Rapport fra tilsyn med det selvmordsforebyggende arbeidet ved utredning og behandling av voksne ved Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, DPS Stjørdal 2014

Sammendrag

Ved gjennomføring av dette tilsynet utført som systemrevisjon ble det undersøkt om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlige tjenester ved selvmordsrisikovurdering, herunder;

• Oppfølging, utredning og behandling
• Overgangsfasene - tiltak / samarbeid med andre aktører
• Dokumentasjon
• Kompetansebygging og vedlikehold

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet, men det gis en merknad.

Merknad 1:

Helse Nord-Trøndelag HF har forbedringspotensial når det gjelder å sikre at alt personell har tilstrekkelig kompetanse til å gjennomføre selvmordsrisikokartlegging/vurdering, samt at dokumentasjonen i pasientjournalene er av god kvalitet.

Åse E. Hansen
revisjonsleder

Hanne Svebakk Dyrstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Psykiatrisk klinikk, DPS Stjørdal i perioden 27.8.2014 - 5.12.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av at det i Statens helsetilsyn er registrert flere varselsaker fra regionen som omhandler selvmord/ selvmordsforsøk i perioden 2009 -2014, jfr. Spesialisthelse­tjenestelovens §§ 3-3 og 3-3a.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord- Trøndelag HF med sykehus i Levanger og i Namsos har avdelinger og klinikker i begge byene. Psykiatrisk klinikk skal gi innbyggerne spesialisthelsetjeneste i psykiatrisk utredning, diagnostikk og behandling. Dette gis ved DPS Kolvereid, Sykehuset i Namsos, Sykehuset i Levanger, DPS Stjørdal samt poliklinisk virksomhet i Stjørdal. Klinikkleder er ansvarlig for alle enheter faglig, administrativt og økonomisk.

Avdeling DPS Stjørdal har døgnseksjon og poliklinisk seksjon som ledes av en avdelingsleder og to seksjonsledere. Tilsynet omfattet døgnseksjonen. Hastehenvendelser til døgnseksjonen tas imot via poliklinikken som foretar første selvmordsrisikokartlegging/vurdering. Øvrige pasienter tas imot i seksjonen og skal vurderes første gang ved mottak. Døgnseksjonen har 20 senger og skal alltid ha kapasitet til å avlaste akuttavdelingene når der er fullt.

Klinikken er ISO-sertifisert.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.8.2014

Åpningsmøte ble avholdt 22.10.2014.

Sluttmøte ble avholdt 22.10.2014.

Intervjuer 8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn for tilsynet er varselsaker registrert i Statens helsetilsyn jfr. Spesialisthelsetjeneste­ lovens §§ 3-3 og 3-3a og som omhandler selvmord/ selvmordsforsøk fra region Midt-Norge i en gitt periode. Fylkesmennene i vår region har gjennomgått hver enkelt sak, og i perioden 2011-2014 har det kommet inn 53 slike saker.

Selvmord og selvmordsforsøk er alvorlige hendelser og en stor påkjenning for alle involverte. Helsetjenestene vil dessverre aldri fullt ut kunne forhindre dette. Det er likevel et viktig helsepolitisk mål å redusere antall selvmord og selvmordsforsøk blant pasienter i psykisk helsevern og å sikre at pasienter med selvmordsproblematikk får forsvarlig behandling.

Derfor er det essensielt at tjenestetilbudet fungerer og har god nok kvalitet.

Ved gjennomføring av dette tilsynet skal det undersøkes om virksomheten/ foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlige tjenester ved selvmordsrisikovurdering, herunder;

• Oppfølging, utredning og behandling
• Overgangsfasene - tiltak I samarbeid med andre aktører
• Dokumentasjon
• Kompetansebygging og vedlikehold

Tilsynsmyndighetens formål er å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten, og hovedmålsettingen er å undersøke om helseforetaket sørger for at tjenestene preges av god kompetanse og god kvalitet i arbeidet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med lovverket.

Merknad 1:

Helse Nord-Trøndelag HF har forbedringspotensial når det gjelder å sikre at alt personell har tilstrekkelig kompetanse til å gjennomføre selvmordsrisikokartlegging/vurdering, samt at dokumentasjonen i pasientjournalene er av god kvalitet.

Merknaden bygger på følgende:

• Virksomheten har ikke system som sikrer oppfølging av de som ikke deltar på obligatorisk undervisning der tema er selvmordsrisiko. Det kan medføre at det ikke er oversikt over den kompetanse som den enkelte medarbeider burde ha for å utføre oppgavene
  - Helsepersonelloven § 16 og Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-la tredje ledd, 3-10, journalforskriften § 8 og Internkontrollforskriften § 4. Konklusjon på selvmordrisikovurderingen føres ens i alle journalene, men det spores noe ulik praksis med hensyn til hva som inngår i selve selvmordsrisikovurderingen/ hvilke risikofaktorer som er kartlagt f. eks. særlig mangler dokumentasjon i flere journaler på om pasienten tidligere har gjort selvmordsforsøk. Det fremstår som uklart om dette er fordi det er uteglemt, utelatt å spørre om eller om det er fordi det ikke har skjedd tidligere. Eller det kan også være svikt i kompetanse.
  - I følge nasjonale retningslinjer ansees dette som en viktig risikofaktor. Denne faktoren gjenfinnes i virksomhetens prosedyre for utredning (ID 15086)
• Virksomheten har iverksatt styringskrav som gjelder journalkontroll, men denne har ikke fanget opp ulikheter i journalføringen.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Virksomheten er ISO-sertifisert og har som sådan god kontroll over dokumentstyringen i internkontrollsystemet, men tilsynet har avdekket at rutinene for å følge opp/ kontrollere ikke er tilsvarende robuste.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjeneste
• Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
• Lov om helsepersonell
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Vedlegg 1- Helse Nord Trøndelag HF - organisasjonskart ID 4424

Vedlegg 2 - organisasjonskart HNT Psykiatrisk klinikk ID 11052

Vedlegg 3 - DPS Stjørdal hjemmeside EQS ID 14974

Vedlegg 4 - virksomhetsplan psykiatrisk klinikk 2013

Vedlegg 5- virksomhetsplan psykiatrisk klinikk 2014

• målområde; kvalitet, fagutvikling og forskning
• målområde; medarbeiderutvikling
• målområde; samhandling Vedlegg 6- prosjekt traumebehandling

Vedlegg 7- personaloversikt og telefonliste Vedlegg 8- kompetanseoversikt

Vedlegg 9- kompetanseplan 2012-2015

Vedlegg 10-interne pasientforløp

• henvisning om psykiatrisk pasient (flytdiagr.) ID 13256
• henvisning (flytdiagr.) ID 11265
• utredning-prosess (PAB ml diagnostikkoppgaver) ID 11257
• ICD-10 veiledere og fremdriftsplaner v/ utredning ID 14613

Vedlegg 11- utredning -prosedyre ID 11265

Vedlegg 12- psykiatrisk status presens (lenke i boks utred.verktøy) ID 11257

Vedlegg 13- M.l.N.1-nevropsykiatrisk intervju (----»---) ID 11257

Vedlegg 14- GAP-manual (---»---) ID 11257

Vedlegg 15- Seksjon akuttbehandling (flytdiagr.) ID 14775

Vedlegg 16- prosedyre- mottak øyeblikkelig hjelp ID  4947

Vedlegg 17- prosedyre behandlingslinjer m. m selvmordsrisikovurdering ID 12410

Vedlegg 21- oppfølging, pasient ikke møtt ID 9520

Vedlegg 22- ordineringsskjema-observasjon av pas.med selvmordsrisiko ID 9374

Vedlegg 23- kartlegging, vurdering og tiltak ID 8459

Vedlegg 24- observasjonsark

Vedlegg 25- Selvmordsrisikovurdering ved mottak (hjelpeark) ID 14181

Vedlegg 26- Sjekkliste for varslingsrutiner ved selvmord i sykehuset ID 7693

Vedlegg 27- varslingsrutiner ved selvmord utenfor sykehusets område ID 14686

Vedlegg 28- avslutning (flytdiagr) ID 11267

Vedlegg 29- seksjon døgnbehandling DPS Stjørdal (felles prosedyre ) ID 14883

Vedlegg 30- inntaksmøte døgnbehandling/mottak av pasient ID 6277

Vedlegg 31- behandling prosedyre sengepost ID 6295

Vedlegg 32- utskriving sengepost ID 6276

Vedlegg 33- håndtering selvmordsrisiko

• prosedyre somatisk akuttmedisin ID 4975

Vedlegg 34- Ivaretakelse av personalet- prosedyre ID 4934

Vedlegg 35- Rådgivning ved hastesaker ID 11982

Vedlegg 36- Vurderingssamtale ved hastesaker ID 11983

Vedlegg 37- møteoversikt - torsdagsmøter

Vedlegg 38- kursoversikt 2014

Vedlegg 39- Referat fra ledelsens gjennomgang 2014

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag - varsel om tilsyn, datert 27.08.2014
• E-post fra Helse Nord- Trøndelag HF, vedlagt diverse dokumentasjon, mottatt 15.09.2014.
• E-post med endelig program for tilsynsdagen, datert 17.10.2014.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisor Hanne S. Dyrstad, Seniorrådgiver/jurist, FM Nord-Trøndelag
Revisor Ingrid Karin Hegvold, Seniorrådgiver/ spl., FM Sør-Trøndelag
Revisjonsleder Åse E. Hansen, Seniorrådgiver/ psyk. spl., FM Møre og Romsdal
Fagrevisor Fredrik Walby, Sjefpsykolog/ forsker Diakonhjemmet sykehus/ Nasjonalt senter for selvmordsforskning