Rapport fra tilsyn med ivaretagelse av grunnleggende behov og forsvarlig bruk av tvang ved Sentrum sykehjem 2014

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med 2. og 4. etasje ved Sentrum sykehjem i perioden 2.- 4. september 2014.

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

• Om virksomheten har etablert et system som søker å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, avgrenset til:
  - Individuell tilrettelagt og brukermedvirkning/pårørendesamarbeid
  - Forebygge og behandle underernæring
  - Oppfølging av endrede behov for tjenester
• Om virksomheten sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om virksomheten sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

Under tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helse- og omsorgslovgivningen.

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknad innen de reviderte områdene.

Dato: 16.09.2014

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Berit Kjølmoen
revisor

Tor Eitran
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentrum sykehjem i perioden 18.06.2014 – 16.09.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av at Fylkesmannen har mottatt bekymringsmeldinger fra pårørende.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bodø kommune har pr. 1.1.14 i alt 49 203 innbyggere. Rådmannen er kommunens øverste administrative leder. Kommunen er organisert i tre avdelinger, henholdsvis Helse- og omsorgsavdelingen (HO) Oppvekst- og kulturavdelingen (OK) og Teknisk avdeling (TA). Hver avdeling ledes av en kommunaldirektør.  

Kommunen har i alt 7 sykehjem. Leder for institusjonstjenestene sitter i stab hos kommunaldirektør i Helse- og omsorgsavdelingen.

Sentrum sykehjem ledes av en virksomhetsleder. Sykehjemmet har 60 sykehjemsplasser fordelt på 10 bogrupper. Målgruppen for sykehjemmet er pasienter med demens/kognitiv svikt. En av bogruppene ble i 2014 omgjort til korttidsplasser. Bogruppene er organisert i 3 avdelinger. Hver avdeling har egen avdelingsleder. Disse inngår i virksomhetsleders lederteam for sykehjemmet.

Gruppesykepleiere i de ulike avdelinger har ansvar for den enkelte bogruppe. Hver pasient er tildelt fast primærkontakt.

Sykehjemmet har ansatt tre sykehjemsleger hver med 6 timer per uke. Sykehjemslegene er tilknyttet en bestemt avdeling. Det gjennomføres årskontroller og regelmessig gjennomgang av legemiddelbehandlingen, ofte i samarbeid med farmasøyt.

Sykehjemmet har avtale med ett tannlegesenter og alle beboerne blir tilmeldt tannhelsetjenesten.

Sykehjemmet benytter Gerica pasientjournal. Lege og pleiepersonalet dokumenterer i felles journalsystem.

Kommunen har etablert et felles elektronisk kvalitetssikringsprogram –  KvalitetsLosen - hvor alle sykehjem i kommunen er tilknyttet.

De siste årene har det vært arbeidet systematisk og målrettet med kvalitetsarbeid ved sykehjemmet. Avviksmeldinger brukes i forbedringsarbeid.

Det er etablert Brukerråd ved sykehjemmet bestående av politikere, pårørende og ansatte.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.06.14.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3.09.14. Gjennomgang av pasientjournaler startet opp 2.09.14

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av avdelingene i 2. og 4. etasje ved Sentrum sykehjem

Sluttmøte ble avholdt 4.09.14.

4. Hva tilsynet omfattet

• Om virksomheten har etablert et system som søker å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, avgrenset til:
  -  Individuell tilrettelagt og brukermedvirkning/pårørendesamarbeid
  - Forebygge og behandle underernæring
  - Oppfølging av endrede behov for tjenester
• Om virksomheten sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om virksomheten sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

5. Funn

Under tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med krav i helse- og omsorgslovgivningen.

Det ble ikke påpekt avvik eller gitt merknad innen de reviderte områdene.

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter 
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste
• Forskrift av 24. juni 2011 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Virksomhetsplan
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser/-instrukser som omhandler fordeling av ansvar og oppgaver for:
  - virksomhetsleder
  - avdelingsleder
  - sykepleier
  - helsefagarbeider
  - primærkontakt
  - sykehjemslege
• Oversikt over ansatte
• Prosedyrer for ivaretagelse av grunnleggende behov, herunder utarbeidelse av tiltaksplan, mottak av nye pasienter, rutiner for samarbeid med pårørende, rutiner for oppfølging av ernæringsmessige utfordringer og forebygging av fall
• Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse
• Prosedyre for vedtak om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp
• Kommunens opplærings-/ kompetanseplan
• Dokumentasjon på internundervisning
• Prosedyre for Kvalitetssirkelens arbeid ved Sentrum sykehjem
• Prosedyre for felles arbeidsgruppen/kvalitetssirkel for institusjonstjenester Bodø kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 9 journaler fra 2. og 4. etasje – elektronisk journal i Gerica
• KvalitetsLosen, herunder avviksmeldinger og prosedyrer
• Referat fra ulike interne møter herunder personalmøter, arbeidsmiljøgruppen, møte med sykehjemsleger, sykepleiemøter, etasjemøter, møter i kvalitetssirkel og møter med nattevaktene
• Døgnrytmeplan
• Oversikt over tema for fagdager/internundervisning
• Arbeidslister og aktivitetsliste for pasientene
• Arbeidsplan for de ansatte
• Lister med oversikt over vektkontroller
• Lister til tannhelsetjenesten
• Legevisittbok
• Medisinperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 18.06.14.fra Fylkesmannen i Nordland til Bodø kommune med varsel om tilsyn
• Mail av 26.06.14 fra virksomhetsleder Ida Hansen med oversendelse av stillingsoversikt for ansatte i 2. og 4. etasje
• Brev av 11.07.14 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til kontaktperson/virksomhetsleder Ida Hansen
• Brev av 13.08 fra Bodø kommune v/ virksomhetsleder med oversendelse av dokumentasjon
• Mail av 19.08.14 fra virksomhetsleder Ida Hansen med oversendelse av virksomhetsplan og lederavtale

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Berit Kjølmoen, seniorrådgiver
Tor Eitran, seniorrådgiver
Benthe Westgaard, seniorrådgiver