Rapport fra tilsyn med rehabiliteringstjenestene til voksne personer med nyervervet hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering ved Meråker sanitetsforenings kurbad 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord- Trøndelag, Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal gjennomførte i perioden 02.07.2015- 18.12.2015 tilsyn med rehabiliteringstjenesten  til voksne personer med nyervervet hodeskade og behov for rehabilitering ved Meråker sanitetsforenings kurbad.

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle tre fylkene gjennom klagesaker/ mangel på klagesaker har registrert at denne pasientgruppen har få talspersoner og er en sårbar gruppe. Samhandlingsreformens  sentrale mål om gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer i overgangene mellom kommune og spesialisthelsetjeneste. Rehabilitering er et område i stor utvikling. Lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre såkalte gråsoner, og samhandling og dialog mellom nivåene blir avgjørende.

Ved gjennomføringen vil dette tilsynet berøre både RHF/ HF og utvalgte kommuner.

Det er gjennomført en dags tilsyn ved Levanger sykehus, Helse Nord-Trøndelag HF, Meråker sanitetsforenings kurbad, Steinkjer kommune og Stjørdal kommunes.  Sluttmøte ble avholdt felles etter at alle tilsynsbesøkene var gjennomført.

Tilsynet er gjennomført som systemrevisjon. Vi har sett på om virksomheten I foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer at personer som kommer inn med

nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke, og som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk rehabilitering tilbys og ytes forsvarlige tjenester som kan bidra til stimulering av økt funksjons- og mestringsevne.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

• Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
• Utredning og vurdering herunder seleksjonskriterier for videre behandling I tiltak
• Overgangsfasene - samhandling med andre aktører
• Dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

• Kompetansebygging  og vedlikehold

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknad innen de reviderte områdene for tilsynet ved Meråker sanitetsforenings kurbad.

Dato:  18.12.2015

Åse E. Hansen
revisjonsleder Håkon Lien
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Meråker sanitetsforenings kurbad (MSK)i perioden 02.07.2015 - 18.12.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Nord­ Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og blir gjennomført som et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene  § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Meråker sanitetsforenings kurbad A/S eies av Meråker sanitetsforening. Styret er kurbadets øverste ledelse. Daglig leder har det overordnede ansvar for driften, og delegerer ansvar/ myndighet til faglederne i avdelingene. Selskapet har som formål bl.a. å yte habiliterings- og rehabiliteringstjenester  og å være en langsiktig, sentral aktør og samarbeidspartner med Helse Midt- Norge RHF, stat, kommuner og private når det gjelder spesialisert rehabilitering.

Helse Midt Norge RHF har inngått avtale om kjøp av spesialiserte rehabiliteringstjenester med Meråker sanitetsforenings kurbad A/S. Avtalen følges opp gjennom forhandlingsmøte hver høst. Det er videre 4. kvartalsmøter med Regionalt henvisningsmottak  (ReHr) og Helse Midt-Norge.

Ytelsesavtalen mellom RHF 'et og Meråker kurbad for 2015 innbefatter totalt 31 senger med en reduksjon til 20 senger i ferier/ jul/ påske. 7 senger er avsatt til pasientkategorien tilsynet omhandler.

Meråker kurbads rehabiliteringsavdeling består av døgnrehabilitering (fysio/ergo/pleie) lokalisert til institusjonen i Meråker, samt en nyopprettet dagrehabiliteringsavdeling lokalisert til DMS i Stjørdal.  Avdelingene styres gjennom faste styremøter, ledermøter og lederråd.

Kurbadet har en tverrfaglig sammensatt fagstab med sykepleiere, hjelpepleiere, fysioterapeuter, idrettspedagog, ergoterapeuter og sosionomer. Flere med videreutdanning, de har lavt sykefravær og ingen rekrutteringsvansker  i forhold til disse faggruppene.

Lege med spesialisering i ortopedi er tilknyttet virksomheten i 50 % stilling, og har faste dager ved institusjonen.

Virksomheten har ikke lege med spesialisering i fysikalsk medisin, men det jobbes pt. for å rekruttere inn denne spesialiteten.

Avdelingen har avtale med Meråker kommune om logopedressurs i 25% stilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.07.2015.

Åpningsmøte ble avholdt 25.08.2015.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 16.09.2015

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

«Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Både kommunene og spesialisthelsetjenesten vil ha oppgaver og ansvar for det samlede rehabiliteringstilbudet til befolkningen. Rehabilitering defineres som «tidsavgrensede, >planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvorflere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsatsfor å oppnå best muligfunksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet». Det er i utgangspunktet ingen grenser for hvilke fag og sektorer som kan være involvert i en persons rehabiliteringsprosess.  Forskrift om habilitering- og rehabilitering utdyper kommunenes og spesialisthelsetjenestens ansvar for rehabilitering på overordnet nivå.  Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjøre alle såkalte «gråsoner» og at samhandling og dialog er avgjørende.

Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal ra en sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Dette medfører at kommunene må ruste sine tjenester for å kunne håndtere ny og mer omfattende oppgaver. Det er imidlertid også forventninger om at omstillingen av tjenester fra spesialisthelsetjenesten synkroniseres slik at de ikke gjennomføres før kommunene er i stand til å håndtere de nye oppgavene. Samarbeidsavtalene og spesialisthelsetjenestens  veiledningsplikt er viktige virkemidler.

Fokus på rehabilitering bør inkluderes fra tidlig fase i pasientens behandling. Spesialisthelsetjenestens tilnærming må, i likhet med kommunen, være preget av et helhetlig syn på pasientens utfordringer og mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt i samfunnet. En skal forsøke å hindre uønskede tidsavbrudd mellom ulike aktørers oppgave- og ansvarsområder i tjenestekjeden, slik at pasienten gis et helhetlig og koordinert rehabiliteringsforløp.

Fylkesmennene i Midt- Norge har valgt å gjøre tilsyn over flere tjenestenivå og tilsynet omfatter både RHF/ HF og kommunene, herunder også private rehabiliteringsinstitusjoner.

Ved gjennomføringen av dette tilsynet, utført som systemrevisjon, ble det undersøkt om virksomheten / foretaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlige tjenester til pasienter som kommer inn med nyervervet hodeskade etter slag, traume eller ulykke og behov for videre rehabilitering.

Systemrevisjonen var hovedsakelig innrettet mot:

• Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbudet
• Utredning og vurdering herunder seleksjonskriterier for videre behandling / tiltak
• Overgangsfasene - samhandling med andre aktører
• Dokumentasjon

Under tilsynet ble det videre undersøkt

• Kompetansebygging  og vedlikehold

5. Funn

Det ble ikke avdekket avvik under tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Helse Midt- Norge RHF har inngått Overordnet samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og omliggende kommuner. Formålet med samarbeidsavtalen er å sikre at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester. I tillegg er det inngått tjeneste­ avtaler, som også skal bidra til at pasienten opplever en best mulig sammenhengende helsetjeneste. Avtalene skal sikre effektiv, korrekt og sikker informasjonsflyt mellom og innenfor behandlings- og omsorgsnivåene og bidra til å redusere risikoen for uheldige hendelser. Avtalene er ikke gjort gjeldende for kurbadet, noe MSK har vurdert som sårbart.

Når det gjelder samarbeidet både internt og med eksterne aktører så beskrives dette som godt. Det er to veier inn til spesialisert rehabilitering ved MSK: pasienter henvises via fastlege, eller kommer direkte etter innleggelse i sykehus. Innleggelse kan planlegges og styres noe hva gjelder den første kategorien. De som kommer fra sykehus kommer raskt etter henvendelsen, og er en gruppe som ifølge oppdragsgiver skal prioriteres. D.v.s. at en i liten grad kan planlegge mottak i.f.h.t. forventet pleietyngde eller kompleksitet, men det er opplyst at de planlagte oppholdene til en viss grad kan styres unna de mest hektiske periodene. Det er ikke spesifikt regulert i avtale med RHF'et at Meråker sanitetsforenings kurbad skal demme opp

for rehabiliteringsklinikkens  stenging av døgnavdelingen ved Levanger sykehus i ferieperioder. MSK strekker seg langt for å yte tverrfaglig, spesialisert rehabilitering i en sårbar periode, og det ryddes plass for pasienter i og under ferieavvikling utover det som er avtalt i ytelsesavtale 2- vedlegg!.

Det ble under sluttmøtet referert til at det hadde dannet seg en praksis for slik avlastning.  Det er imidlertid ikke en styrt organisering i de periodene døgnavdelingen ved Rehabiliteringsklinikken  stenger. Det er ikke etablert et system for å følge med på pasientomfang, risiko eller om denne praksisen får uheldige konsekvenser for andre pasientgrupper med behov for spesialisert rehabilitering ved MSK.

6. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
Lov om spesialisthelsetjeneste
Lov om helsepersonell
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om habilitering- og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal betaling ved utskrivningsklare pasienter

Tilsynsteamet har i sin forberedelse av tilsynet og i sin vurdering av observasjoner/funn støttet sine vurderinger på:

• Helsedirektoratets rapport IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
• Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS
• Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Denne ble publisert   10.02.2015
• Nasjonale faglige retningslinjer

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Prosedyre KUR 2.1 Styreorganer og utvalg
• Prosedyre for ledelsesprosessen ved Meråker kurbad
• Prosedyre flytskjema ledelsesprosessen
• Oversikt Brukerutvalget
• Eksempel på stillingsinstruks;  avdelingsleder rehabiliteringsavdelingen
• Avtale om kjøp av spesialiserte rehabiliteringstjenester  mellom Helse Midt- Norge RHF og Meråker Sanitetsforenings kurbad A/S
• Funksjonsfordeling  HMN-RHF-MSK
• Strategi MSK 2013-2015
• Eks. møtereferat fra ledermøte
• Oversikt over ansatte og ledere
• Kompetanseplan for MSK
• Standardiserte verktøy for utredning/ vurdering
• Om utredning/ diagnostisering
• Prosedyre for slagbehandling
• Prosedyre/ flytskjema for hjerneslag
• Prosedyre for balansegruppe
• Prosedyre for individuell trening i basseng
• Prosedyre for bassenggruppe
• Modell Læringspyramiden
• Medarbeidersamtale
• Prosedyre opplæring nyansatt
• Internundervisningsopplegg  Hvordan ser MSK på behandling av unge slagpasienter
• Prosedyre vedr. permisjon, utskriving og overflytting av pasienter
• Prosedyre for vurdering av opphold ved permisjon eller re-opphold
• Flytskjema Samhandling mellom Meråker kurbad og kommunehelsetjenesten
• Prosedyre samhandling mellom Meråker Kurbad og kommunehelsetjenesten
• Styrets beretning 2014
• Årsmeldinger fra avdelingene 2014
• Prosedyre for møtestruktur
• Prosedyre for rehabiliteringsprosessen
• Prosedyre for avviksregistrering
• Mal for avviksregistrering
• Registreringsskjema  for kvalitetsavvik
• Avviksrapport/ avvikslogg fra 1.1.2014- 1.8.2015
• Avtale om frivillig innsats innen rehabilitering ved MSK
• Avtale om kjøp av logopedtjeneste
• Prosedyre for pasientevaluering
• Instruks for primærbehandler
• Flytskjema mottak og behandling av søknad
• Prosjektrapport modell for samarbeid med kommunene i Værnesregionen

Journalgjennomgang:

• 5 journaler ble gjennomgått.

De ulike profesjonene dokumenterer på hvert sitt område i profil, mens de skriver på samme område når det gjelder utveksling av informasjon. Det foretas en tverrfaglig innskrivning. Det formuleres problemstilling/mål  og tiltak på de enkelte behovsområdene.  Hvis tiltakene blir fulgt, kvitteres det fortløpende. Hvis det er avvik skrives ordinær rapport. Det skrives en status ved innkomst og utreise.  Det foretas en evaluering/oppsummering  underveis i oppholdet. I epikrisen skriver hver profesjon, og det beskrives hva pasienten trenger videre etter oppholdet. Det er rutiner for samhandlingsmøter/ utskrivningsmøter,  og det dokumenteres at det avholdes samhandlingsmøter med det tverrfaglige teamet og kommunen der både fysioterapeuter, sykepleiere osv. deltar. Det kommuniseres ved bruk av PLO­ meldinger. Epikrise blir sendt til fastlege og ikke til helse og omsorg i kommunen. Pasientene blir spurt om individuell plan.

Dokumentasjon  som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Møtereferat fra Rehab. ledermøte

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev ut med foreløpig varsel 17.06.2015 -innhenting av informasjon
• Varsel om tilsyn datert 02.07.2015
• Svar fra Meråker kurbad med informasjon datert 03.08.2015
• Diverse e-postkorrespondanse -praktisk  tilrettelegging  og program  for tilsynsdagen.
• Diverse telefonsamtaler.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Thea Kveinå Revisor - seniorrådgiver Fylkesmannen i Nord- Trøndelag
Håkon Lien Revisor -rådgiver Fylkesmannen i Nord- Trøndelag
Inger Williams Revisor - ass. Fylkeslege Fylkesmannen i Sør- Trøndelag
Mona B. Parow Revisor - seniorrådgiver Fylkesmannen i Sør- Trøndelag
Åse E. Hansen Revisjonsleder - seniorrådgiver Fylkesmannen i Møre og Romsdal