar med samtidig rusmiddelbruk og psykisk liding i Rauma kommune 2018

Samandrag

Fylkesmannen har undersøkt om Rauma kommune legg til rette for og følgjer opp at vaksne personar over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk liding (ROP-pasientar) får individuelt tilpassa, samordna og forsvarlege helse- og omsorgstenester og sosiale tenester.

Denne rapporten gjer greie for dei lovbrota og merknadane som blei påpeika innan følgjande område:

• Tenestene skal kartleggje brukaren sin heilskaplege situasjon og behov og sikre at brukaren får nødvendig hjelp for rus,- psykiske- og somatiske lidingar.
• Tenesteområda skal samarbeide slik at tenestetilbodet til brukaren er heilskapleg og koordinert.
• Kommunen skal tilby og yte tenester slik at brukaren kan meistre å bu i eigen bustad.
• Kommunen skal innhente informert samtykke til samarbeid frå brukaren der dette er nødvendig
• Brukaren skal ha rett til å medverke ved utforming av tenestetilbodet, og i behandlinga.

Fylkesmannen har avdekt 2 lovbrot, og konkluderer med følgjande:

Lovbrot 1: Det er avdekt manglar ved kommunen si styring av det systematiske arbeidet som skal sikre at personar med ROP- lidingar får samanhengande, koordinerte og forsvarlege helse- og sosialtenester.

Lovbrot 2: Rauma kommune sørgjer ikkje for at tenesta opplysning , råd og rettleiing etter sosialtenestelova § 17 blir tildelt, gjennomført og følgt opp. 

Dato: 20.06.2018

Med hilsen

Åse E Hansen
revisjonsleiar

Revisorar:
Anne Mette Nerbøberg
Rolf Toven
Kari Røkkum Winje

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Rauma kommune i perioden 03.01.2018 –20.06.2018. Denne revisjonen er ein del av eit landsomfattande tilsyn i 2017 og 2018, og går inn i Fylkesmannen si planlagde tilsynsverksemd i år.

Fylkesmannen er gitt mynde til å føre tilsyn med kommunen si helse- og omsorgsteneste og sosiale teneste til personar med samtidig rusproblem og psykisk liding (ROP- pasientar).

Formålet med systemrevisjon er å vurdere om kommunen gjennom sin internkontroll tek i vare ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta gransking av :

• Kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje at ein held seg innanfor lovgivinga på område for dei tema tilsynet omfattar
• At tiltaka blir følgt opp i praksis og om nødvendig korrigert
• At tiltaka er tilstrekkelege for å sikre at ein held seg innanfor lovgivinga

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved gransking av dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om lovbrot og merknader som er avdekt under revisjonen og gir derfor ikkje ei fullstendig tilstandsvurdering av verksemda sitt arbeid innan dei områda tilsynet omfatta.

• Lovbrot – ein har ikkje retta seg etter krav gitt i eller i medhald av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheita finn grunn til å påpeike moglegheit for forbetring

2. Omtale av verksemda

Rauma kommune hadde ca. 7500 innbyggjarar pr. 4.kvartal 2017 (SSB). I Rauma kommune er det fleire med psykiske symptom enn i landet elles ( fhi.no).

Organisering:

Kommunen vart frå 1.august 2016 omorganisert frå eit tjuetals tenesteeiningar til seks tenesteområde.

Psykisk helse og rusarbeidet for vaksne var ifølge tilsendt Ansvarsfordeling mellom tjenester i hovudsak organisert i: Avdeling Helse og Velferd (v/PHM) og Avdeling Helse og Omsorg(v/ROS).

Tenesteområde Helse og Velferd var leia av helse- og velferdssjef og besto av sju avdelingar med eigne avdelingsleiarar; Psykisk helse og mestring (PHM) og NAV var to av disse avdelingane.

Avdeling Psykisk helse og mestring (PHM) var eit lavterskeltilbud til mennesker med milde, moderate og stabile alvorlige psykiske lidelser og avhengighetsproblemer. PHM hadde 2 psykologar- den eine var også avdelingsleiar, 1 ruskonsulent, 1 psykiatrisk sjukepleiar, 1 sjukepleiar med kognitiv videreutdanning og 5 erfaringsmedarbeidarar. Avdelinga hadde ventetid på psykologbehandling. 

NAV Rauma hadde i utgangspunktet minimumsløysing; som inneheld dei fem kommunale tenestene som skal ligge i alle Nav-kontor: opplysning, råd og rettleiing, økonomisk stønad, midlertidig bustad, individuell plan og kvalifiseringsprogrammet. I tillegg hadde kommunen lagt jobbsentral, barnefattigdom og disponering/ formidling av kommunale bustadar til vanskelegstilte til NAV.

Helse- og velferdsjef var NAV- leiar sin næraste overordna når det gjeldt kommunale tenester.

I NAV- kontoret var det 5,8 kommunale stillingar (1 er prosjektstill.) Kontoret har en gjeldsrådgjevar og en annen ansatt med tilsvarende kompetanse.

NAV Rauma hadde opningstid måndag, onsdag og fredag mellom kl. 10.00-14.00. På kommunen si heimeside står det at NAV kan kontaktast mellom kl. 0800 – 1530 på telefon 55553333 (sentralt nummer). 

Tenesteområde helse og omsorg var leia av helse- og omsorgssjef og hadde institusjonane og heimebaserte tenester som sitt ansvarsområde. Helse- og omsorg var inne i ei stor omstilling med viktige strukturelle tiltak, og nytt helsehus var nyleg opna. Under helse – og omsorgssjef var også koordinerande eining, butenesta og ROS- teamet for psykisk helse og rus organisert, alle med eigne avdelingsleiarar.

ROS- teamet var eit tilbod om rehabilitering og stabilisering av personar med langvarige, alvorlige og sammensatte problemer- i hovudsak var tilbodet vedtaksbasert langtidsoppfølging som også var meint å rette seg mot ROP- pasientene med langvarig oppfølging i hjelpeapparatet.

ROS- teamet hadde ca. 115 brukarar, av desse vel 35 med rusproblematikk og 15 vurdert innan område for tilsynet. ROS-teamet hadde 2 sosionomar, 1 psykiatrisk sjukepleiar, 1 sjukepleiar og 4 vernepleiarar (ein med vidareutdanning innan psykisk helse), 1 ergoterapeut og 2 hjelpepleiarar.

Koordinerande eining

Første kartlegging av søkjaren sin situasjon og bistandsbehov blir gjort ved bruk av Individbasert pleie og omsorgsstatistikk – IPLOS. Eit viktig mål med denne kartlegginga er å gi styringsinformasjon for tenesta og kommuneleiinga og bidra til betre kvalitet i saksbehandlinga og i tenesta generelt. ROP- pasientane i kommunen var kartlagt ved bruk av IPLOS- dette var dokumentert i pasientjournalane i profil.

Samarbeid:

I søknad om tilskot som fylkesmannen administrerer skreiv kommunen at dei : « ser utfordringer knyttet til denne organiseringen, og det jobbes intensivt med forbedring av samarbeidet internt for å sikre forsvarlige , tilgjengelige og sammenhengende tjenester for brukere, og mindre tidsbruk til koordinering»

Med bakgrunn i disse utfordringane blei det i slutten av 2016 starta ein felles prosess kalla Sammen om mestring. Prosessen var satt i gang og forankra av Helse og velferdssjef og Helse og omsorgssjef, og styrt av eit team: avdelingsleiar PHM, avdelingsleder ROS Team og Fagleder Familieteam. Det var òg leigd inn psykolog som ekstern rettleiar. Rauma kommune brukte eigne midlar til å finansiere denne prosessen.

Vi har motteke ulike styringsdokument og strategiar for vidare arbeid og utvikling av tenestetilbodet til personar med rusproblem og psykisk liding i Rauma kommune bl.a. Kvalitetshandbok for avdeling psykisk helse og mestring. Denne viser i kap 4.2.3 til Helse og omsorgstenestelova og kommunen sitt hovudansvar for utgreiing, diagnostisering og behandling av personar med milde og moderate psykiske lidingar og rusproblem. Den viser også at kommunen har eit ansvar for samhandling med spesialisthelsetenesta for behandling av personar med alvorlege psykiske lidingar og rusproblem.

Kvalitetshandboka viste òg til Helsedirektoratet sine tre tenestenivå innan psykisk helse og rusarbeid, og inneheld prosedyrar og eksemplar på ulike verktøy for kartlegging, journalføring, kvalitetssikring og evaluering av tenestene.

Ansvar og roller for ulike pasientkategoriar var synleggjort i diagram (Modell 4.3.1.figur 1), som viste at pasientane i målgruppa for tilsynet-  samtidig rusliding og psykisk liding, som oftast brukarar med langvarige og alvorlege problem- var i hovudforløp 3.

Samarbeidsavtalar mellom dei ulike tenestetilbydarane til pasientgruppa var skrivne. Det var avtala faste møtetidspunkt. Avtalane var lagt fram for tilsynet. Felles inntaksteam 2g/ mnd. PHM og ROS i samarbeid med KE og familieteamet var etablert. NAV  deltar ikkje i felles inntaksteam, men kobles på ved behov etter kartlegging.

Samarbeidet omkring enkeltbrukarar fungerte på tidspunktet for tilsynet ved at  koordinator/ kontaktperson innkalla til felles møte ved behov. Elektronisk meldingssystem blei brukt i kontakt med brukarane sin fastlege.

Nav hadde faste møte ein gong i året med legetenesta på systemnivå. Dei har og møter med legane på brukarnivå.

ROS-temaet var i ferd med å etablere faste møter med legesenteret saman med heimetenestene. ROS Team har også to gonger per år gjennomgang av felles brukarar med Heimetenesta.

Frå samarbeidsavtalene mellom NAV, ROS Team, Familieteam og  PHM går det fram at : Den 3.torsdag i hver måned har vi tverrfaglig gruppesupervisjon med NAV, ROS-team, familieteam, VGS og Friskliv og mestring.

Ansvar og rolleavklaringar/ delegasjonar:

I dokumentet Veileder og tildelingskriterier for Rauma kommune sine helse- og omsorgstenester av 23.08.17, tilsendt revidert utgåve datert 09.01.18 går det fram at Rauma kommune sidan 26.11.2008 hatt eigne kriterium for tildeling av kommunale helse- og omsorgstenester som supplement til gjeldande lover.

I Rauma kommune er det koordinerande eining som har fullmakt frå Rådmann til å tildele alle helse- og omsorgstenestene, m.a. IP og koordinator.  Brukarane kan ha koordinator frå ulike tenesteområde, men det var tilsette i ROS- temaet som var koordinatorar for denne brukargruppa.

I dokumentet Videredelgasjon fra tjenesteområdeleder til avdelingslederne innenfor tjenesteområdet Helse og velferd datert 1.2.2017 og vedtatt 14.2.2018, går det fram at Helse og Velferdssjef har delegert si mynde innan HOL § 3-2, 1. ledd nr. 4 avgrensa til psykisk helse/ problem med avhengigheit til avdelingsleiar psykisk helse og mestring. (pkt. 7 under delegasjon etter særlov).

Helse- og velferdssjef hadde vidaredelegert til NAV- leiar å fatte vedtak etter sosialtenestelova.

Helse- og omsorgssjef har vidaredelegert mynde til å fatte vedtak etter HOL kap. 10 §§ 10-2 og 10-3 til fem tilsette i ROS- teamet.

Rådmannen har gitt fullmakt til koordinerande eining å tildele alle helse- og omsorgstenestene; Veileder og tildelingskriterier for Rauma kommune sine helse- og omsorgstenester av23.08.17 . tilsendt revidert utgåve datert 09.01.18

Det var etablert system for IP/ tiltaksplanar – vedtak blei fatta når brukar ynskte slik plan. Av  ROS-temaet  sine brukarar var det dokumentert i Profil i dei 10 journalane vi undersøkte at 5/ 10 hadde plan og  4/10 hadde fått tilbod, men takka nei til IP. Ansvarsgrupper var oppretta hos enkelte.

System og internkontroll:

I følje IK- dokument 02 NR 1.3 er; Rådmann ansvarlig for at system og tjenestekvalitet er etablert, nødvendig opplæring er gitt og at systemet er operativt. Tjenesteområdeleder ansvarlig for samordning av prosedyrer

(…) Virksomhetsleder ansvarlig for utarbeidelse (…), evaluering og sørge for at tilsette kjenner til prosedyrane.

I følge årsrapport 2016 skal internkontrollsystemet i kommunen vere på plass, men lite brukt til å rapportere tenestekvalitet.

I dokumentet Videredelgasjon fra tjenesteområdeleder til avdelingslederne innenfor tjenesteområdet Helse og velferd datert 1.2.2017 og vedteke 14.2.2018; viste at Helse og velferd hadde KS- bibliotek som sitt internkontrollsystem. Psykisk helse og Mestring hadde prosedyrar i Kvalitetshandboka.

Det er ikkje lagt fram for tilsynet eigne prosedyrar for ROS-teamet. Helse og omsorg har rutinar i Unique profil, og ROS- teamet brukte dette systemet som dokumentasjonsverktøy Ved dokumentgjennomgang fann vi  samanhengande pasientjournal, vedtak, samtykkeskjema, IP, epikrise o.a. I saker der fleire samarbeidde om same pasient/ brukar kunne ein utveksle nødvendig og relevant informasjon elektronisk. ROS-teamet kunne òg skjerme sitt område i systemet. Helse og omsorg meldte avvik i Profil.

I tilbakemelding på førebels rapport viser kommunen til internkontrollsystemet KS- bibliotek som sitt overordna internkontrollsystem:

• KS bibliotek er det overordnede systemet for internkontroll og HMS i Rauma Kommune. Kvalitetshåndboken for Psykisk Helse og mestring er publisert der sammen med andre rutiner/prosedyrer for Helse og velferd/Helse og omsorg. Avvik på pasientnivå skal både meldes i fagsystem (Profil for Helse og omsorg og Psykisk Helse og mestring) og i KS bibliotek. Her vil vi lage en skriftlig rutine, inklusive rutiner for NAV avvik, slik at dette blir tydeliggjort

Tilsynsteamet fekk presentert KS bibliotek av avdelingssjef Westby- Digernes på tilsynsdagane. Fylkesmannen held fast ved at på tilsynsdagane var ikkje KS- bibliotek implementert og i bruk som kommunen sitt overordna internkontrollsystem i tenestene som var med i tilsynet.

I NAV blir vedtak på kommunale tenester ført inn i systemet Socio, oppfølging av brukarane blir dokumentert i Arena og Gosys. Helse og omsorg brukte Unique profil som sitt internkontrollsystem, kommunalt tilsette i NAV hadde også tilgang, men hadde ikkje fått opplæring – dette systemet var ikkje i bruk av NAV tilsette

NAV hadde eige internkontrollsystem Asys- det var ikkje praksis for å melde avvik på kommunalt nivå i NAV.

Fleire av brukarane vi snakka med var nøgde med tilrettelegging og hjelp frå ROS- teamet når det gjeldt praktiske gjeremål, helsehjelp og anna oppfølging. Dei opplyste at denne tenesta også i stor grad ytte følgje til/ hente- bringeteneste når dei hadde vanskar med å kome seg til og frå tenestetilbod.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

• Revisjonsvarsel blei sendt 03.01.2018.
• Informasjonsmøte blei gjennomført april 2018.
• Intervju
  - 10 tilsette blei intervjua 11. og 12.4.18.
  - 6 brukarar blei intervjua 10.4.2018
• Oppsummeringsmøte blei gjennomført april 2018.

Tilsynsteamet fekk og omvising i Rauma kommune sitt heilt nyopna helsehus.

Oversikt over dokumentasjonen vi har motteke og gått gjennom i forbindelse med revisjonen er gitt i kapittel Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

Fylkesmannen undersøkte om kommunen ved helse- og omsorgstenestene og sosiale tenester i NAV:

• la til rette for og gjennomførte kontinuerleg samarbeid mellom kommunale einingar som ytte helse- og omsorgstenester og sosial tenester, og med fastlegar og med spesialisthelsetenesta
• samla inn informasjon om brukaren sin heilskaplege situasjon og om moglege behov for tenester
• samordna tenestene brukaren fekk frå kommunale einingar og frå fastlegar og spesialisthelsetenesta
• tilbydde og ytte individuelt tilpassa og forsvarlege helse- og omsorgsteneste retta mot brukaren sine rusmiddelproblem og psykiske liding
• kartla og følgde opp somatiske helseproblem
• tilbydde og ytte individuelt tilpassa og forsvarlege tenester slik at brukarar kunne meistre å bu i eigen bustad.

Tilsynet var retta mot kommunen sine tenester til vaksne personar med mogleg rusmiddelproblem og samtidig psykisk liding som kvar for seg eller samla ville føre til funksjonstap som gjorde at ein hadde behov for fleire tenester frå kommunen over tid.

I tilsynet sto kravet om forsvarleg verksemd, inkludert plikt til systematisk styring, sentralt.

Det same gjaldt kravet om samarbeid og brukarmedverknad.

Forsvarlighetskravet

Helse- og omsorgstenestelovas § 4-1 og sosialtenestelovas § 4 slår fast at kommunen pliktar å yte forsvarlege tenester. Kva som til ei kvar tid blir regna som fagleg forsvarleg og god praksis endrar seg i takt med utvikling av fagkunnskap, nye faglege retningsliner og almengyldige samfunnsetiske normer. Det er ikkje slik at eit avvik frå god praksis alltid fører til at ei teneste er uforsvarleg.

Aktuelle normerande kjelde for dette tilsynet er:

• Nasjonal retningsline for utgreiing, behandling og oppfølging av personar med samtidig rusliding og psykisk liding – ROP-lidingar (IS-1948, Helsedirektoratet 2012)
• Rundskriv til sosialtenestelova, Hovudnr. 35, Arbeids- og velferdsdirektoratet (2012)
• Rettleiar til sosialtenestelova § 17, Arbeids- og velferdsdirektoratet (2014)
• Rettleiar til bruk ved økonomisk rådgiving (NAV september 2013)
• Saman om meistring. Rettleiar i psykisk helsearbeid og rusarbeid for vaksne (IS-2076, Helsedirektoratet 2014)
• Rettleiar for saksbehandling. Tenester etter helse- og omsorgstenestelovas §§ 3-2 første ledd nr. 6, 3-6 og 3-8

Anbefalingane i slike faglege retningsliner og rettleiarar er ikkje rettsleg bindande, men dei er normerande og retningsgivande for tenesteytinga.

Samarbeid for å koordinere tenestene til brukarane

Tenesteområda helse- og omsorg og NAV pliktar å samarbeide med kvarandre og andre deltenester og sektorar. Kommunen skal leggje til rette for samhandling mellom ulike deltenester der samhandling er nødvendig, jf. Helse- og omsorgstenestelova § 3-4. Vidare skal kommunen leggje tenestene til rette slik at den enkelte brukar får eit samanhengande og koordinert helse- og omsorgstenestetilbod, jf. Helse- og omsorgstenestelova § 4-1.

Kommunen må innhente samtykke til samarbeid frå brukaren, og gi tydeleg informasjon om at eit slikt samtykke er nødvendig for å sikre samarbeid og samordna tenestetilbod på tvers av tenester og sektorar. Informasjon om brukarens samtykke, eventuelt manglande samtykke og informasjon om konsekvensar av dette, skal dokumenterast.

Krav til skriftleg dokumentasjon

Kommunen har ansvar for at pasient- og informasjonssystema som vert brukte er forsvarlege, jf. Helse- og omsorgstenestelova § 5-10. Alle tilsette som yter helsehjelp har plikt til å føre journal, jf. Helsepersonellova § 39. Journalen skal innehalde relevante og nødvendige opplysningar om pasienten og helsehjelpa, jf. Helsepersonellova § 40. Journalforskifta konkretiserer kva opplysningar som skal dokumenterast. Journalen skal gje helsepersonellet tilstrekkeleg grunnlag for forsvarlege vurderingar og avgjerder. Journalen skal førast fortløpande og til ei kvar tid gje ei oppdatert oversikt over observasjonar, vurderingar, avgjerder og tiltak.

Dokumentasjon er viktig for rettstryggleiken og skal medverke til å sikre kvalitet og kontinuitet i tenestene.

Ved NAV-kontoret er det å hente inn opplysningar regulert i sosialtenestelova § 43. Rundskrivet til lova presiserer at opplysningar skal vere skriftlege, enten i form av innhenta dokument, skriftelege søknader eller i annan dokumentasjon. Oppfølging av den enkelte brukar skal også dokumenterast på ein slik måte at brukaren kan få informasjon om vurderingar som er gjort undervegs.

Dokumentasjon er nødvendig for at brukaren, tilsette, leiaren, ulike klage- og tilsynsorgan samt evt. Rettsinstansar skal kunne setje seg inn i og vurdere tenestetilbodet og omfanget i ettertid. Leiinga i kommunen må derfor sjå til at NAV- kontoret og helse- og omsorgstenestene dokumenterer sentral informasjon undervegs i tenesteytinga.

Brukarmedverknad
Tenestetilbodet skal så langt som mogeleg utformast i samråd med brukaren. Kommunen skal leggje stor vekt på kva brukaren meiner, jf. Sosialtenestelova § 42. Vidare skal kommunen leggje til rette for at pasienten eller brukaren skal få medverke til utforming og gjennomføring av tenestene, jf. Pasient- og brukarrettslova § 3-1, første og andre ledd. Krav om brukarmedverknad går også fram av reglane om individuell plan, jf. Sosialtenestelova § 28 og helse- og omsorgstenestelova § 7-1 første ledd.

Plikt til systematisk styring
Krav til leiing og styring er sentralt i kommunen sitt ansvar for å tilby og yte forsvarlege tenester. Innhaldet i styringsplikta går fram av internkontrollforskrifta for kommunalt NAV (forskrift 19.11. 2010 nr. 1463) og forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i Helse- og omsorgstenesta (forskrift 28.10.2016 nr. 1250) frå 01.01.2017. Forskrifta om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta er ei vidareføring av gjeldande rett, men ansvarsforhold og oppgåver er meir utdjupa og tydeleggjort i den nye forskrifta.

Dei to forskriftene om internkontroll, leiing og kvalitetsforbetring, gjer det klart at kommunen gjennom systematisk styring skal sikre klar fordeling av ansvar, oppgåver og mynde og at tilsette har tilstrekkeleg kunnskap og kompetanse til å utføre arbeidsoppgåvene. Vidare skal leiinga ha oversikt over område der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbetring eller mangel på etterleving av lovkrav, handtering av avvik og systematisk kvalitetsforbetring av tenestene.

Vi ventar derfor at kommunen gjennom leiing og styring sikrar at :

• organisering, oppgåvefordeling og samarbeidsordningar som gjeld mellom tenestene, er kjent for leiarane og dei andre tilsette i tenestene
• leiinga følgjer med på om tenestene fangar opp hjelpebehov innan eige ansvarsområde og aktuelle samarbeidande tenester sine ansvarsområde, slik at brukarane får dei tenestene dei har krav på
• det er system for jamleg gjennomgang og evaluering av kvar enkelt sak
• tenestene har nødvendige og gode rutinar på viktige område
• leiinga følgjer med på at rutinar, strukturar og prosedyrar m.m. vert følgt
• det ligg føre kompetansevurdering og plan for kompetanse- og fagutvikling
• det vert henta inn erfaringar frå brukarar som vert brukt i kvalitetsforbetringsarbeid
• leiinga har system for å vurdere risiko for svikt

5. Funn

Det er avdekt 2 lovbrot.

Lovbrot 1:

Det er avdekt manglar ved kommunen si styring av det systematiske arbeidet som skal sikre at personar med ROP- lidingar får samanhengande, koordinerte og forsvarlege helse- og sosialtenester.

• Toppleiinga si styring og kontroll av tenestene til ROP-pasientane er lite sporbar (styringssignal, avvikshandtering, godkjenning av dokument, leiinga sin gjennomgang)
• Kommunen har Unique profil som sitt overordna internkontrollsystem(Strategi 2018-2021). Dette er lite synleg i organisasjonen; - dei ulike tenesteområda utarbeider prosedyrar og rutinar og viser i dokumentasjon og intervju til ulike system (Unique profil, Kvalitetshandboka, IK bibliotek m.m)
  Det er òg omtala i årsrapport 2016 at mål for brukartilpassing og kvalitet ikkje er tilstrekkeleg på plass, og at systemet blir lite brukt til å rapportere avvik
• I felles strategisk kompetanseplan for PHM og ROS Team går det fram at det er lite formell ruskompetanse i kommunen, det er ikkje synleggjort styrking av framtidig kompetansebehov på rusfeltet
  • Ruskonsulenten (PHM) har sin siste arbeidsdag under tilsynet
  • ROS-teamet mangler formell ruskompetanse
• Ny organisering har ført til fragmentert tenestetilbod innan rusfeltet
• Det kjem fram i intervju at oppdeling av tenesteområde og spesialisering av tilbod har medført at alvorleg sjuke ROP- pasientar har dårlegare tilgang på behandlingstilbod i kommunen
• Det er ventetid på psykologtenester i kommunen. ROP- pasientane opplyser at det er vanskeleg å kome til psykolog både i kommunen og i spesialisthelsetenesta
• Korrigerande tiltak for harmonisering av praksis er sett i verk gjennom prosjektet «Saman om mestring» og utvikling av Kvalitetshandboka for avdeling Helse og velferd. Tiltaka er ikkje vedtekne/ godkjent av leiinga i kommunen og implementert i ROS- teamet eller i NAV
• Det er gjennom prosjektet Samman om mestring utarbeidd interne samarbeidsavtalar mellom dei ulike tenesteområda- på tilsynstidspunktet er avtalene ikkje godkjend eller implementert.
• Det er ikkje etablert faste (strategi)møter mellom leiarane for dei avdelingane som har ansvar for brukarar med rus-psykisk liding(helse- og velferdssjef og helse- og omsorgssjef)
• Det er dokumentert at den første generelle kartlegginga av brukaren sine behov skjer i koordinerande eining (KE) ved hjelp av IPLOS. I dokument og intervju kjem det fram at ein ikkje har eit felles system for å kartleggje brukarar med rusproblematikk i forhold til rusbruk, ernæringssituasjon eller somatiske problem som rusmiddelbrukarar ofte er utsett for (kroniske sår eller infeksjonar).
• I intervju blei det vist til ulike kartleggingsverktøy- men desse var ikkje samkøyrde eller tekne i bruk. Det er ikkje lagt fram etablerte rutinar eller vist til praksis for korleis ein, på ein planlagt og systematisk måte, kartlegg og skaffar seg oversikt over brukarane sin samanhengande situasjon
• Det blir i intervju opplyst at ROS- teamet har gjort eit arbeid for å velje ut eit kartleggingsverktøy – ikkje i mål på tilsynstidspunktet.
• Det er ikkje lagt fram etablerte rutinar eller vist til praksis for korleis ein, på ein planlagt og systematisk måte, kartlegg og skaffar seg oversikt over brukarane sin samanhengande situasjon
• Innhaldet i tenestetilbodet til alvorleg sjuke ROP-pasientar blir i stor grad avhengig av enkeltpersonar i ROS- teamet, noko som gjer tenestene svært sårbare
• Det er etablert system gjennom koordinerande eining for IP/ tiltaksplanar- koordinator blir oppnemnt og tildelt- stort sett frå ROS- teamet
• NAV oppnemner ikkje koordinatorar eller fattar vedtak om IP etter sosialtenestelova § 28 Brukarane kan ha koordinator frå ulike tenesteområde, men det var tilsette i ROS- temaet som var koordinatorar for denne brukargruppa.
• Det er dokumentert at evaluering av planar ikkje alltid er tidfesta («evalueres fortløpende»)
• Alvorleg sjuke ROP- pasientar opplyser å ha dårleg tilgang på tenester hos NAV- dei treng følgje/ hjelp for å kome til
• Miljøarbeidarar i ROS-teamet utfører oppgåver som ligg til NAV; økonomisk råd og rettleiing og gjeldsrådgjeving
• Kommunen i NAV dokumenterer ikkje at det er innhenta informert samtykke til utveksling av informasjon mellom einingane
  • NAV har utarbeidd eit kartleggingsskjema – dette er ikkje implementert
  • Det er ikkje alltid dokumentert kven som er brukaren sin fastlege i NAV mappene
  • I praksis er det gitt ulike styringssignal om kvar ein skal melde kommunale kvalitetsavvik i NAV - KS Bibliotek, Profil eller Asys. Helse- og velferdssjef er ikkje kjend med at NAV har eige avvikssystem i ASYS
  • Ikkje kultur for å melde avvik i NAV
  • Generelt liten kultur for å melde kvalitetsavvik i tenestene- avvikslogg ikkje lagt fram for tilsynet
• NAV sin kompetanseplan blei tilsendt i ettertid, og er ikkje gjennomgått

Dette er brot på følgjande lovverk:

• Helse - og omsorgstenestelova §§ 3-1, 3-4, og 4-1
• Sosialtenestelova §§ 3, 4 og 5 og 6
• Forvaltningslova §§ 24 og 25, sotjl. § 41
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga
• Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta

Lovbrot 2 :

Rauma kommune sørger ikkje for at tenesta opplysning , råd og rettleiing etter sosialtenestelova § 17 blir tildelt, gjennomført og følgt opp. 

• I dokumentasjon kjem det fram at NAV har avdekt vanskar med å disponere økonomi- det er fatta gjentatte nødhjelpsvedtak- utan at tenesta råd og rettleiing er dokumentert tilbydd
• I intervju kjem det fram at rettleiaren til sosialtenestelova § 17 er lite kjent og lite i bruk
• Kvaliteten på journalføringa og dokumentasjonen er varierande – det blir ikkje gjennomført systematisk kontroll med journalføring/ dokumentasjonspraksis i NAV. Manglande dokumentasjon kan føre til svikt i tenestene.
• Fleire ulike dokumentasjonssystem i NAV; Socio, Arena, Modia og Gosys- fører til at det er utfordrande å få oversikt over kontaktinformasjon( fastlege, primær og sekundærkontakt ol.) og samanhengande og kontinuerleg oppfølging av brukarane.

Dette er brot på :

• Sosialtenestelova § 17, jf. § 4
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga

6. Regelverk

Lover:

• Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeid- og velferdsforvaltningen
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 16. juni 2006 nr. 20 om arbeids- og velferdsforvaltningen (NAV-loven)

Forskrifter:

• Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift 19. november 2010 nr. 1463 om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift 16. desember 2011 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift 19. november 2011 nr. 1462 om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift 16. desember 2011 nr. 1393 om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Aktuelle rundskriv og rettleiarar:

Helsedirektoratet og arbeids- og velferdsdirektoratet har utarbeidd fleire publikasjonar som er aktuelle for dette tilsynet.

Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948) og Veiledere til sosialtjenestelovens § 17 - Hvordan fatte vedtak på tjenesten opplysning, råd og veiledning

https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktøy

https://www.nav.no/no/NAV+og+samfunn/Samarbeid/For+kommunen/Nyttig+a+vite/_attachment/374607

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Antall	Dokument	Datert
1	Overordnet organisasjonskart
2	Presentasjon «Psykisk helse, Rauma kommune, Sammen om mestring»
3	Presentasjon «Psykisk helse, Rauma kommune, Sammen om mestring, nov. 16-feb 18»
4	Foil med flytdiagram «Modellen sammen om mestring»
5	Beskrivelse av hovedforløp 1, 2 og 3 mm
6	Sammen om mestring årsskiftet 2017/2018
7	Startdokument Felles faglig prosess og psykisk helse i Rauma kommune
8	Ansvarsfordeling mellom tjenestene
9	Årsrapport 2016
10	Strategisk kompetanseplan for Psykisk helse og Mestring 2018 til 2021
11	Retningslinjer for brukerråd i Rauma kommune	16.12.16
12	Økonomiplan 2018-2021, samfunnsplanens handlingsprogram 2018-2021, budsjett 2018	Rådmannens forslag av 23.oktober 2017
13	Kontaktinformasjon Rauma kommune Psykisk helse og rusarbeid
14	Kommunal rusmiddelpolitisk handlingsplan 2016-2020	Vedtatt i kommunestyret 08.03.16
15	Samhandlingsavtale mellom kommunene i Møre og Romsdal og Helse Møre og Romsdal HF	29.04.15
16	Søknad om tilskudd til kommunalt rusarbeid 2018
17	Samarbeidsavtale mellom krisesenteret for Molde og omegn IKS og Rauma kommune	17.01.18
18	Organisasjon og ansvar (IK)	Ikke datert eller godkjent
19	Borgerundersøkelse 2017
20	Oversiktskart/organisering helse og omsorg
21	Veileder og tildelingskriterier for Rauma kommunes helse og omsorgstjeneste	Revidert 23.08.17
22	Veileder og tildelingskriterier for Rauma kommunes helse og omsorgstjeneste av 23.08.17	Revidert 09.01.18
23	Virksomheten – Helse og omsorgstjenesten – behov for kompetanse
24	Oversiktskart/organisering helse og omsorg
25	Strategi 2018-2021 for tjenesteområde Helse og omsorg
26	Ansvar og oppgaver – avdelingsleder
27	Oversikt over omsorgstrappen i Rauma kommune
28	Primærkontakt – oppgaver og sjekkliste
29	Delegasjonsfullmakt
30	Samarbeidsavtale – Hjemmetjeneste og ROS-team for psykisk helse og rus	19.02.18
31	Oversikt over Brukerråd helse og omsorg Rauma kommune
32	Samtykkeerklæring – opphevelse av taushetsplikt
33	Egenevaluering – sammen om mestring	28.09.17
34	Fagprosess «Sammen om mestring i Rauma kommune»	27.03.17
35	Handlingsplan ROS-team	Oppdatert 7.juni 2017
36	Avdelingsplan 2018 for ROS team psykisk helse og rus
37	Kartleggingsgruppe ROS team
38	Informasjon om og kontaktinfo ROS team for psykisk helse og rus
39	Oversikt over brukerliste ift internkontroll, IPLOS oppdatering og status vedtak	02.08.17
40	Oversikt over brukerliste ift internkontroll, IPLOS oppdatering og status vedtak	14.11.17
41	Oversikt over brukerliste ift internkontroll, IPLOS oppdatering og status vedtak	12.12.17
42	Oversikt over brukerliste ift internkontroll, IPLOS oppdatering og status vedtak	31.01.18
43	Oversikt over brukerliste ift internkontroll, IPLOS oppdatering og status vedtak	20.02.18
44	Rutiner for sjekk av innkommende post i postjournalen i Profil	22.01.18
45	Fordeling av de enkelte dokumenttypene i saksarkiv/EPJ
46	Skriveregler for postjournal
47	Rutiner for utgående post fra postjournalen i Profil	22.01.18
48	Rutine forbedringsarbeid i helse og omsorg i Rauma kommune
49	Rutine for henvendelser i Profil for tjenestene fysioterapi og ergoterapi	14.09.17
50	Pasientjournal på ny bruker, PST
51	Rutine for henvisninger i Profil for psykisk helse og velferd	Revidert 04.01.18
52	Sjekkliste for kontroll av journal av primærkontakt	Revidert 13.01.16
53	Flytskjema «Registrert bruker fra sykehus»
54	Psykososial tjeneste, Arbeidslag 3, struktur i Profil
55	Flytskjema «Ikke – registrert søker via søknadsskjema
56	Risikoanalyse i HO- Rauma kommune
57	Mobil omsorg	17.10.17
58	Vedlegg nr 5. Rutiner for behandling av ukjent pasient (kun for meldingsansvarlig innboks)
59	Oppgaver og rollefordeling mellom journalansvarlig, primærkontakt og superbruker
60	Melding om forbetringsforslag eller uønska samhandlingshending mellom kommune og HMR
61	Elektronisk meldingsutveksling for Helse – og omsorgstjenesten i Rauma kommune, Håndbok med ansvar og rutiner	Oppdatert 18.05.17
62	Mal risiko og sårbarhetsanalyse (IK) (Institusjonsbasert og hjemmebasert helse og omsorg)	Godkjent 06.03.18
63	Rutine for henvisninger i Profil for psykisk helse og velferd	14.09.17/revidert 04.01.18/revidert 16.02.18
64	Avvikshåndtering i IK og fagsystemer
65	Avvikshåndtering i Profil omsorg v.8.10 for ledere
66	Oversikt over medlemmer brukerråd Helse og velferd	Pr. 14.03.18
67	Informert samtykkeerklæring
68	Strategi 2018-2021 for tjenesteområde Helse og velferd
69	Videredelegasjon fra tjenesteområdeleder til avdelingslederne innenfor tjenesteområde Helse og Velferd	Vedtatt 14.02.18
70	Oversikt over enheter i Helse og Velferd
71	Fullmakt anvisning av Kvalifiseringsstønad	26.02.18
72	Fullmakt anvisning økonomisk sosialhjelp	26.02.18
73	Organisering av NAV	31.01.18
74	Retningslinjer for kommunale gjennomgangsboliger	Revidert 04.01.17
75	Kvalitetssystem for NAV Rauma, Forsvarlige og tilgjengelige sosiale tjenester ved NAV Rauma	01.08.17
76	Tipshefte KVP	Oppdater 01.08.17
77	Lokal samarbeidsavtale for NAV Rauma mellom Rauma kommune og Arbeids-og velferdsetaten i Møre og Romsdal	23.02.18
78	Veiledende rutine NAV Rauma for behandling av søknader etter lov om sosiale tjenester i NAV	Revidert 08.05.2017
79	Rutiner arkivering av saksdokumenter for Husbankens virkemidler i kommunen	Revidert 08.01.2018
80	Kvalitetssystem for NAV Rauma – Søknad om kommunal bolig	04.01.18
81	Rutiner skanning/arkivering i Socio	08.05.17
82	Forside til veileder «Hvordan holde orden i eget hus»
83	Eiendomsforvaltning i Arbeids-og velferdsetaten	Revidert 20.02.18
84	Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids-og velferdsforvaltningen
85	Stillingsbeskrivelse – behandler innenfor Psykisk helse og rus
86	Stillingsinstruks – Prosjektstilling i Rask psykisk helsehjelp
87	Oversikt – arbeidsoppgaver Psykisk helse og mestring
88	Stillingsbeskrivelse Prosjektstilling i Rask psykisk helse
89	Stillingsbeskrivelse psykolog/behandler
90	Stillingsbeskrivelse behandler innenfor psykisk helse og rus – ruskonsulent nr 2 som det søkes midler for
91	Stillingsbeskrivelse psykolog og avdelingsleder
92	Psykisk helse og mestring – Serviceerklæring
93	Samarbeid med NAV og Team for psykisk helse og mestring	16.01.18
94	Strategi 2018-2021 for Tjenesteområde Helse og velferd – Psykisk helse og mestring - Familieteam
95	Samarbeidsavtale NAV Rauma kommune og ROS team for psykisk helse og rus/Hjemmebasert helse og omsorg	17.01.18
96	Sammen om mestring 28.september 2017, egenevaluering; sårbarhetsanalyse og endringspotensial/-muligheter
97	Kvalitetshåndbok for avdelingen Psykisk helse –og mestring 2018
98	Bilag 1 a – samtykkeerklæring
99	Bilag 2 a – Kontakt per telefon, Henvendelse til Team for psykisk helse og avhengighet
100	Bilag 3 a – Invitasjon til velkomstsamtale
101	Bilag 4 a   – velkomstsamtale skjema
102	Bilag 5 a – info om venteliste
103	Bilag 6 a – klient innsyn i journal
104	Bilag 7 a – evalueringsskjema etter endt behandling
105	Bilag 8 a –Kriseplan for klient i selvmordsfare
106	Bilag 9 a – kartleggingsskjema jfr dokumentasjonsplikt ifl Rundskriv 1-4/2017, Helse og omsorgsdepartementet
107	Klienttall 2016 mm - statistikk
108	Behandlingstall mm – statistikk
109	Faglige kriteria til prioritering av brukere ved kort fravær (inntil 2 uker) – ROS team	Vedtatt 06.06.17, oppdatert på fagmøte 14.11.17
110	Statistikk ROS team psykisk helse og rus 01.01.17-15.02.18
111	Antall tjenestemottakere (aldersfordelt) oppfølging PST	Pr 15.03.18
112	Antall tjenestemottakere (aldersfordelt) psykiatrisk dagsenter	Pr 15.03.
113	Antall tjenestemottakere (aldersfordelt) praktisk bistand og opplæring PST
114	Oversikt over brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Rauma kommune i perioden 01.01.17-01.02.18
115	Avviksrapporter i pasientjournal	Pr 22.02.18

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 pasientjournaler
•   6 mapper fra NAV

 

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn
• Tilbakemelding om kontaktperson
• Namn på brukarar
• Tilsendt dokumentasjon før tilsynet
• Diverse mail og telefonkorrespondanse i samband med planlegging og gjennomføring av tilsynet
• Mottatt kompetanseplan NAV etter tilsynet
• Oversendt veileder sosialtjenestelovens § 17 etter tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikkje publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleiar:
Åse Hansen
seniorrådgivar/psykiatrisk sjukepleiar

Revisorar:
Rolf Toven rådgivar/jurist
Kari Røkkum Winje rådgivar/ barnevernspedagog
Anne Mette Nerbøberg seniorrådgivar/sosionom

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk