Rapport fra tilsyn ved Kiiljordheimen og hjemmesykepleien nord 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• legemiddelhåndtering, herunder
  - oppdatert oversikt over legemiddelbruk
  - istandgjøring og utdeling av legemidler
  - A- og B- preparater
• oppfølging av tjenestemottakere
• samarbeid med fastlegene Det ble avdekket to avvik.

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et kvalitetssystem som sikrer en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk og forsvarlig istandgjøring og utdeling av legemidler ved Kiiljordheimen.

Avvik 2

Kommunen har ikke etablert et kvalitetssystem som, i tilstrekkelig grad, sikrer forsvarlig istandgjøring og utdeling av legemidler ved hjemmesykepleien nord.

Grethe Ellingsen
revisjonsleder

Eli Løkken
revisor

 

Tore Finne Størmer
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kiiljordheimen og hjemmesykepleien nord i perioden 18.12.2013 -26.3.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Andøy kommune hadde 5024 innbyggere pr. 1.1.2014. Kommunen er organisert i 11 enheter, herunder enhetene hjemmetjenesten og sykehjem. Hver av disse enhetene ledes av en enhetsleder.

Enheten for sykehjem består av flere avdelinger, herunder Kiiljordheimen som ledes av en avdelingssykepleier. Kiiljordheimen er et sykehjem for demente med 17 plasser og i tillegg en forsterket skjermet enhet (FSE) med to pasienter. Sykehjemslegen har avtale om tre timer tjeneste pr uke. Det har vært liten kontinuitet i legedekningen på sykehjemmet siste året.

I følge KOSTRA-tall hadde Andøy 0,18 legetimer pr. beboer i sine sykehjem i 2012. Gjennomsnittet for kommunene i Nordland for samme år var 0,45 timer pr. uke.

Enheten for hjemmetjenesten består av tre avdelinger: hjemmesykepleien nord, Andenes helse og omsorgssenter og hjemmesykepleien sør, som hver ledes av en avdelingssykepleier.

Pasienter som har vedtak om hjemmesykepleie bruker sin fastlege.

Enhetene hjemmetjenesten og sykehjem bruker det elektroniske journalsystemet CosDoc.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 18.12.2013 Åpningsmøte ble avholdt 13.2.2014

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon

Oversikt over dokumenter i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring på medisinrommet både ved hjemmesykepleien nord og Kiiljordheimen.

Sluttmøte ble avholdt 14.2.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter i hjemmetjenesten med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, og pasienter som er innlagt på sykehjemmet. Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er rekvirert til det er utdelt, herunder å sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Tilsynet er avgrenset til å undersøke om virksomheten har en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk, istandgjøring og utdeling av legemidler, oppfølging av tjenestemottakere og om virksomheten har kontroll med A- og B- preparater. Fastlegene har ikke vært en del av tilsynet, men vi har vurdert hjemmesykepleiens samarbeid med fastlegene.

5. Funn

5.1 Funn Kiiljordheimen

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et kvalitetssystem som sikrer en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk og forsvarlig istandgjøring og utdeling av legemidler ved K.iiljordheimen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2, jf. helsepersonelloven § 16
• Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften) §§ 4 og 7
• Forskrift om pasientjournal §§ 5, 6 og 8
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten (internkontrollforskriften) § 4 bokstav a, c, f, g og h

Avviket bygger på følgende:

Oppdatert oversikt over legemiddelbruk/istandgjøring og utdeling av legemidler

• Legemiddelarkene i permen samsvarte i flere tilfeller ikke med legemiddelarket i CosDoc
• Ved flere tilfeller var eventuelt medisinering dosert uten at det var oppgitt maksimal døgndose
• Ved flere tilfeller var ikke seponerte legemidler fjernet fra legemiddelarket
• Det er uklart for de ansatte hvem som har ansvar for å fjerne seponert legemiddel fra legemiddelarket
• Afipran gitt som eventuelt medisinering sto ikke på legemiddelarket som eventuelt medisinering. Dette er dessuten avvik fra egne prosedyrer
• Dosettene legges i og kontrolleres flere dager før de tas i bruk. Det medfører en risiko for at legemidler som er ordinert etter ilegging eller legemidler som manglet i medisinskapet ved ilegging, ikke blir lagt i dosetten
• Det var ikke et system for å dokumentere generisk bytte på legemiddelarket
• I følge sykehjemmets prosedyre Medikamenthåndtering skal dosettene være merket med generisk bytte, men det etterleves ikke
• Apotekets bytteliste for byttbare legemidler brukes ikke
• Ved Kiiljordheimen brukes Felleskatalogen ved bytte av byttbare legemidler

Dokumentasjon

• Sykehjemslegen dokumenterer ikke systematisk i CosDoc. Vi har fått opplyst at sykehjemslegen dokumenterer i legekontorets journal, men sykehjemmet fa'r ikke kopi av disse journalnotatene
• Ved flere tilfeller framgikk det ikke av journal hvilken lege som hadde ordinert og/eller seponert legemidler
• Journalansvarlig var ikke alltid korrekt oppgitt i CosDoc
• Laboratoriesvar relevant for legemiddelbehandling var ikke tilgjengelig i CosDoc

Medisinskfaglig rådgiver

• Kiiljordheimen har ikke utpekt en faglig rådgiver med legemiddelkompetanse

Kvalitetssystem for å sikre etterlevelse av myndighetskrav (internkontroll)

• Virksomheten sørger ikke for at den som er journalansvarlig er kjent med sine oppgaver
• Sykehjemslegen mangler en stillingsbeskrivelse
• Ledere ved enheten sykehjem fa'r ikke tilbud om systematisk opplæring innenfor sitt fagfelt samt om virksomhetens internkontroll
• Prosedyren for opplæring i utdeling av legemidler omhandler den praktiske opplæringen, men ikke hvilken teoretisk opplæring som kreves
• Virksomheten sørger ikke for en systematisk opplæring i utdeling av legemidler, for eksempel ved bruk av en sjekkliste over hvilke ferdigheter som kreves
• Det stilles ikke krav om observasjon av virkning og bivirkning ved utdeling av legemidler i egen prosedyre Medikamenthåndtering
• Det er ikke prosedyre på føring av legemiddelark, heller ikke opplæring i føring av legemiddelark
• Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for legemiddelhåndtering, herunder skaffet oversikt over områder der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav
• Meldte avvik blir ikke analysert med tanke på årsak, slik at læring skjer, og tilsvarende hendelser kan forebygges
• Ledelsen kontrollerer ikke systematisk at krav i lov og forskrifter følges, verken fortløpende eller ved regelmessige gjennomganger

5.2 Funn hjemmesykepleien nord

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Avvik 2

Kommunen har ikke etablert et kvalitetssystem som, i tilstrekkelig grad, sikrer forsvarlig istandgjøring og utdeling av legemidler ved hjemmesykepleien nord.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. helsepersonelloven § 16
• Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp § 4, § 7 og § 8
• Forskrift om pasientjournal § 8
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4 bokstav a, c, f, g og h

Avviket bygger på følgende:

Oppdatert oversikt over legemiddelbruk/istandgjøring og utdeling av legemidler

• Dosettene legges i og kontrolleres flere dager før den tas i bruk. Det medfører en risiko for at legemidler som er ordinert etter ilegging eller som manglet ved ilegging, ikke blir lagt i dosetten

A-preparater

• Det var ikke vurdert om det er nødvendig med dobbelkontroll ved bruk av A­ preparater

Dokumentasjon

• Aktuelle diagnoser er ikke alltid ført inn i CosDoc
• Ved flere tilfeller er leger som har sluttet i kommunen ført inn som fastlege i CosDoc
• I noen sjeldne tilfeller har fastlegen ordinert legemiddel på e-resept uten at hjemmesykepleien har mottatt opplysningene om dette fra fastlegen

Medisinskfaglig rådgiver

• Hjemmesykepleien nord har ikke utpekt en faglig rådgiver med legemiddelkompetanse

Kvalitetssystem for å sikre etterlevelse av myndighetskrav (internkontroll)

• Ledere ved enheten hjemmetjenesten får ikke tilbud om systematisk opplæring innenfor sitt fagfelt samt om virksomhetens internkontroll
• De skriftlige prosedyrene er ikke datert, godkjent og dato for revidering av prosedyrene er ikke fastsatt
• Virksomhetsleder har ikke definert sykepleiestudenters oppgaver og ansvar innenfor legemiddelhåndtering
• Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for legemiddelhåndtering, herunder skaffet oversikt over områder der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav
• Tre av de fire meldte avvikene gjelder legemidler som er gitt til feil pasient
• Meldte avvik blir ikke analysert med tanke på årsak slik at læring skjer og tilsvarende hendelser kan forebygges
• Ledelsen kontrollerer ikke systematisk at krav i lov og forskrifter følges, verken fortløpende eller ved regelmessige gjennomganger

5.3 Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Det gjennomføres dobbeltkontroll for ilegging i dosett
• Istandgjøring og utdeling av legemidler dokumenteres
• Helsefagarbeidere som deler ut legemidler får utstedt skriftlig delegasjon for utdeling av legemidler
• I hjemmesykepleien nord foretas en systematisk opplæring i legemiddelhåndtering

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger for den enkelte tjenestemottaker.

Kommunen har ikke etablert et helhetlig styringssystem som sikrer at legemiddelhåndteringen planlegges, gjennomføres, kontrolleres og korrigeres i tilstrekkelig grad, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Det er i varierende grad utarbeidet prosedyrer til de faglige krav som stilles for legemiddelhåndtering. Av prosedyrene framgår det ikke hvem som er ansvarlig virksomhetsleder. Virksomhetene har ikke utpekt en rådgiver med legemiddelkompetanse.

Kommunen har ikke skaffet en oversikt over områder innen legemiddelhåndtering hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av krav i lov og forskrift.

Det er lagt til rette for at det skal meldes avvik. Det meldes avvik i varierende grad, men det er ikke etablert et system som sikrer at avvikene brukes til læring på system.nivå ved gjennomgang av mangler, herunder for å avdekke risiko, å følge opp hvorvidt praksis er i samsvar med de vedtatte prosedyrer og å korrigere prosedyrer.

Ledelsen gjennomfører ikke en systematisk kontroll for å sikre at prosedyrene følges, verken fortløpende eller ved regelmessige gjennomganger.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser for ansatte i helse og omsorg
• Årsrapport 2012 for sykehjem
• Helse- og sosialplan 2014 -2018
• Organisasjonskart for sykehjem
• Oversikt over ledere og ansatte ved Kiiljordheimen
• Oversikt over personell som har medisindelegasjon ved Kiiljordheimen
• Vakt og bemanningsplaner for avd. 1 Kiiljordheimen
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Oversikt over avvik på medisinhåndtering Kiiljordheimen
• Informasjonsskriv om opphold ved Kiiljordheimen
• Organisasjonskart for hjemmetjenesten
• Oversikt over ansatte i hjemmesykepleien nord
• Legemiddeldelegasjon hjemmetjenesten nord
• Turnusplaner hjemmetjenesten
• Årsmelding 2012 for hjemmetjenesten
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering hjemmetjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kiiljordheimen:
  - Legevaktsboka
  - Permen for legemiddelark
  - Oversikt over helsepersonell som har fullmakt til å dele ut legemidler
  - Apotekets godkjente liste over byttbare legemidler
  - Narkotikabok
  - Liste over dobbeltkontroll
  - Behandling av avviksmeldinger fra det siste året
  - Dosetter
  - 5 journaler
• hjemmesykepleien nord
  - Permen for legemiddelark
  - Oversikt over helsepersonell som har fullmakt til å dele ut legemidler
  - Apotekets godkjente liste over byttbare legemidler
  - Narkotikabok
  - Liste over dobbeltkontroll
  - Behandling av avviksmeldinger fra det siste året
  - Dosetter
  - 5 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn i brev av 18.12.2013
• Tilsendt dokumentasjon fra Andøy kommune i brev av 15.1.2014
• Brev av 23.1.2014 fra Fylkesmannen med utsendelse av program
• E-post av 29.1.2014 med bestilling av dokumentasjon tilgjengelig under tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tore Finne Størmer, rådgiver/jurist Eli Løkken, ass. fylkeslege

Grethe Ellingsen, seniorrådgiver/sykepleier