Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene ved Levanger kommune 2015

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse­ og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter til egen bolig og som har behov for kommunale helsetjenester. I tillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger og kommunene Verdal og Levanger.

På bakgrunn av gjennomgang av tilsendt dokumentasjon, gjennomgang av pasientjournaler og opplysninger tilkommet under tilsynet, vurderer Fylkesmannen at samhandlingen mellom helseforetaket og kommunene i hovedsak er i samsvar med myndighetskravene. Rapporten viser enkelte områder hvor samhandlingen mellom nivåene og interne rutiner må korrigeres.

I forbindelse med tilsynet ble pasientjournaler fra 41 pasienter (45 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved Sykehuset Levanger i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015, gjennomgått. Itillegg ble journaler for de samme pasientene fra henholdsvis iVerdal kommune (22 pasienter/24 pasientforløp) og Levanger kommune (19 pasienter/21 pasientforløp), gjennomgått.

Til sammen 52 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkel sen, fordelt med 30 pasienter i Verdal og 22 i Levanger. Det kom til sammen svar fra 14 pasienter/pårørende; 8 svar fra Verdal og 6 svar fra Levanger.

Tilsammen 22 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkel sen - 11 fra Verdal og 11 fra Levanger. 21 fastleger svarte - 11 fra Verdal og 10 fra Levanger.

Funn fra de tre tilsette virksomhetene

Varigheten av pasientforløpene: 10 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 15 pasienter i 3-4 dager, 10 pasienter i 5-8 dager og 10 pasienter i mer enn 9 dager.

Krav om opprettelse av samarbeidsavtale og retningslinjer (tjenesteavtaler) for utskrivningsklare pasienter er innfridd. Disse avtalene ble underskrevet i 2012 og evaluert i 2013. Det foreligger rapport fra gjennomgangen. Det er igangsatt prosess for å revidere avtalene etter mandat fra administrativt samarbeidsutvalg (ASU). Både kommuner og Helse Nord-Trøndelag HF er representert i arbeidsgruppen.

Tilsynet viser at innholdet i avtalene er tilstrekkelig kjent i virksomhetene i forhold til egen yrkesutøvelse. Det er, foruten ASU, etablert flere ulike møtearenaer for samhandl ing mellom nivåene; Politisk samarbeidsutvalg (PSU), faglig samarbeidsutvalg (FSU), m.v. Det er for øvrig etablert dialogmøter i kommunegruppe bestående av kommunene Verdal, Levanger og Frosta.

Både Helse Nord-Trøndelag HF og kommunene har interne prosedyrer for meldingsutveksling knyttet til samhandlingen. Det meste av meldingsutvekslingene foregår via E-meldinger, men det er fremdeles slik at noe kommunikasjon foregår per telefon.

Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå. Meldingsutveksling krever døgnkontinuerlig tilstedeværelse også i kommunene.

Journalgjennomgang viser at E-meldingssystemet ser ut til å være godt implementert og benyttet. Både første varsel, mottak og andre varsel fungerer som forutsatt. Det gis uttrykk for at E-meldingssystemet har ført til bedret kommunikasjon mellom Sykehuset Levanger og kommunene.

Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes, men alle virksomhetene kan bli bedre til å utnytte potensialet. Statistikk fra hjemmesiden til Helse Nord-Trøndelag HF viser at det er kommunene som mest aktivt benytter avvikssystemet; 1 2014 mottok helseforetaket 5 meldinger om avvik fra Levanger kommune og 28 fra Verdal kommune. Helseforetaket har sendt 3 meldinger til Levanger kommune og 1 melding til Verdal kommune.

Samhandlingsavvik tas opp en gang per år i ASU.

Tilsynet viste i varierende grad dokumentasjon av informasjon til/medvirkning fra pasient/pårørende.

Svarprosenten for spørreundersøkelsen blant pasientene er så lav at den ikke gir grunnlag for å trekke konklusjoner. Den kan derfor ikke legges tilgrunn for vurderinger ved tilsynet.

Fastlegene gir tilbakemelding om at de opplevde å få epikrisene tidsnok, og at disse i stor grad var dekkende for fastlegenes behov for oppfølging av pasientene. Flere fastleger angir feil i legemiddellister som et risikoområde. De oppgir imidlertid at iforhold til de gjennomgåtte pasientforløpene, var det istor grad samsvar mellom legemiddellisten fra Sykehuset Levanger og det fastlegene selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehusoppholdet.

Kommunene har også etablert E-meldingssystem mellom fastlegene og pleie- og omsorgs­ tjenesten. Tilsynet i kommunene viste at dette systemet er implementert og benyttes for samhandling mellom tjenestene.

Særlige funn for Levanger kommune

Samhandlingen mellom Sykehuset Levanger og Levanger kommune følger i hovedsak de retningslinjer for meldinger i forbindelse med inn- og utskrivning av pasienter som er avtalt, samt kommunens egne rutiner. Det er avdekket at begge virksomhetene har et forbedringspotensial i kvaliteten av meldingene. Det ble imidlertid avdekket at det internt i Levanger kommune ikke er omforente rutiner for meldingsutveksling mellom helse- og omsorgstorget og hjemmesykepleien.

I utskrivningsfasen synes det å foregå en del kommunikasjon per telefon. Vi kan i kommunens journal finne dette dokumentert, men dette er i mindre grad sporbart i pasientjournal fra Sykehuset Levanger.

Det er gjennom intervjuene i både kommunene og helseforetaket beskrevet at praksis for formidling av legemiddellisten er basert på bruk av pasientens eget informasjonsskriv. Fra intervjuene i kommunene beskrives at gjeldende praksis medfører klar risiko for at hjemmetjenesten ikke mottar nødvendig legemiddelinformasjon. Ingen av kommunene har tatt dette opp på en slik måte at det har ført til endring/forbedring av praksis for oversendelse av dokumenter fra sykehuset til hjemmesykepleien.

Under tilsynet kom det frem at Levanger kommune ikke hadde system for avstemming av legemiddelliste mellom hjemmetjenesten og fastlegen.

Levanger kommune har etablert E-meldingssystem mellom fastlegen og pleie- og omsorgstjenesten. Tilsynet i kommunene viste at dette systemet er tatt i bruk. Levanger kommune har etablert et lokalt samarbeidsutvalg (LSU) mellom fastlegene og kommunen. LSU er ment benyttet til blant annet utarbeidelse og revisjon av samarbeidsrutiner.

Funn under tilsynet viser at kommunen har kvalifisert personell og forutsetninger for å gi forsvarlig helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem etter sykehusopphol d.

Tjenestetilbudet økes raskt dersom pasientens tilstand tilsier økt behov for tjenester. Denne rapporten beskriver de funn som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble under tilsynet avdekket tre avvik og gitt en merknad.

Avvik 1- samhandling:

• Det er ikke noe system som sikrer at hjemmetjenesten i Levanger kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemidler ved utskrivning fra Sykehuset Levanger.

Merknad - samhandling:

• Helse Nord-Trøndelag HF og Levanger kommune har et forbedringspotensial når det gjelder kvaliteten på innholdet i informasjon som utveksles.

Avvik 2 - kommune:

• Levanger kommune sikrer ikke at det er system for avstemming av legemiddelliste mellom hjemmetjenesten og fastlegen.

Avvik 3 - kommune:

• Levanger kommune sikrer ikke at intern kommunikasjon ved utskrivning og mottak av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er forsvarlig.

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Mariann Markussen
revisor

 

 

Thea Kveinå
revisor

Frode Engtrø
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Levanger kommune i perioden 9. januar. 2015 - 10. april2015. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Sør-Trøndel ag og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurderi ng av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Levanger kommune har ca. 19 500 innbyggere. Kommunen har hatt en jevn vekst ifolketallet de siste 40 årene. De viktigste næringsveiene er handel- og servicenæri ng, landbruk og industri. Levanger er landets tredje største landbrukskommune og nærmere halvparten av jordbruksareal et går til kornproduksjon.

Levanger kommune er vertskommune for Sykehuset Levanger som har omtrent 1 000 årsverk og derfor er den største enkeltbedriften i Nord-Trøndelag fylke. Sykehuset er, sammen med Sykehuset Namsos, underlagt helseforetaket Helse Nord-Trøndelag som i sin tur er underlagt helseforetaket Helse Midt-Norge.

De ulike kommunale hjemmetjenestene i Levanger kommune var tidligere samordnet i distrikter, men ble fra 1. september 2013 samlet i Enhet hjemmetjenester.

Kommunen er organisert i en to-nivå-modell; Rådmann/kommunal sjef og enhetsleder. Hjemmetjenestene er, sammen med institusjonstjenestene, habilitering og NAV, organisert under kommunalsjef helse og enhetsleder hjemmetjenester. Hjemmetjenestene tilbys ved blant annet hjemmetjeneste sentrum, hjemmetjeneste nord, hjemmetjeneste sør, nattpatruljen og fysio- og ergoterapitjenesten. Tilsynet i Levanger kommune ble gjennomført i hjemmetjeneste sør, nattpatruljen.

Vedtak om hjemmetjenester er sentralisert til helse- og omsorgstorget, underlagt enhetsleder habilitering. Enheten behandler søknader om helse- og omsorgstjenester totalt i Levanger kommune. Itillegg har helse- og omsorgstorget ansvaret for oppfølging av avtaler med Sykehuset Levanger, herunder å ta imot varsel ved inn- og utskrivning fra sykehus.

Levanger kommune har fire legesenter.

Kommunene i Nord-Trøndelag har i forbindelse med samhandlingsreformen organisert seg i seks kommunegrupper. Levanger kommune har i denne anledningen inngått samarbeid med kommunene Verdal og Frosta. I tillegg er Levanger og Verdal samorganisert for en rekke tjenester under navnet lnnherred samkommune.

Valgte representanter fra kommunegruppene har framforhandlet den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått med Helse Nord-Trøndelag HF, inkludert praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning av pasienter mellom kommunene og foretaket.

Som følge av avtalene er det etablert et administrativt samarbeidsutvalg (ASU) som er et samarbeidsmøte mellom kommunene og foretaket hvor også uenigheter kan tas opp.

Samarbeidsavtalen er vedtatt av kommunestyret i Levanger kommune, underskrevet i mars 2012, og skal gjennomgås årlig. Revisjon kan kreves av avtalepartene dersom vesentlige forutsetninger for avtalen endres.

Det ble gjennomført en evaluering av samarbeidsavtale og tilhørende tjenesteavtaler i 2013, men denne førte ikke til endringer i tekst. Det ble imidlertid lagt vekt på å sikre felles forståelse for innholdet i avtalen. Ny revidering av avtalene er igangsatt etter mandat fra ASU.

Levanger kommune har Profil som journalsystem.

Kommunen har benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med foretaket jf. retningslinje innleggelse/utskrivning. Levanger har i 2014 sendt 5 avviksmeldinger til Helse Nord-Trøndelag HF. Levanger kommune har mottatt 3 avviksmeldinger fra Helse Nord-Trøndelag HF i samme periode.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon i Levanger kommune og spørreundersøkelse til et antall pasienter og deres fastleger.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. januar 2015.

Formøte ble avholdt 11. februar 2015.

Åpningsmøte ble avholdt 26. mars 2015.

Intervjuer: 11 personer ble intervjuet.

Verifikasjon: Både sykehusjournal og kommunal journal på de aktuelle pasientene ble gjennomgått.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 27. mars 2015.

Sluttmøte ble avholdt 10. april 2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkel sene

Invitasjon tilå delta ispørreundersøkelse ble sendt i brev av 5. februar 2015 til22 pasienter som ble utskrevet fra Sykehuset Levanger, Medisin H, til Levanger kommune i tidsrommet 15. oktober 2014 -15. januar 2015.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkel sen ble sendt til fastlegene tilde 22 pasientene i brev av 5. februar 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere helhetlige, koordinerte, «sømløse» og forsvarlige tjenester. Svikt oppstår ofte i «vekslingen» mellom ulike tjenesteytere, enten på samme nivå eller mellom nivåene. Dette utforclrings­ bildet kompliseres ytterligere av at de ulike tjenesteyterne kan være regulert av ulike lowerk, men samtidig ha overlappende oppgaver. Endringer som iverksettes for å redusere risiko for svikt i samhandlingen, kan i seg selv gi opphav til nye «vekslingspunkter» med risiko.

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var;

• om helseforetak ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasient med behov for kommunale tjenester og som blir skrevet ut til eget hjem, inkludert omsorgsbol iger,
• om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig,
• om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning,
• om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene Ja/Nei/Uaktuelt, samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkel sen omhandlet:

• om pasienten hadde fått informasjon om behandlingen på sykehuset,
• om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskrivning,
• om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
• om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
• om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst,
• om kommunen tok hensyn til hva pasienten selv mente å ha behov for.

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene tilfastlegene omhandlet:

• om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å kunne følge opp pasienten,
• om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
• om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
• om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie­ og omsorgstjenesten og om det var noe i denne samhandlingen fastlegene vurderte som særlig sårbart.

Spørsmålene tilfastlegene omhandlet ikke fastlegenes pasientrettede virksomhet.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket tre avvik. Det ble gitt en merknad.

Avvik 1- samhandling:

• Det er ikke noe system som sikrer at hjemmetjenesten i Levanger kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemidler ved utskrivning fra Sykehuset Levanger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-4, 4-1, 5-10 og 6-2.
• Lov om helsepersonell §§ 16, 40 og 45.
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter §§ 11 og 12.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. § 5.
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 5.
• Forskrift om pasientjournal § 9.
• Overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det frem at det hadde forekommet svikt i overføring av nødvendig informasjon om legemidler fra sykehuset til hjemmetjenesten.
• Sykehuset Levanger oppgir å ha en rutine hvor det tas kopi av pasientinformasjon som legges i konvolutt til hjemmetjenesten. Denne rutinen var ikke oversendt som dokument i forkant av tilsynet, den ble ikke gjenfunnet ved gjennomgang av pasientjournaler og det fremkom ikke ved intervju at det var etablert praksis.
• Ved tilsyn i kommunen fremkommer det at hjemmetjenesten i Levanger kommune jevnl ig ikke mottar slik informasjon direkte.
  - Kommunen må i stedet benytte seg av pasientens informasjonsskriv. Dette utgjør ekstra arbeid/tidsbruk for hjemmetjenesten, samt en risiko for svikt. I intervju fremkommer at det har forekommet svikt.
  - Alternativt må hjemmetjenesten ringe sykehuset for å få nødvendig informasjon, hvilket også utgjør et ekstra ledd med risiko for svikt.
• Som risiko for formidlingen av legemiddelinformasjonen ble det betonet særlig det forhold at pasienten benyttes som budbringer, men merarbeidet og de ekstra arbeidsprosessene som er nødvendige for å få informasjonen helt frem til basen medfører også flere muligheter for at det på veien skal oppstå svikt.
• Selv om kommunen har funnet systemet uhensiktsmessig, har den ikke meldt dette tilbake til helseforetaket slik at praksis kunne endres.

Kommentar:

Iforskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 12, jf. forskrift om pasientjournal §9 fremkommer: «Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging».

Når pasienten mottar tjenester fra kommunen, vil det være hjemmetjenesten som først møter pasienten etter utskrivning fra sykehus. For at hjemmetjenesten skal kunne yte forsvarlig helsehjelp, er det av avgjørende betydning at informasjonen fra sykehuset sendes på en forsvarlig måte, kommer i rett tid og inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger, herunder informasjon om pasientens legemiddelbruk.

Helsepersonelloven §45 gir helsepersonell adgang til å formidle nødvendige og relevante helseopplysninger nedtegnet ijournal i den grad det er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp - for eksempel der forsvarlig diagnostikk eller behandling av en lidelse er avhengig av at helsepersonellet kjenner til pasientens tidligere sykehistorie og/eller legemiddel­ behandling for andre tilstander. Bestemmelsen gjelder både i virksomheten og mellom virksomheter.

Utveksling av slik informasjon forutsetter at pasienten ikke motsetter seg dette, jf. helsepersonelloven §45. Dersom det er grunn til å tro at pasienten ikke ville samtykket til slik utveksling, må dette tas opp med pasienten. Om pasienten selv ikke er samtykkekompetent, må slikt samtykke innhentes fra pasientens nærmeste pårørende.

Merknad - samhandling:

Helse Nord-Trøndelag HF og Levanger kommune har et forbedri ngspotensial når det gjelder kvaliteten på innholdet i informasjon som utveksles.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunens innleggelsesrapport (svar på varsel om innlagt pasient) skal blant annet inkludere en funksjonsbeskri velse. Kommunen benytter IPLOS-score for funksjonsbeskri velse, men denne er ikke så godt kjent i spesialisthelsetjenesten og oppleves også å være for lite beskrivende for pasientens faktiske funksjon. Dette fører til at sykehuset opplever en mangelfull beskrivelse av pasientens funksjon. Sykehuset får på denne måten et utilstrekkelig utgangspunkt for sine vurderinger av pasientens funksjon, behov for medisinsk behandling og oppfølging, under og etter sykehusoppholdet.
• Ved utskrivning sender sykehuset en sykepleiesammenfatning, som fra kommunens side i noen tilfeller angis som utilstrekkelig iforhold til å beskrive pasientens funksjon, videre behandling og oppfølging.
• Kommunens beskrivelse av hjelpemiddelbehov, herunder informasjon om de hjelpemidler pasienten har fra tidligere, samt beskrivelse av boforhold, m.v., er noen ganger mangelfull.
• Både sykehuset og kommunen angir at det i liten grad er ressurser for møter for avklaring av hjelpebehov.
• Under tilsynet kom det frem at sykehuset ikke gis mulighet til å kunne bestille hjelpemidler i henhold til ansvar fastsatt i samarbeidsavtalen med tilhørende tjenesteavtal er, da hjelpemiddelsentralen, ved omfattende hjelpemiddelbehov, krever at kommunen må være bestiller, eventuelt at sykehuset oppgir kontaktperson for videre oppfølging av pasienten.

Avvik 2 - kommune:

• Levanger kommune sikrer ikke at det er system for avstemming av legemiddelliste mellom hjemmetjenesten og fastlegen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 4-1 og 6-2.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. § 5.
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Tilsynet viste at kommunen ikke har et system som sikrer kunnskap om hvilke legemidler pasienten faktisk skal bruke.
• Hjemmetjenesten sammenligner innhentet medikamentliste med listen i Profil. Det foreligger ikke tydelige rutiner for avstemming av legemiddelliste mellom hjemmetjenesten og fastlegen.

Avvik 3 - kommune:

• Levanger kommune sikrer ikke at intern kommunikasjon ved utskrivning og mottak av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen er forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-4, 4-1 og 6-2.
• Lov om helsepersonell §§ 16, 39 og 40.
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. § 5.
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene § 8.
• Overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Kommunens rutiner er at varsel 1, varsel 2 og eventuelle endringsvarsel/helse­ opplysninger går til saksbehandler. Helse- og omsorgstorget har rutine for at tekst fra varsel 1 og eventuelle endringsvarsel/helseopplysninger kopieres inn i Profil. All tekst som limes inn i Profil markeres som prioritert for å sikre at denne leses hos hjemmetjenesten. Under tilsynet ble det avdekket at rutinen fra helse- og omsorgstorget ikke er kjent av hjemmesykepleien. Dette fører til at hjemmetjenesten ikke er oppdatert på løpende opplysninger om pasienten, noe som igjen svekker muligheten for planlegging og tilrettelegging av mottak og tjenester.
• Når kjent pasient er utskrivningsklar, tas det telefonisk kontakt med hjemmetjenesten ved sammensatte problemstillinger, ellers involveres hjemmetjenesten ikke iden faglige vurderingen av om kommunen kan ta imot pasienten. Når beslutning om mottak er tatt, sendes prioritert melding i Profil, og hjemmetjenesten gis beskjed per telefon. Det var mangelfulle rutiner for videre håndtering av denne informasjonen innad i hjemmesykepleien.
• Helse- og omsorgstorget vurderer i samråd med sykehuset behovet for at hjemmetjenesten møter pasienten ved hjemkomst. Dette avklares ikke med hjemmetjenesten på forhånd.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

• Samarbeidsavtale med tilhørende tjenesteavtaler ble gjennomgått/eval uert i 2013. Denne førte ikke tilendringer i avtaleteksten, men avklaringer i forståelsen av innholdet i avtalene. Prosess mot ny gjennomgang er påbegynt.
• Internundervisning ble gjennomført ved innføringen av avtalene. Innholdet i avtalene er delvis kjent for informantene.
• Innholdet i rutinebeskrivelse fremstår som tilstrekkelig kjent for egen tjenesteutøvelse, og oppfattes til å være et godt hjelpemiddel i kommunikasjonen med sykehuset.
• Kommunen har et system for mottak av varsel døgnkontinuerlig.
• Det oppgis at det elektroniske meldingssystemet er et stort fremskritt i kommunikasjonen med sykehuset.
• Det er etablert faste møter mellom fastleger og hjemmetjenesten for drøfting av enkeltpasienter. Kommunens E-meldingssystem mellom tjenestene fungerer etter retningslinjene. Ved behov for rask avklaring benyttes telefon.
• Levanger kommune har rutiner for vedtak om kommunale tjenester. Ved endrede tjenestebehov gjennomføres dette umiddelbart.
• Kommunen har fokus på risikoen omkring deling av pasientinformasjon.
• Sykehuset innhenter pasientens samtykke for kommunikasjon med kommunen om tjenestebehov. Det oppgis at det gis mulighet for brukermedvi rkning i den løpende dialogen, men det fremkommer i liten grad at dette er satt isystem.
• Tjenestebehovet vurderes fortløpende og det kan gjøres umiddelbare endringer.
• Det finnes et elektronisk kvalitetssystem - Kvalitets/osen - hvor kommunens interne avvikssystem inngår. Avvik deles på interne avvik og avvik på samhandling. Interne avvik behandles på det nivå de tilhører. Samhandlingsavvik samles i egen mappe i ePhorte for hvert år. Det er fremlagt tre samhandlingsavvik fra 2012 og tre fra 2014.
• Kommunen har utarbeidet årlige kompetanseplaner. Plan for 2015 er under utarbeidelse.

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkel sen til pasientene

Seks av 22 pasienter svarte på spørreundersøkel sen. Alle var utskrevet til eget hjem. Andelen svar er for lav til at den kan legges til grunn for vurdering av praksis for informere pasientene og sikre medvirkning i utforming av tjenestetilbud.

Spørreundersøkel sen til fastlegene

 

Det ble sendt ut brev til 11 ulike fastleger i kommunen vedrørende 22 pasienter. Vi fikk svar fra 10 fastleger.

Resultatet fra spørreundersøkel sen viser at epikrise i noen grad var mottatt senere enn en uke etter utskrivning. Alle fastlegene opplevde imidlertid å få epikrisene tidsnok og et stort flertall mente at de var dekkende for fastlegenes behov for oppfølging av pasienten.

Spørreundersøkel sen viser at det i epikrisene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehusoppholdet. Samtidig oppgir flere fastleger feil i legemiddellister som et risikoområde.

Det er oppgitt at det i noen grad hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første 2 ukene etter utskrivning, samt at det ide fleste tilfellene hadde vært kontakt mellom fastlege og hjemmesykepleien etter utskrivning (ikke angitt når i forløpet).

De fleste fastlegene opplyste at de ikke hadde vært involvert ietableringen/ utviklingen/­ gjennomgangen av retningslinjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter.

Nesten alle fastlegene opplyste at kommunen hadde etablert elektroniske meldinger/PLO­ meldinger for å kommunisere mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbei d. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at de fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt ieller i medhold av helselovgivningen.

Samarbeidsavtalen og retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter, ble undertegnet i 2012. Det kom frem under tilsynet at det er besluttet at overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklar pasient skal evalueres og revideres i 2015.

Gjennom avtaleverket er kommunen forpliktet til å ha et lokalt samarbeidsutvalg (LSU) for samarbeid mellom kommune og fastlege. Det er i Levanger etablert LSU for kommunikasjon mellom fastlege og kommune, men denne samhandlingsarenaen er lite benyttet for å utvikle samhandlingen mellom leger og hjemmetjeneste på systemnivå.

Det finnes et kvalitetsutvalg for kommunegruppen Levanger, Verdal og Frosta innenfor områdene helse/omsorg og utdanning. Det oppgis at dette ikke har funnet sin form.

Kommunen har retningslinjer for håndtering av varsler om utskrivningsklar pasient, men disse er ikke implementert i alle ledd.

Kommunen har et elektronisk kvalitetssystem - Kvalitetslosen. Det er ikke system for å sikre at det etableres felles prosedyrer mellom tjenester der dette er naturlig for tjenesteytingen.

Kommunen har i hovedsak benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med foretaket jf. overordnet samarbeidsavtale. Levanger kommune har mottatt 3 avviksmeldinger fra Sykehuset Levanger i 2014. Kommunen har eget system for avviksrapportering fra tjenestene internt i kommunen. Kommunen har et forbedringspotensial hva angår å benytte avvikene i sitt forbedri ngsarbeid.

Observasjoner under tilsynet viser at utfordringer itjenesteytingen ikke er kjent for det nivå som har ansvaret for å gjennomføre forbedringstiltak.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.

• Lov om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov om helsepersonell.
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift om pasientjournal.
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene.
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.
• Overordnet samarbeidsavtale.
• Retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon:

Organisasjonskart:

• Overordnet organisasjonskart for Levanger kommune.
• Organisasjonskart for Institusjonstjenester - fra 1. september 2013.
• Organisasjonskart for Hjemmetjenester - fra 1. september 2013.
• Organisasjonskart for Habilitering - fra 1. september 2013. 

Samarbeidsavtaler mellom kommunen og Helse Nord-Trøndelag HF:

• Samarbeidsavtale mellom Helse Nord-Trøndelag HF og Levanger kommune, underskrevet i mars 2012.
• Tjenesteavtal e 1-underskrevet i mars 2012.
• Tjenesteavtal e 2 - underskrevet ijuni 2012.
• Tjenesteavtal e 3 og 5 - underskrevet i mars 2012. 

Rutiner for samhandling mellom kommunen og Helse Nord-Trøndelag HF:

• Brukerguide for oppstart av elektroniske meldinger.
• Oversikt over typer elektroniske meldinger og flyten av disse.
• Meldingsflyt mellom sykehus og kommune.
• Meldingsflyt mellom sykehus (psykiatri) og kommune.
• Prosedyre for håndtering av og utførelse av elektroniske meldinger til hjemmetjenesten.
• Sjekkliste utskrivningsklar pasient.
• Flytskjema pasientforløp.
• Elektronisk melding.

Skjema:

• Hjelpeskjema - rask oversikt.
• Forventet liggedøgn.

Avviksmeldinger:

• Oversendt tre samhandlingsavvik fra 2012 og tre fra 2014.

Annen dokumentasjon:

• Opplæringsmateriell til samarbeidsavtale og tjenesteavtaler.
• Pasientjournaler:
• Pasientjournaler fra 41 pasienter (45 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved Sykehuset Levanger i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015, ble gjennomgått.
• Pasientjournaler for de samme pasientene fra Levanger kommune (19 pasienter/21 pasientforløp) ble gjennomgått.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

• Demonstrasjon av Profil og verifikasjon av utvalgte pasientforløp.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 9. januar 2015.
• Dokumenter levert fra Levanger kommune i uke 7 2015.
• E-post fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag med endelig program for tilsynsdagene, datert 23. mars 2015.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere i formøte, åpningsmøte, oppsummeringsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok

• Revisor: Seniorrådgiver Mariann Markussen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.
• Revisor: Seniorrådgiver Thea Kveinå, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.
• Revisor: Assisterende fylkeslege Frode Engtrø, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.
• Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.
• Observatør: Rådgiver Håkon Lien, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk