Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene ved Verdal kommune 2015

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse­ og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter tilegen bolig og som har behov for kommunale helsetjenester. Itillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger og kommunene Verdal og Levanger.

På bakgrunn av gjennomgang av tilsendt dokumentasjon, gjennomgang av pasientjournaler og opplysninger tilkommet under tilsynet, vurderer Fylkesmannen at samhandlingen mellom helseforetaket og kommunene i hovedsak er i samsvar med myndighetskravene. Rapporten viser enkelte områder hvor samhandlingen mellom nivåene og interne rutiner må korrigeres.

I forbindelse med tilsynet ble pasientjournaler fra 41 pasienter (45 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved Sykehuset Levanger i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015, gjennomgått. I tillegg ble journaler for de samme pasientene fra henholdsvis Verdal kommune (22 pasienter/24 pasientforløp) og Levanger kommune (19 pasienter/21 pasientforløp), gjennomgått.

Til sammen 52 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, fordelt med 30 pasienter i Verdal og 22 i Levanger. Det kom til sammen svar fra 14 pasienter/pårørende; 8 svar fra Verdal og 6 svar fra Levanger.

Til sammen 22 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkel sen - 11 fra Verdal og 11 fra Levanger. 21 fastleger svarte - 11 fra Verdal og 10 fra Levanger.

Funn fra de tre tilsette virksomhetene

Varigheten av pasientforløpene: 10 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 15 pasienter i 3-4 dager, 10 pasienter i 5-8 dager og 10 pasienter i mer enn 9 dager.

Krav om opprettelse av samarbeidsavtale og retningslinjer (tjenesteavtaler) for utskrivningsklare pasienter er innfridd. Disse avtalene ble underskrevet i 2012 og evaluert i 2013. Det foreligger rapport fra gjennomgangen. Det er igangsatt prosess for å revidere avtalene etter mandat fra administrativt samarbeidsutvalg (ASU). Både kommuner og Helse Nord-Trøndelag HF er representert i arbeidsgruppen.

Tilsynet viser at innholdet i avtalene er tilstrekkelig kjent i virksomhetene i forhold til egen yrkesutøvelse. Det er, foruten ASU, etablert flere ulike møtearenaer for samhandling mellom nivåene; Politisk samarbeidsutvalg (PSU), faglig samarbeidsutvalg (FSU), m.v. Det er for øvrig etablert dialogmøter i kommunegruppe bestående av kommunene Verdal, Levanger og Frosta.

Både Helse Nord-Trøndelag HF og kommunene har interne prosedyrer for meldingsutveksling knyttet tilsamhandlingen. Det meste av meldingsutvekslingene foregår via E-meldinger, men det er fremdeles slik at noe kommunikasjon foregår per telefon.

Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå. Meldingsutveksling krever døgnkontinuerlig tilstedeværelse også i kommunene.

Journalgjennomgang viser at E-meldingssystemet ser ut tilå være godt implementert og benyttet. Både første varsel, mottak og andre varsel fungerer som forutsatt. Det gis uttrykk for at E-meldingssystemet har ført til bedret kommunikasjon mellom Sykehuset Levanger og kommunene.

Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes, men alle virksomhetene kan bli bedre til å utnytte potensialet. Statistikk fra hjemmesiden til Helse Nord-Trøndelag HF viser at det er kommunene som mest aktivt benytter avvikssystemet; 1 2014 mottok helseforetaket 5 meldinger om avvik fra Levanger kommune og 28 fra Verdal kommune. Helseforetaket har sendt 3 meldinger til Levanger kommune og 1 melding til Verdal kommune.

Samhandlingsavvik tas opp en gang per år i ASU.

Tilsynet viste i varierende grad dokumentasjon av informasjon til/medvirkning fra pasient/pårørende.

Svarprosenten for spørreundersøkelsen blant pasientene er så lav at den ikke gir grunnlag for å trekke konklusjoner. Den kan derfor ikke legges til grunn for vurderinger ved tilsynet.

Fastlegene gir tilbakemelding om at de opplevde å få epikrisene tidsnok, og at disse i stor grad var dekkende for fastlegenes behov for oppfølging av pasientene. Flere fastleger angir feil i legemiddellister som et risikoområde. De oppgir imidlertid at iforhold til de gjennomgåtte pasientforløpene, var det istor grad samsvar mellom legemiddellisten fra Sykehuset Levanger og det fastlegene selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehusoppholdet.

Kommunene har også etablert E-meldingssystem mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten. Tilsynet i kommunene viste at dette systemet er implementert og benyttes for samhandling mellom tjenestene.

Særlige funn for Verdal kommune

Samhandlingen mellom Sykehuset Levanger og Verdal kommune følger i hovedsak de retningslinjer for meldinger i forbindelse med inn- og utskrivning av pasienter som er avtalt, samt kommunens egne rutiner. Det er avdekket at begge virksomhetene har et forbedringspotensial i kvaliteten av meldingene.

I utskrivningsfasen synes det å foregå en del kommunikasjon per telefon. Vi kan i kommunens journal finne dette dokumentert, men dette er i mindre grad sporbart i pasientjournal fra Sykehuset Levanger.

Det er gjennom intervjuene i både kommunene og helseforetaket beskrevet at praksis for formidling av legemiddellisten er basert på bruk av pasientens eget informasjonsskriv. Fra intervjuene i kommunene beskrives at gjeldende praksis medfører klar risiko for at hjemmetjenesten ikke mottar nødvendig legemiddelinformasjon. Ingen av kommunene har tatt dette opp på en slik måte at det har ført til endring/forbedring av praksis for oversendelse av dokumenter fra sykehuset til hjemmesykepleien.

Under tilsynet kom det frem at Verdal kommune ikke hadde system for avstemming av legemiddelliste mellom hjemmetjenesten og fastlegen. Kommunen har iverksatt et prosjekt for å finne bedre system for slik avstemming av legemiddelliste.

Verdal kommune har etablert E-meldingssystem mellom fastlege og pleie- og omsorgstjeneste. Tilsynet viser at dette systemet er tatt i bruk. Verdal kommune har etablert et lokalt samarbeidsutvalg (LSU) mellom fastlegene og kommunen. LSU benyttes til utarbeidelse og revisjon av blant annet samarbeidsrutiner.

Funn under tilsynet viser at kommunen har kvalifisert personell og forutsetninger for å gi forsvarlig helsehjelp til pasienter som skrives ut til eget hjem etter sykehusopphold.

Tjenestetilbudet økes raskt dersom pasientens tilstand tilsier økt behov for tjenester. Denne rapporten beskriver de funn som ble avdekket innen de reviderte områdene. Det ble under tilsynet avdekket ett avvik og gitt to merknader.

Avvik - samhandling:

• Det er ikke noe system som sikrer at hjemmetjenesten i Verdal kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemidler ved utskrivning fra Sykehuset Levanger.

Merknad - samhandling:

• Helse Nord-Trøndelag HF og Verdal kommune har et forbedringspotensial når det gjelder kvaliteten på innholdet i informasjon som utveksles.

Merknad - kommune:

• Verdal kommune har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre et system for avstemming av legemiddelliste mellom hjemmetjenesten og fastlegen.

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Mariann Markussen
revisor

 

 

Thea Kveinå
revisor

Frode Engtrø
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Verdal kommune i perioden 9. januar 2015 - 10. april 2015. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og Fylkesmannen i Nord-Trøndelag. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet tilå føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Verdal kommune har i underkant av 15 000 innbyggere. Sammenlignet med andre kommuner i Nord-Trøndelag, har Verdal en høy prosentvis andel av innbyggere mellom 50 og 67 år, noe som sannsynligvis er et resultat av industrioppbyggingen på 1970-tallet.

Denne generasjonen - «Akergenerasjonen» - har ført til at Verdal har færre nye barn enn tilsvarende kommuner fordi jobbene i industrien førte til at mange enslige uten nettverk kom til kommunen. «Akergenerasjonen» blir nå pensjonister, noe som fører til ca 100 pensjonister per år fremover.

De ulike kommunale hjemmetjenestene var tidligere samordnet i distrikter, men ble fra 2014 samlet i Hjemmetjenester Verdal.

Kommunen er organisert i en tre-nivå-modell - rådmann/kommunalsjef, virksomhetsleder og avdelingsleder. Hjemmetjenesten er, sammen med NAV, bo- og dagtilbudstjenesten og institusjonstjenesten, organisert under kommunalsjef velferd. Hjemmetjenestene tilbys ved de fire virksomhetene avdeling Vinne, avdeling Øra, avdeling Vuku og rehabiliterings­ tjenesten. Tilsynet i Verdal kommune ble gjennomført i avdeling Øra.

Vedtak om hjemmetjenester er sentralisert til saksbehandlerkontoret underlagt virksomhetsleder hjemmetjenester. Samhandling med Sykehuset Levanger om utskrivning av pasienter ivaretas av saksbehandlerkontoret i samarbeid med hjemmetjenesten.

Verdal kommune har tre legesenter.

Kommunene i Nord-Trøndelag har i forbindelse med samhandlingsreformen organisert seg i seks kommunegrupper. Verdal kommune har idenne anledningen inngått samarbeid med kommunene Levanger og Frosta. Itillegg er kommunene Verdal og Levanger samorganisert for en del tjenester under navnet lnnherred samkommune.

Valgte representanter fra kommunegruppene har framforhandl et den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått med Helse Nord-Trøndelag HF, inkludert praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning av pasienter mellom kommunene og helseforetaket.

Som følge av avtalene er det etablert et administrativt samarbeidsutvalg (ASU), som er et samarbeidsmøte mellom kommunene og foretaket hvor også uenigheter kan tas opp.

Samarbeidsavtalen er vedtatt av kommunestyret i Verdal kommune, underskrevet i februar 2012, og skal gjennomgås årlig. Revisjon kan kreves av avtalepartene dersom vesentlige forutsetninger for avtalen endres.

Det ble gjennomført en evaluering av samarbeidsavtale og tilhørende tjenesteavtal er i 2013, men denne førte ikke til endringer i tekst. Det ble imidlertid lagt vekt på å sikre felles forståelse for innholdet iavtalen. Ny revidering av avtalene er igangsatt etter mandat fra ASU.

Verdal kommune har Profil som journalsystem.

Kommunen har benyttet avtalte avvikssystem for melding av avvik i samhandlingen med Helse Nord-Trøndelag HF, jf. tjenesteavtal e 12. Verdal har i 2014 sendt 28 avviksmeldinger til helseforetaket, langt flere enn noen andre kommuner. Verdal kommune har mottatt 1 avviksmelding fra Helse Nord-Trøndelag HF i samme periode.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon i Verdal kommune og spørreundersøkel se til et antall pasienter og deres fastleger.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9. januar 2015.

Formøte ble avholdt 11. februar 2015.

Åpningsmøte ble avholdt 11. mars 2015.

Intervjuer: Ti personer ble intervjuet.

Verifikasjon: Både sykehusjournal og kommunal journal for de aktuelle pasientene ble gjennomgått.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 12. mars 2015.

Sluttmøte ble avholdt 10. april 2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelsene

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt i brev av 5. februar 2015 til 30 pasienter som ble utskrevet fra Sykehuset Levanger, Medisin H, til Verdal kommune i tidsrommet 15. oktober 2014 - 15. januar 2015.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkel se ble sendt til fastlegene til de 30 pasientene i brev av 5. februar 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet tilå gi pasienter og brukere helhetlige, koordinerte, «sømløse» og forsvarlige tjenester. Svikt oppstår ofte i «vekslingen» mellom ulike tjenesteytere, enten på samme nivå eller mellom nivåene. Dette utfordringsbildet kompliseres ytterligere av at de ulike tjenesteyterne kan være regulert av ulike lowerk, men samtidig ha overlappende oppgaver. Endringer som iverksettes for å redusere risiko for svikt i samhandlingen, kan i seg selv gi opphav til nye «vekslingspunkter» med risiko».

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset tilde aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var;

• om helseforetak ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasient med behov for kommunale tjenester og som blir skrevet ut tileget hjem, inkludert omsorgsboliger,
• om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig,
• om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning,
• om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene Ja/Nei/Uaktuelt, samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkel sen omhandlet:

• om pasienten hadde fått informasjon om behandlingen på sykehuset,
• om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskrivning,
• om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
• om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
• om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst,
• om kommunen tok hensyn til hva pasienten selv mente å ha behov for.

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet:

• om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å kunne følge opp pasienten,
• om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
• om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
• om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie­ og omsorgstjenesten og om det var noe i denne samhandlingen fastlegene vurderte som særlig sårbart.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet ikke fastlegenes pasientrettede virksomhet.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt to merknader.

Avvik - samhandling:

• Det er ikke noe system som sikrer at hjemmetjenesten iVerdal kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemidler ved utskrivning fra Sykehuset Levanger.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-4, 4-1, 5-10 og 6-2.
• Lov om helsepersonell §§ 16, 40 og 45.
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter §§ 11 og 12.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. § 5.
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 5.
• Forskrift om pasientjournal § 9.
• Overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Under intervju kom det frem at det hadde forekommet svikt i overføring av nødvendig informasjon om legemidler fra sykehuset til hjemmetjenesten.
• Sykehuset Levanger oppgir å ha en rutine hvor det tas kopi av pasientinformasjon som legges i konvolutt til hjemmetjenesten. Denne rutinen var ikke oversendt som dokument iforkant av tilsynet, den ble ikke gjenfunnet ved gjennomgang av pasientjournaler og det fremkom ikke ved intervju at det var etablert praksis.
• Ved tilsyn i kommunen fremkommer det at hjemmetjenesten iVerdal kommune jevnlig ikke mottar slik informasjon direkte.
  - Kommunen må i stedet benytte seg av pasientens informasjonsskriv. Dette utgjør ekstra arbeid/tidsbruk for hjemmetjenesten, samt en risiko for svikt. I intervju fremkommer at det har forekommet svikt.
  - Alternativt må hjemmetjenesten ringe sykehuset for å få nødvendig informasjon, hvilket også utgjør et ekstra ledd med risiko for svikt.
• Som risiko for formidlingen av legemiddelinformasjonen ble det betonet særlig det forhold at pasienten benyttes som budbringer, men merarbeidet og de ekstra arbeidsprosessene som er nødvendige for å få informasjonen helt frem til basen medfører også flere muligheter for at det på veien skal oppstå svikt.
• Selv om kommunen har funnet systemet uhensiktsmessig, har den ikke meldt dette tilbake til helseforetaket slik at praksis kunne endres.

Kommentar:

I forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 12, jf. forskrift om pasientjournal § 9 fremkommer: «Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging».

Når pasienten mottar tjenester fra kommunen, vildet være hjemmetjenesten som først møter pasienten etter utskrivning fra sykehus. For at hjemmetjenesten skal kunne yte forsvarlig helsehjelp, er det av avgjørende betydning at informasjonen fra sykehuset sendes på en forsvarlig måte, kommer i rett tid og inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger, herunder informasjon om pasientens legemiddelbruk.

Helsepersonelloven § 45 gir helsepersonell adgang til å formidle nødvendige og relevante helseopplysni nger nedtegnet ijournal iden grad det er nødvendig for å kunne yte forsvarl ig helsehjelp - for eksempel der forsvarlig diagnostikk eller behandling av en lidelse er avhengig av at helsepersonellet kjenner til pasientens tidligere sykehistorie og/eller legemiddel­ behandling for andre tilstander. Bestemmelsen gjelder både i virksomheten og mellom virksomheter.

Utveksling av slik informasjon forutsetter at pasienten ikke motsetter seg dette, jf. helsepersonelloven § 45. Dersom det er grunn til å tro at pasienten ikke ville samtykket til slik utveksling, må dette tas opp med pasienten. Om pasienten selv ikke er samtykkekompetent, må slikt samtykke innhentes fra pasientens nærmeste pårørende.

Merknad - samhandling:

• Helse Nord-Trøndelag HF og Verdal kommune har et forbedringspotensial når det gjelder kvaliteten på innholdet i informasjon som utveksles.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Kommunens innleggelsesrapport (svar på varsel om innlagt pasient) skal blant annet inkludere en funksjonsbeskrivel se. Kommunen benytter IPLOS-score for funksjonsbeskrivelse, men denne er ikke så godt kjent i spesialisthelsetjenesten og oppleves også å være for lite beskrivende for pasientens faktiske funksjon. Dette fører til at sykehuset opplever en mangelfull beskrivelse av pasientens funksjon. Sykehuset får på denne måten et utilstrekkelig utgangspunkt for sine vurderinger av pasientens funksjon, behov for medisinsk behandling og oppfølging, under og etter sykehusoppholdet.
• Ved utskrivning sender sykehuset en sykepleiesammenfatning, som fra kommunens side i noen tilfeller angis som utilstrekkelig i forhold tilå beskrive pasientens funksjon, videre behandling og oppfølging.
• Kommunens beskrivelse av hjelpemiddelbehov, herunder informasjon om de hjelpemidler pasienten har fra tidligere, samt beskrivelse av boforhold, m.v., er noen ganger mangelfull.
• Både sykehuset og kommunen angir at det i liten grad er ressurser for møter for avklaring av hjelpebehov, men at dette gjennomføres ved behov for større endringer.
• Under tilsynet kom det frem at sykehuset ikke alltid gis mulighet til å kunne bestille hjelpemidler i henhold til ansvar fastsatt i i samarbeidsavtalen, da hjelpemiddel­ sentralen, ved omfattende hjelpemiddelbehov, krever at kommunen må være bestiller, eventuelt at sykehuset oppgir kontaktperson i kommunen for videre oppfølging av pasienten.

Merknad - kommune:

• Verdal kommune har et forbedringspotensial når det gjelder å sikre et system for avstemming av legemiddelliste mellom hjemmetjenesten og fastlegen.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Tilsynet viste at kommunen kan bedre rutinene for avstemming av hvilke legemidler pasienten skal bruke. Avstemmi ng mot fastlegelisten skjer alltid ved nye brukere, for kjente brukere avstemmes legemiddellisten ved endringer eller uklarheter og dersom fastlegene melder endringer til hjemmetjenesten. Avstemming skjer ikke systematisk utover dette. Fylkesmannen har imidlertid merket seg at kommunen har igangsatt et forskningsprosjekt med avdeling Vuku som pilot. Mål for prosjektet er blant annet å etablere systematiske rutiner for avstemming av legemiddelliste mellom fastlege og hjemmetjenesten.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

• Samarbeidsavtale med tilhørende tjenesteavtaler ble gjennomgått/evaluert i 2013. Denne førte ikke til endringer iavtaleteksten, men avklaringer i forståelsen av innholdet i avtalene. Prosess mot ny gjennomgang er påbegynt.
• Internundervisning er gjennomført, og avtalen er kjent for alle infonnanter.
• Kommunen har et system for mottak av varsel døgnkontinuerlig.
• Det oppgis at det elektroniske meldingssystemet er et stort fremskritt i kommunikasjonen med sykehuset.
• Kommunen har etablert et elektronisk meldingssystem mellom hjemmetjenesten og fastlegene. Dette er i bruk begge veier. Ved behov for rask avklaring benyttes telefon.
• Sykehuset innhenter pasientens samtykke for kommunikasjon med kommunen om tjenestebehov.
• Kommunen har retningslinjer for håndtering av varsler om utskrivningsklar pasient. Dette fungerer i samsvar med retningslinjene.
• Verdal kommune har rutiner for vedtak om kommunale tjenester. Ved endrede tjenestebehov gjennomføres dette umiddelbart.
• Det finnes et elektronisk kvalitetssystem - Kvalitetslosen - hvor kommunens interne avvikssystem inngår. Avvikssystemet er kjent og benyttes, og avvik behandles på det nivå de tilhører. Avvik på samhandling meldes i Kvalitetslosen og sendes i brev til Helse Nord-Trøndelag HF. Statistikk over avvik behandles i ASU.
• Det er ikke kjent at det er gjort en fonnalisert ROS-analyse knyttet til samhandl ingsprosessen, men det fremkommer bevissthet rundt hvor man har sårbarheter/flaskehal ser.
• Det finnes kompetanseplan, som følges for å sikre nåværende og fremtidige behov.
  - Det gis tilbud om kurs og oppdatering.

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkel sen til pasientene

8 av 30 pasienter svarte på spørreundersøkelsen. Alle var utskrevet til eget hjem. Andelen svar er for lav til at undersøkelsen kan legges tilgrunn for vurdering av praksis for å informere pasientene og sikre medvirkning i utfonning av tjenestetilbud.

Spørreundersøkel sen til fastlegene

Det ble sendt ut brev til 11 ulike fastleger i kommunen vedrørende 30 pasienter. Vi fikk svar fra 10 fastleger.

Resultatet fra spørreundersøkelsen viser at epikrise i noen grad var mottatt senere enn en uke etter utskrivning. Alle fastlegene opplevde imidlertid å få epikrisene tidsnok og et stort flertall mente at de var dekkende for fastlegenes behov for oppfølging av pasienten.

Spørreundersøkel sen viser at det i epikrisene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehusopphol det. Samtidig oppgir flere fastleger feil i legemiddellister som et risikoområde.

Det er oppgitt at det i noen grad hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første to ukene etter utskrivning, samt at det i de fleste tilfellene hadde vært kontakt mellom fastlege og pleie- og omsorgstjeneste etter utskrivning (ikke angitt når i forløpet).

Ca. halvparten av fastlegene opplyste at de ikke hadde vært involvert i etableringen/ utviklingen/gjennomgangen av retningslinjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter.

Nesten alle fastlegene opplyste at kommunen hadde etablert elektroniske meldinger/PLO­ meldinger for å kommunisere mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbei d. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Samarbeidsavtalen og retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter, ble undertegnet i2012. Det kom frem under tilsynet at det er besluttet at overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklare pasienter skal evalueres og revideres i 2015.

Gjennom avtaleverket er kommunen forpliktet til å ha et lokalt samarbeidsutvalg (LSU) for samarbeid mellom kommunen og fastlegene. IVerdal kommune benyttes samarbeidsutvalget for samhandling mellom fastlege og kommune.

Det finnes et kvalitetsutvalg for kommunegruppen Levanger, Verdal og Frosta innenfor områdene helse/omsorg og utdanning. Det oppgis at dette ikke har funnet sin form.

Kommunen har benyttet avtalte avvikssystem for melding om avvik i samhandlingen med foretaket, jf. overordnet samarbeidsavtale. Verdal kommune har mottatt en avviksmelding fra Helse Nord-Trøndelag HF i 2014. Kommunen har et eget system for avviksrapportering internt i kommunen. Kommunen har et forbedringspotensi al hva angår å benytte avviksbehandlingen i eget forbedringsarbeid.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov om helsepersonell.
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.
• Forskrift om intemkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift om pasientjournal.
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene.
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.
• Overordnet samarbeidsavtale.
• Retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon

Organisasjonskarllstyrende dokumenter:

• Organisasjonskart hjemmetjenesten.
• Organisasjonskart institusjonstjenesten.
• Administrativt delegeringsreglement.
• Prosedyre for videredelegering - administrativt delegasjonsreglement - Verdal kommune.
• Virksomhetsledernes styrings- og lederverktøy 2014-2015 - Helse og omsorgstjenesten - 1 (virksomhetsleder - kommunalsjef).
• Virksomhetsledernes styrings- og lederverktøy 2014-2015 - Helse og omsorgstjenesten - 2 (virksomhetsleder - avdelingsleder).
• Evalueringssamtale av styrings- og lederverktøy i helse og omsorg (virksomhetsleder kommunalsjef).
• «Følk ska bli hjøtpin» - Kommunedelplan helse, omsorg og velferd 2015 - 2030.

Samarbeidsavtaler mellom kommunen og Helse Nord-Trøndelag HF:

• Samarbeidsavtale Helse Nord-Trøndelag HF - Verdal kommune.
• Tjenesteavtale 1, 2, 3, 4, 5 og 12.
• Særavtale knyttet tiltjenesteavtale 4.

Rutiner for samhandling mellom kommunen og Helse Nord-Trøndelag HF:

• Hvordan melde avvik/forbedringsforslag på tjenesteavtalene?
• Veiledning utskrivningsklar pasient.
• Registreringsskjema: Varsling fra Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger om innlagt pasient med antatt kommunalt hjelpebehov etter utskrivning.
• Sjekkliste ved telefonisk henvendelse fra sykehuset.
• Pasientforløp utskrivningsklare pasienter.
• Sjekkliste ved mottak av ny bruker.
• Sykepleiesammenfatni ng ved vurderingsbesøk (når utskrivningsklar pasient skrives ut på ettermiddag/natt).

Møtereferat samhandling:

• Referat fra dialogmøte mellom Frosta, Verdal, Levanger og Helse Nord-Trøndelag HF, datert 23. september 2014.
• Referat fra arbeidsmøte - revidering av samarbeidsavtalene, datert 7. november 2014.
• Protokoll fra politisk samarbeidsutval g, datert 9. desember 2014.

Annen dokumentasjon samhandling:

• Etterlevelse av avtalene - en presentasjon i politisk samarbeidsutvalg.

Informasjon:

• Velkommen til helse og omsorg, Verdal kommune.

Interne rutiner/prosedyrer i kommunen - generelt:

• Oppfølging og avdekking av ernæringsmessig risiko hos pasienter som har vedtak om hjemmetjenester.
• Varsling når tjenesteyter ikke kommer til avtalt tid.
• Kartlegging av brukerbehov.
• IPLOS skåring av bistand - assistansevariabl er (når utskrivningsklar pasient skrives ut på ettermiddag/natt).

Interne rutiner/prosedyrer i kommunen - legemiddelhåndtering:

• Legemiddelhåndteringsprosessen (hjemmetjenesten og institusjonstjenesten).
• Diverse rutiner/prosedyrer for institusjonstjenesten.
• Prosedyre bestille og motta legemidler (hjemmetjenesten).
• Kartlegge og avstemme pasientens legemiddelbruk (hjemmetjenesten).
• Avklare ansvar og oppgaver (hjemmetjenesten).
• Følge opp lager av vanedannende legemidler (hjemmetjenesten).
• Bestille og motta legemidler (hjemmetjenesten).
• Oppbevaring av legemidler (hjemmetjenesten).
• Håndtere og registrere avvik (hjemmetjenesten).
• Blande legemidler som ikke leveres bruksferdig (hjemmetjenesten).
• Overføre pasient til annen enhet (hjemmetjenesten).
• Observere og rapportere (hjemmetjenesten).
• Dele ut legemidler (hjemmetjenesten).
• Gjøre i stand legemidler (hjemmetjenesten).
• Gjøre legens ordinasjon tilgjengelig for personell som skal gjøre i stand og dele ut legemidler (hjemmetjenesten).

Skjema:

• Søknadsskjema - Pleie- og omsorgstjenester.

Avvik:

• Oversikt over avvik fra Verdal kommune til Helse Nord-Trøndelag HF i 2014.

Opplæring:

• Opplæring i samarbeidsavtalen m/tjenesteavtaler.
• Intern opplæring: Uniq profil - saksbehandl ing.
• Grunnmur 2013.
• Profil.
• Personsentrert omsorg.
• Fagmøte VIPS.

Pasientjournaler:

• Pasientjournaler fra 41 pasienter (45 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved Sykehuset Levanger i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015.

• 22 pasienter/24 pasientforløp pasientjournaler fra Verdal kommune (de samme pasientene som hadde vært innlagt i sykehuset).

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynsbesøket:

• Demonstrasjon av Profil og verifikasjon av utvalgte pasientforløp.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag med varsel om tilsyn, datert 9. januar 2015.
• Dokumenter levert fra Verdal kommune i uke 7 2015.
• E-post fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag med program for tilsynsdagene, datert 5. mars 2015.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere iformøte, åpningsmøte, oppsummeringsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok
Revisor: Seniorrådgiver Mariann Markussen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.
Revisor: Seniorrådgiver Thea Kveinå, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.
Revisor: Assisterende fylkeslege Frode Engtrø, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.
Revisjonsleder: Seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.
Observatør: Rådgiver Håkon Lien, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk