Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse Helse Nord-Trøndelag HF DPS Stjørdal 2017

Sammendrag

Fylkesmannen i Nord-Trøndelag har gjennomført tilsyn med Helse Nord- Trøndelag Klinikk for psykisk helsevern og rus Stjørdal DPS poliklinikk. Tilsynet ble gjennomført 01.03.2017 – 21.09.2017, i samarbeid med Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Denne rapporten redegjør for funn på tilsynet område: spesialisthelsetjenester til pasienter med psykiske lidelser og mulig samtidig ruslidelse.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Lovbrudd

Helse Nord-Trøndelag HF Klinikk for psykisk helsevern og rus DPS Stjørdal har ikke etablert tilstrekkelige styringstiltak for å sikre at alle pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse gis nødvendig utredning og behandling.

Tilsynet har avdekket variasjoner i utrednings-, diagnostiserings- og behandlingsforløpet for pasienter med psykiske lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Dette kan ha konsekvenser for diagnostisering og behandling av rusmiddelproblematikk. Det er slik tilsynet vurderer det ikke etablert gjennomgående styring og ledelse for å sikre pasientforløpet. Manglende oppfølging og kontroll gir ledelsen liten kunnskap om det reelle innholdet i den helsehjelpen som gis.

Dato: 05.12.2017

Mona B Parow
revisjonsleder

Øyvind Alexandersen
revisor

1.  Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Nord-Trøndelag HF Klinikk for psykisk helsevern og rus, Stjørdal DPS i perioden 01.03.2017 – 21.09.2017. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenester som blir gjennomført i 2017 og 2018 og er en del av Fylkesmannen i Nord-Trøndelags planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Fylkesmennene i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag har utnevnt et felles tilsynslag som har gjennomført tilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2.  Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Nord-Trøndelag HF har organisert tjenestene psykisk helsevern og rus til Klinikk for psykisk helsevern og rus. Klinikken har 6 avdelinger, herunder Avdeling for rus og avhengighet og Avdeling DPS Stjørdal. Ledelsen er lagt i linje fra administrerende direktør til klinikkleder, avdelingsleder og seksjonsleder.

Tilsynet fant sted ved Avdeling DPS Stjørdal, seksjon allmennpoliklinikk. Poliklinikken er organisert med tverrfaglig vurderings- og veiledningsteam (VOV- team) som blant annet har ansvar for vurdering av henvisninger.

Pasienter med rusproblematikk kan utredes og behandles både i Avdeling for rus og avhengighet og Avdeling DPS Stjørdal poliklinikk.

Avdelingsleder Stjørdal DPS fungerer også som seksjonsleder ved poliklinikken. DPS er i gang med tilsettingsprosessen for seksjonsleder.

Poliklinikken har tverrfaglig sammensetning av behandlingspersonell. Det er pr i dag en utfordring med dekning av spesialistkompetanse.

Hittil i 2017 har poliklinikken mottatt 390 henvisninger. Antall aktive pasienter i poliklinikken pr i dag er 743. Gjennomsnittlig antall konsultasjoner pr pasient i 2017 er 6.7 konsultasjoner.

3.  Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.03.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 21.04.2017 .

Intervju av 2 pasienter.

Åpningsmøte ble avholdt 20.09.2017.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.09.2017.

4.  Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

• Utredning
  • Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.

• Diagnostisering
  • Vi undersøkte om diagnostiseringen er basert på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående settes innen 3 måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert.
    
    
• Behandling
  • Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

5.  Funn

Det er fremlagte oppdaterte prosedyrer for tilsynets område.

Det er redegjort for at alle behandlere har selvstendig behandlingsansvar. Poliklinikkene er organisert med tverrfaglige team, behandlingsmøter, som har faste møtetidspunkt.

Det er innført selvutfyllingsskjema for nye pasienter. Ved innkomst benyttes MINI og AUDIT/DUDIT.

Det fremkom ikke opplysninger om at pasienter ikke får medvirke i utrednings- og behandlingsforløpet. Det fremkommer rutiner for å følge opp pasienter som ikke møter.

Fylkesmannen finner grunnlag for å gi følgende

Lovbrudd

Helse Nord-Trøndelag HF Klinikk for psykisk helsevern og rus DPS Stjørdal har ikke etablert tilstrekkelige styringstiltak for å sikre at alle pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse gis nødvendig utredning og behandling.

Brudd på

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4a

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Lovbruddet bygger på:

Det foreligger ikke avklart fordelingen av pasienter mellom DPS poliklinikk og Avdeling for rus og avhengighet (ARA). Henvisninger til DPS poliklinikk med beskrevet rusproblematikk kan i vurderings- og veiledningsteam bli overført til ARA. Der det i pasientforløpet ved DPS poliklinikk avdekkes rusproblemer avdekker tilsynet to forløp

• i noen tilfeller konfereres ARA om overføring av pasient
• noen pasientforløp forsetter i DPS poliklinikk

Det fremkommer ikke klare kriterier for når pasienter skal overføres til ARA. Dette fremstår som tilfeldig og litt opp til den enkelte behandler

Det er ikke lagt til rette for styrt kompetansesikring for behandling av ruslidelser i DPS poliklinikk.

Det gjøres ikke strukturert utredning av somatisk helse. Det forutsettes at fastlege følger opp dette

Det er forventninger om diagnostisk vurdering i behandlingsmøtet etter 3 konsultasjoner. Det fremkommer av praksis at utredningsløpet kan ta lengre tid. Det følges ikke med på omfanget av eller årsaken til dette

Av 11 journaler med avdekket rusproblematikk er det stilt diagnose i 4. Det gjenfinnes i liten grad styrt utredning, diagnostisering og behandling av rusmiddelproblematikk. Selv der det i journal fremkommer tydelig rusmiddelproblem.

Det er ikke alltid dokumentert at det har vært behandlingsmøte/diagnostisk møte og at spesialist har vært til stede

Plan for behandling gjenfinnes delvis i løpende journal. Det gjenfinnes ikke helhetlig behandlingsstrategi som omfatter psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk. Valg av behandlingstilnærming avgjøres av den enkelte behandler

Det er ikke fastsatt evalueringstidspunkt for behandlingsforløpet. Opp til behandler om/når behandlingsforløpet tas opp i behandlingsmøter

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring. Internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem og skal bidra til at de daglige oppgavene blir planlagt, organisert og gjennomført. Dette skal bidra til tjenester av rett kvalitet.

Tilsynet har avdekket variasjoner i utredning-, diagnostisering og behandlingsforløpet for pasienter med psykiske lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Dette kan ha konsekvenser for diagnostisering og behandling av rusmiddelproblematikk. Det er slik tilsynet vurderer det ikke etablert gjennomgående styring og ledelse for å sikre pasientforløpet. Manglende oppfølging og kontroll gir ledelsen liten kunnskap om det reelle innholdet i den helsehjelpen som gis.

7.  Regelverk

Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Forsvarlighetskravet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-

9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Plikten til systematisk styring

Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

• Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
  • systematisk utredningspraksis
  • inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
  • oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
  • planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
  • avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
  • pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
• Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
• Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig
  • Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB.
  • Ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor
  • Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling
• DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig

8.  Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Ledelsens gjennomgang 2016
• Prosedyre
• etterutdanning
• kompetanse/opplæring
• utredning
• behandling
• avslutning
• rådgivning ved hastesaker
• brukerundersøkelse
• kvalitetsmål
• oversikt internopplæring, Innblikk
• Møteoversikt, Innblikk
• oversikt over medarbeidere poliklinikken
• Organisasjonskart
• stillings- og funksjonsbeskrivelser
• meldingsoversikt – avviksmeldinger
• VOV-team: retningslinjer

Journalgjennomgang:

Utvelgelse 130 pasientjournaler. I 10 journaler var rus ikke kartlagt. Rusmiddelproblematikk er beskrevet i 11 journaler. Disse ble gjennomgått av tilsynet.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• aktivitetsdata DPS Stjørdal poliklinikk
• referat fra avdelingsledermøte DPS Stjørdal
• Program Sokrates fagdager 2017
• Arbeidsoppgaver for Vurderings- og veiledningsteamet, VOV

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• varsel om tilsyn 03.2017
• innhenting av dokumentasjon 05.2017
• mottatt dokumentasjon pr epost 08.2017
• div korrespondanse i forberedelse av tilsynet

9.  Deltakere ved tilsynet

Ledelsen og fagressurser var til stede under åpnings- og sluttmøte. Det ble gjennomført intervju med avdelingsleder og klinikkleder samt utrednings- og behandlingspersonell med ulik kompetanse og ansvar i behandlingsforløpet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass fylkeslege Øyvind Alexandersen,i Nord-Trøndelag
Åse Hansen, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Lars Wikdahl, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Mona B Parow, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, revisjonsleder
Fagrevisor: psykolog spes. Inger Selvaag, ass avd.leder OUS Nydalen DPS

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk