Rapport fra tilsyn med sykehusets ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet sykehusets ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasienters rett til å medvirke i helsehjelpen.

Tilsynet gjennomføres ved alle helseforetak i Midt-Norge. Dette tilsynet ble gjennomført ved Medisinsk poliklinikk, dagenheten ved Sykehuset Namsos.

Tilsynet avdekket ett avvik og det ble gitt en merknad.

Avvik:

Helse Nord-Trøndelag HF sikrer ikke at taushetsplikten ivaretas.

Merknad:

Journalgjennomgangen  for dialysepasientene  avdekket at innholdet i informasjon som er gitt til pasient er vanskelig tilgjengelig i pasientjournal.

Dato: 20.06.2016

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder

Audhild  Buan, Åse Hansen og Trude Søreng
revisorer

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Namsos i perioden 4. mars 2016 - 20. juni 2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i år. Tilsynet gjennomføres med team sammensatt av representanter fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten  § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten gjennom sin internkontroll ivaretar ulike krav i lovgivningen.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funn gjort under tilsynet og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid. Funn omtales som «avvik» eller «merknad».

«Avvik» er lovbrudd og innebærer mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

«Merknad» er forhold som ikke er lovbrudd, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Helse Nord-Trøndelag HF yter tjenester til ca. 140 000 innbyggere. Ansvarsområde for Helse Nord-Trøndelag HF er kommunene i Nord-Trøndelag, samt i Osen og Roan kommune i Sør-Trøndelag og Bindal kommune i Nordland. Helseforetaket har ca. 3 600 ansatte, som utgjør ca. 2750 årsverk. Foretakets virksomhet foregår hovedsakelig ved Sykehuset Namsos og Sykehuset Levanger.

Medisinsk klinikk er delt inn i 5 kostnadssteder: H4, HS, HSC, Med. Pol. og Med. Leger. Innsendt organisasjonskart viser at klinikkleder er faglig og administrativ leder for legene, men legene utgjør ikke en egen geografisk avdeling.

Tilsynet ble gjennomført ved dagbehandlingsenheten ved Medisinsk poliklinikk. Medisinsk poliklinikk har pasienter tilhørende fagområdene gastroenterologi, lungesykdommer, endokrinologi, generell indremedisin og kardiologi, samt dagbehandlingsenhet som omfatter 8 behandlingsplasser for blodtransfusjoner, oppvæsking før CT-undersøkelser og dialysebehandling.

Oppvæsking før CT-undersøkelse gjøres på vegne av Røntgenavdelingen. Blodtransfusjoner utføres etter henvisning, og gjelder pasienter som skal ha inntil to enheter blod og som er i stand til å få behandlingen som dagbehandling.

Når det gjelder dialysebehandlingen, er dagbehandlingsenheten  en satellittenhet underlagt Medisinsk klinikk ved Sykehuset Levanger. Denne har ansvar for utredning, oppstart av behandling og oppfølging av dialysepasienter. Sykehuset Namsos gjennomfører behandlingen slik den er skissert av Sykehuset Levanger. Sykepleiere som utfører dialysebehandling får opplæring ved Sykehuset Levanger. Dialysepasientene har to journaler, ved henholdsvis Sykehuset Levanger og Sykehuset Namsos, og involvert helsepersonell har tilgang til og dokumenterer  i begge journaler.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen  omfattet følgende  aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 4. mars 2016.
Åpningsmøte ble gjennomført 24. mai 2016.
Intervjuer ble gjennomført med 8 personer.
Befaring ble gjennomført ved Medisinsk poliklinikk.
Sluttmøte ble gjennomført 25. mai 2016.

Virksomheten har oversendt og utlevert dokumenter i forbindelse med tilsynet. Oversikt over disse finnes i kapitlet «Dokumentunderlag».

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om helseforetaket gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at virksomheten  har tilrettelagt for at taushetsplikt  ivaretas, samt at pasienters rett til informasjon og medvirkning blir oppfylt.

5. Funn

Avvik:

Helse Nord-Trøndelag HF sikrer ikke at taushetsplikten ivaretas.

Myndighetskrav :

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. helsepersonelloven § 16.
• Helsepersonelloven § 21.
• Helsetilsynslovens § 3.
• Internkontrollforskrilten.

Avviket bygger på :

• Tilsynet har funnet at taushetsplikten brytes daglig.
• Tilsynet har funnet at enkelthelsepersonell og helseforetaket som virksomhet har en praksis der taushetsbelagte opplysninger gis i påhør/­ syn av andre.
• Permer med pasientopplysninger blir oppbevart tilgjengelig for andre.
• Helseforetaket har ikke gjort vurderinger av risiko for at pasienters integritet  blir  krenket.
• Avvik på brudd av taushetsplikt meldes ikke.

Merknad:

Journalgjennomgangen for dialysepasientene avdekket at innholdet i informasjon som er gitt til pasient er vanskelig tilgjengelig i pasientjournal.

Merknaden bygger på :

• Dialysepasientene har ofte lange pasientforløp, og ved journalgjennomgang måtte vi lete og gå flere år tilbake i tid for å finne dokumentasjon om informasjon/medvirkning.
• Det er en ens oppfatning at hovedansvaret for å gi pasienten informasjon tilligger Sykehuset Levanger. Pasienter i lange behandlingsforløp vil imidlertid ha behov for oppdatering om sin tilstand og behov for fornyet informasjon. Tilsynet har avdekket at det ikke er system for hvordan informasjon til pasienten i det videre pasientforløpet følges opp.
• Sykepleierne ved Sykehuset Namsos skriver månedlige oppsummeringer for pasientene i legejournal ved Sykehuset Levanger, men de oppsummeringene vi har gjennomgått  inneholder ikke noe om informasjon til pasienten.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Helse Nord-Trøndelag HF har et elektronisk kvalitetssystem (EQS). Systemet er kjent blant de ansatte. Avvikssystemet har ikke vært benyttet i forbindelse med kjente brudd på taushetsplikt. Det er heller ikke benyttet ved manglende dokumentasjon av informasjon til pasient eller brudd på pasientens rett til medvirkning.

Virksomheten har en utfordring ved at behandlingsplassene i dagenheten står tett i samme rom og at flere pasienter behandles samtidig. Det er likevel ikke gjennomført vurdering av risiko for at pasienters integritet blir krenket.

7. Regelverk

• Lov om spesialisthelsetjenesten mm.
• Lov om helsepersonell mv.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Forskrift om pasientjournal.
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Introduksjonsprogram for nyansatte : Velkommen til Sykehuset Namsos Medisinsk poliklinikk
• Organisasjonskart Medisinsk poliklinikk
• Redegjørelse for dagbehandling ved Medisinsk poliklinikk
• EQS-prosedyrer:
  - Målsetting, organisering og strategi informasjonssikkerhet. ID 1906 Taushetsplikt - den enkeltes ansvar.ID 23132
  - Databrukerkontrakt.ID  695
  - Prinsipper for informasjonsbehandling HNT.ID 643
• Informasjonsbrosjyre  Redusert nyrefunksjon
• Informasjonsbrosjyre Nyresvikt og hemodialyse
• Pasienterfaringer ved norske sykehus 2014 Sykehuset Namsos Rapport om brukeropplevd  kvalitet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgått 7 pasientjournaler
• SN - Rutine for pasienter som kommer til oppvæsking før CT
• BB - Nivå 1-Prosedyre for bestilling, forordning, oppbevaring og transfusjon av blod og blodprodukter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev, av 7. mars 2016 fra Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
• Oversendelse av utfylte spørreskjema fra pasienter, av 13. april 2016 fra Helse Nord-Trøndelag HF
• Oversendelse av utfylt spørreskjema, av 8. april 2016 fra Helse Nord­ Trøndelag HF
• Epost «Plan for tilsyn», av 25.april 2016 fra Fylkesmannen i Sør­ Trøndelag

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok: 

Ingrid Karin Hegvold, revisjonsleder
Audhild Buan, revisor
Åse Hansen, revisor
Trude Søreng, revisor