Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til voksne med psykiske lidelser ved distriktpsykiatrisk senter Kolvereid, ved Helse Nord-Trøndelag 2014

Sammendrag

Tema for tilsynet er spesialisthelsetjenester ved DPS til voksne med psykiske lidelser. Oppmerksomheten er hovedsakelig rettet mot hvordan bemanningen og kompetansen er tilrettelagt for å sikre forsvarligheten av de spesialisthelsetjenester som ytes. Herunder om virksomheten sikrer at helsehjelp gis av lege, lege som er spesialist i psykiatri og psykologspesialist når det er nødvendig. Det primære hovedfokuset har vært på akutte situasjoner, ved behov for somatisk helsehjelp og ved gjennomføring av tvungent psykisk helsevern. Tilsynet har rettet seg mot alle fasene av behandlingsforløpet; ved mottak av pasienter/vurdering av henvisning, under innleggelse og ved utskrivelse/avslutni ng av oppholdet.

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Helse Nord-Trøndelag sikrer ikke i tilstrekkelig grad nødvendig spesialistkompetanse ved ytelse av spesialisthelsetjenester til pasienter innlagt ved DPS Kolvereid.

Dato for endelig rapport: 11.02.15.

Marita Heimstad
revisjonsleder Marit Dypdal Kverkild
revisor

Mariann Markussen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, DPS Kolvereid (døgnenhet) i perioden 24.11.14-17 .12.14.

Tilsynet ble initiert på bakgrunn av at DPS Kolvereid i høst var omtalt i media ved flere anledninger. Dette på bakgrunn av vurderinger omkring videre drift av sengepost ut fra påstander om manglende tilgang til forsvarlig spesialistkompetanse.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, 1. ledd og § 3, 2. ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurderi ng av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag er organisert i 10 klinikker. Distriktpsykiatrisk senter Kolvereid er en enhet under psykiatrisk klinikk som ledes av klinikkleder. Psykiatrisk klinikk består av totalt fire enheter; Psykiatrisk avdeling sykehuset Namsos og sykehuset Levanger og distriktpsykiatrisk senter Kolvereid og Stjørdal.

DPS Kolvereid deler avdelingsoverlege med psykiatrisk avdeling sykehuset  Namsos, og har felles vaktberedskap  med sykehuset Namsos. Tilbudet ved DPS Kolvereid følger i utgangspunktet de nasjonale retningslinjene for oppgaver i DPS, med unntak av 24/7 øyeblikkelig hjelp og pasienter som trenger akuttbehandling/skjerming for eksempel alvorlige psykoser, andre alvorlige tilstander og ved fare for delir. Disse funksjonene ivaretas av psykiatrisk avdeling ved Sykehuset Namsos

Behandlingstilbudet ved DPS Kolvereid består i dag av barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk og ambulant virksomhet.  Innenfor voksenpsykiatri  og rus har avdelingen  poliklinikk, ambulant virksomhet, gruppebehandlingsenhet  og sengepost  med 1O senger og treningsleilighet.  Per i dag er 8 senger i drift og treningsleiligheten er utleid til kommunal omsorgsbolig. Avdelingen er godkjent for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold,  og har tvangsinnleggelser.  DPS Kolvereid etablerer imidlertid ikke tvungent  psykisk helsevern.

I tidsrommet 01.01.14 til 13.11.14 hadde det vært innlagt totalt 35 pasienter i avdelingen og til sammen 70 innleggelser. Varigheten av oppholdene har variert fra 1 døgn til 180 døgn. Tre pasienter har hatt opphold på kun 1 døgn, mens 4 pasienter har hatt opphold på over 100 dager. Til sammen har det vært 1532 liggedøgn, som betyr et gjennomsnittlig antall pasienter per døgn på (1532:317=) 4,83.

DPS Kolvereid hadde totalt 6 innleggelser på tvungent psykisk helsevern i 2014, 3 i 2013, og 0 i 2012 og 2011.

DPS Kolvereid var høsten 2014 omtalt i media ved flere anledninger. Dette på bakgrunn av vurderinger omkring videre drift av sengepost ut fra påstander om manglende tilgang til forsvarlig spesialistkompetanse.

Spørsmålet om videre drift av sengeposten har vært vurdert av Helse Nord-Trøndelag tidligere. Det har vært foreslått nedleggelse av sengeposten i 2011 og 2012.

DPS Kolvereids bemanning når det gjelder psykologspesialist og lege som er spesialist i psykiatri er følgende:

• Tilsatt psykologspesialist 100 % stilling. Psykologspesialist har faste utekontordager ved Bindal og Vikna legekontor. Dette er planlagt utvidet til også å omfatte Nærøy legekontor fra 2015.
• DPS Kolvereid har tilknyttet en lege med spesialisering i psykiatri cirka 20 %. Dette er en ordning hvor avdelingsoverlegen har en tilsynsfunksjon med DPS Kolvereid, hvor vedkommende skal være på DPS en gang i uka (dagtid).
• Det er tilsatt en konstituert overlege i 80 % stilling som er ferdig spesialist i psykiatri i november 2015. Gjennomføring av utdanning krever at vedkommende må arbeide deler av arbeidstiden på avdelingen i Namsos. Fra våren 2015 vil arbeidet hovedsakelig foregå på avdelingen på Namsos.
• I tillegg til avdelingsoverlegen og den øvrige bemanning arbeider det en lege med spesialisering i psykiatri i cirka 20 % stilling på poliklinikken ved DPS Kolvereid.

Det er ansatt en lege i spesialisering som under tilsynet var i permisjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.11.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 16.12.14 kl. 0900.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 17.12.14 kl. 0900.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er spesialisthelsetjenester ved DPS Kolvereid til voksne med psykiske lidelser.

På bakgrunn av innhentet kunnskap og vurderinger av risiko og sårbarhet, er oppmerksomheten rettet mot hvordan bemanningen og kompetansen er tilrettelagt for å sikre forsvarligheten av de spesialisthelsetjenester som ytes, hvor hovedfokuset er på om virksomheten sikrer at helsehjelp gis av lege, lege som er spesialist i psykiatri og psykologspesialist når det er nødvendig. Det primære hovedfokuset har vært på akutte situasjoner, ved behov for somatisk helsehjelp og ved gjennomføring av tvungent psykisk helsevern. Tilsynet har rettet seg mot alle fasene av behandlingsforløpet; ved mottak av pasienter/vurdering av henvisning, under innleggelse og ved utskrivelse/avslutning av oppholdet.

5. Funn

Avvik:

Helse Nord-Trøndelag sikrer ikke i tilstrekkelig grad nødvendig spesialistkompetanse ved ytelse av spesialisthelsetjenester til pasienter innlagt ved DPS Kolvereid.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (kravet til forsvarlige tjenester.)
• Psykisk helsevernforskriften §4 første ledd bokstav c og annet ledd bokstav a og b.
• Forskrift om legemiddelhåndtering § 4.

Avviket bygger på følgende:

• Gjennomgang at journaler viser at «kjente» pasienter med kronisk forhøyet selvmordsrisiko, over lengre tid er innlagt ved DPS Kolvereid. Disse pasientene kan bli behandlet alene av personell med treårig helse- og sosialfaglig utdanning på høgskolenivå, uten at spesialist blir kontaktet.
• DPS Kolvereid har en ordning hvor det ved akutte somatiske problemstillinger er forvakt i Namsos som kontaktes. Forvakt tar igjen kontakt med legevakt i Nærøy. Dersom legevakt i Nærøy/Vikna ikke er tilgjengelig må pasienten til sykehuset Namsos. Denne ordningen er utilstrekkelig, da legevakten kan være opptatt og i tillegg befinne seg for langt fra DPS til å rekke frem innen forsvarlig tid. Løsningen vil i disse tilfellene bli at pasienten fraktes til Namsos, og ikke at lege kan komme til DPS.
• Av intervjuer fremkom det at ansatte hadde noe ulike oppfatninger av hvordan behovet for somatisk undersøkelse skulle ivaretas.
• Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at medikamentell behandling ikke alltid utføres i samråd med lege ved DPS Kolvereid:
  - Journalgjennomgang viser at forordning på medikamentark ikke alltid er signert av lege.
  
  - Journalgjennomgang viser at flere pasienter ved innleggelse på sengeposten, bruker mange medikamenter (opptil 14 medikamenttyper), uten at dette blir gjennomgått av lege ved DPS Kolvereid.
  
  - Det er pasienter som har behov for nedtrapping av vanedannende legemidler innlagt ved DPS Kolvereid. Ijournalen har tilsynet sett at det omtales at pasienter har overforbruk av vanedannende medikamenter, uten at man kan se at dette er kartlagt og vurdert videre av lege ved DPS Kolvereid.
• DPS Kolvereid har tilsatt lege med spesialisering i psykiatri cirka 20 %. Dette er en ordning hvor avdelingsoverlegen har en tilsynsfunksjon med DPS Kolvereid, hvor vedkommende skal være ved DPS en gang i uka (dagtid). Under tilsynet kom det fram at denne ordningen ikke fungerte som forutsatt.
• Bemanningen ved DPS Kolvereid innebærer at det ikke er til stede psykologspesialist og lege med spesialisering i psykiatri på ettermiddag, kveld, natt og helg. Når det er nødvendig med vurdering av lege som er spesialist/psykologspesialist ved akutte problemstillinger utenom dagtid, har Helse Nord-Trøndelag en rutine med at det tas telefonisk kontakt med forvakt på sykehuset Namsos, og råd blir gitt per telefon.
• Tilsynet fikk informasjon om at spesialist i psykiatri ved psykiatrisk avdeling aldri rykker ut til DPS Kolvereid på ettermiddag, kveld, natt og helg.
• Innleggelser på tvang har økt i 2013 og 2014. Fra ikke å ha tvangspasienter i 2011 og 2012, til en økning til 3 i 2013 og 6 i 2014. Det er ikke foretatt en vurdering av risiko for svikt ved tvangsinnleggelser.

Kommentar:

I psykisk helsevernforskriften §4 annet ledd er det gitt en felles bestemmelser for institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold. Av bokstav c fremgår det at institusjonen må ha «kvalifisert personell med tilstrekkelig medisinsk-, psykolog- eller sykepleiefaglig kompetanse til at medisinsk eller psykologisk behandling og observasjon kan gjennomføres forsvarlig.»

I helsedirektoratets kommentarer til psykisk helsevernlov og psykisk helsevernforskriften (IS- 9/2012) er følgende uttalt om vurderingen:

«Det er ikke konkretisert hvor mange spesialister i psykiatri, psykologspesialister  og annet personell som må være tilknyttet en enhet som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern. Hva som kreves må avgjøres etter en konkret helhetsvurdering ut fra hensynet til faglig forsvarlighet. I denne vurderingen vil blant annet følgende momenter være relevante:

• Hvorvidt enheten skal anvende tvungent psykisk helsevern med døgn- eller uten døgnopphold.
• Antall pasienter og hva slags diagnosegrupper  som er dominerende ved enheten (om det er mye utagering, voldsproblematikk og behov for ulike tvangstiltak).
• Hvorvidt enheten har inngått avtaler med andre enheter om å overføre en pasient dersom det skjer en utvikling hos pasienten som tilsier at det er behov for et høyere omsorgsnivå. Eventuelt om institusjonen/avdelingen  har en "back-up"-plan dersom pasienten blir utagerende.»

Noen holdepunkter finnes i helsedirektoratets (daværende sosial- og helsedirektorat) veileder IS-1388 s. 51 der det er anført følgende anbefaling for spesialistbemanning ved DPS:

• DPS bør ha en spesialistbemanning som står i forhold til befolkningsgrunnlaget
• De minste DPS-ene bør ha en minimumsbemanning av spesialister, for eksempel ikke mindre enn tre årsverk,
• Samtlige DPS bør som et minimum ha en legespesialist og en psykologspesialist fast tilknyttet alle enheter.
• Som hovedregel bør det opprettes utdanningsstillinger for leger og psykologer ved alle DPS
• Det bør utarbeides planer for utdannelse og rekruttering av spesialister.

I psykisk helsevernforskriften § 4 annet ledd stilles det særskilte krav til institusjoner som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern med døgnopphold av en viss varighet. Av bokstav a fremgår det at det skal kunne tilkalles lege som er spesialist i psykiatri. Ifølge helsedirektoratets kommentarer til psykisk helsevernlov og forskrift er følgende  uttalt om kravet når det gjelder DPS: «Når det gjelder åpne poster på DPS skal psykiater alltid være tilgjengelig for konsultasjon per telefon og kunne komme til institusjonen ved behov, men da innen den tid som anses faglig forsvarlig i henhold til virksomhetens art og pasientpopulasjonen  ved avdelingen/institusjonen.»

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kravet til internkontroll skal bidra til å sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen handler om å planlegge, kontrollere og korrigere tjenesteytelsen, slik at helsetjenesten til enhver tid er faglige forsvarlige og i tråd med god faglig praksis.

Psykiatrisk klinikk har vært ISO-sertifisert siden 2005, og DPS Kolvereid er underlagt samme kvalitetssystem som de øvrige deler av klinikken. Innen de reviderte områdene er det utarbeidet relevante styrende dokumenter i form av prosedyrer. Virksomheten har utarbeidet en rekke funksjonsbeskri velser. Blant annet for; fag- og kvalitetskoordi nator, medikamentansvarlig sykepleier, miljøkontakt, avdelingsoverlege psykiatrisk klinikk, PAB med og uten diagnostikkoppgaver, psykologspesialist og avdelingsleder. Det er utarbeidet flere prosedyrer som blant annet definerer lege, psykologspesialist og lege som er spesialist i psykiatri sitt ansvar under behandlingsforløpet. Disse er faglig dekkende.

Tilsynet har avdekket mangler ved gjennomføringen av spesialisthelsetjenesten som relaterer seg til involvering av nødvendig spesialistkompetanse av lege og psykolog. Det er avdekket at ordningen med at psykiater som er tilknyttet DPS Kolvereid ikke har fungert som forutsatt på dagtid, og det er ikke etablert et tilstrekkelig system for tilkalling av legevaktslege og lege som er spesialist i psykiatri på ettermiddag, kveld, natt og helg.

Vanskeligheter med å få rekruttert og beholde spesialister i psykiatri og psykologi til DPS Kolvereid har vært et kjent problem for Helse Nord-Trøndelag over flere år. Tilsynet har sett at Helse Nord-Trøndelag har strukket seg langt for å forsøke rekruttere kompetanse.

En del av internkontrollen består av at den ansvarlige for virksomheten må skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav (internkontrollforskriftens § 4 første ledd bokstav f.) Dette innebærer at virksomheten må foreta en systematisk gjennomgang av sine tjenester og resultater for å finne frem til de områdene hvor det er risiko for svikt.

Tilsynet har sett at det er gjennomført internrevisjon ved poliklinikken ved DPS Kolvereid i 2013, tilsynet kan ikke se at tilsvarende er gjennomført på sengeposten. 1 2014 ble det foretatt en gjennomgang og vurdering av innleggelser ved DPS Kolvereid i perioden 01.01.14.-13.11.14. Rapporten inneholder en oversikt over pasientgrunnlaget og pasientens diagnoser. Det er også foretatt en vurdering av om innleggelsen var ansett som nødvendig, av tidsbruk, om innleggelsen kunne vært gjort i Namsos og om DPS Kolvereid er rett nivå for innleggelse. Tilsynet vil påpeke at det ikke er klart hvilke kriterier som er lagt til grunn for vurderingene som er foretatt i rapporten.

Tilsynet mener mangelen på spesialistkompetanse burde ha ført til at ledelsen hadde foretatt en nærmere gjennomgang av tjenestene på sengeposten. Alle pasienter ved sengeposten kan ha et behov for at suicidalvurderinger blir foretatt av psykologspesialist eller psykiater. I tillegg kan det være behov for somatisk undersøkelse og medikamentforordning foretatt av lege.

Det at Helse Nord-Trøndelag har lagt inn flere pasienter på tvungent psykisk helsevern med døgnopphold ved DPS Kolvereid de siste to årene, uten å ha foretatt en risiko- og sårbarhetsanalyse av forholdene mener tilsynet er særlig kritikkverdig.

På bakgrunn av ovenstående mener tilsynet at Helse Nord-Trøndelag ikke har sørget for å ha tilstrekkelig oversikt over de sårbare områdene på DPS Kolvereid, og således ikke har iverksatt tilstrekkelige internkontrolltiltak.

7. Regelverk

• L02.07.1999 nr. 61 Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven).
• L02.07.1999 nr. 62 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
• F16.12.2011 nr 1258 Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk  helsevernforskriften)
• F03.04.2008 nr 320 Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• F20.12.2002 nr 1731 Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Psykiatrisk klinikks kvalitetspolitikk
• Kvalitetsmål (psykiatrisk klinikk)
• Referat ledelsens gjennomgang 2014
• Prosedyre for internkontroll av journalføri ng (psykiatrisk klinikk)
• Organisasjonskart,  HNT
• Bemanningsoversikt
• Kompetanseoversikt
• Sjekkliste for opplæring av nyansatte
• Kursoversikt  2014/internundervisning
• Opplæringsplan
• Intern revisjonsrapport DPS Kolvereid 2013
• Prosedyre for ansvar for somatisk oppfølging og medikamentell behandling
• lnntaksprosedyre

• Oversikt over saksgang: Registrering og saksbehandling av henvisning

• Oversikt ambulant pr oktober 14

• Bemanningsoversikt, poliklinikk

• Inneliggende pasienter 14

• Oversikt innleggelser tvang 2010-2014.

• Antall polikliniske konsultasjoner 2013

• Antall polikliniske konsultasjoner per okt. 2014
• Signaturark  observasjon
• Sjekkliste varslingsrutine selvmord
• Rutine for varsling og ivaretakelse av pårørende ved uventet dødsfall
• varslingsrutiner for ved selvmord utenfor sykehuset området
• Prosedyre for ivaretakelse av personale etter ekstreme situasjoner
• Ordinering av observasjon av personer med selvmordsrisiko
• selvmordsrisiko - kartlegging, vurdering og tiltak
• Selvmordsrisikovurdering i mottak (hjelpeark)
• Medikamenthåndtering, HNT psykiatrisk poliklinikk
• Registreringsskjema for opplæring i medikamenthåndtering
• Funksjonsbeskrivelse for fag- og kvalitetskoordinator HNT Psyk. Klinikk
• Funksjonsbeskrivelse for medikamentansvarl ig sykepleier
• Funksjonsbeskrivelse  miljøkontakt
• Funksjonsbeskrivelse overlege psykiatrisk klinikk
• Funksjonsbeskrivelse PAB med diagnostikkoppgaver
• Funksjonsbeskrivelse PAB uten diagnostikkoppgaver
• Funksjonsbeskrivelse psykologspesialist
• Funksjonsbeskrivelse ansvarshavende sykepleier miljøterapeut
• Funksjonsbeskrivelse  avdelingsleder
• Mottak øyeblikkelig hjelp
• Vaktarbeid prosess
• Rapport innleggelser i perioden 01.01.14-13.11.14.
• Presentasjon av DPS Kolvereid
• Prosedyre «psykiatrisk status presens»
• DPS Kolvereid, vurdering og anbefalinger.
• Retningslinjer for rekvirering av laboratorieundersøkelser
• Prosedyre signering av prøvesvar
• Prosedyre for innleggelser
• Belegg per november 2014
• Orientering til fastleger om behov for opplysninger om somatiske forhold ved henvisning til psykiatrisk klinikk Helse Nord-Trøndelag.

       

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

 

• 20 tilfeldig utvalgte journaler fra pasienter på sengeposten i 2013-2014.

 

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Fylkesmannen i Nord-Trøndelags varsel om tilsyn datert 24.11.14.
• E-poster fra Helse Nord-Trøndelag med oversendelse etterspurte styringsdokumenter den 08.12.14.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Marita Heimstad, Mariann Markussen og Marit Dypdal Kverkild