Rapport fra tilsyn med legemiddelhåndtering ved Vefsn sykehjem, avdeling Solina 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende deler av legemiddelhåndteringen:

• oppdatert oversikt over legemiddelbruk
• istandgjøring og utdeling av legemidler
• oppfølging av tjenestemottakere
• regnskap og oppbevaring av A og B- preparater

Det ble avdekket to avvik.

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at byttelisten fra Statens legemiddelverk følges ved bytte mellom byttbare legemidler. Kommunen sørger heller ikke for at bytte mellom byttbare legemidler dokumenteres i pasientens journal.

Avvik 2:

Legemiddelpermene ligger på medisintrallene som står oppbevart i korridor, åpent tilgjengelig for uvedkommende.

Dato: 17.10.2014

Grethe Ellingsen
revisjonsleder

Solveig Mollnes
revisor

      

Eli Løkken
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vefsn sykehjem, avdeling Solina (Somatisk Lindrende enhet) i perioden 30.06.2014 – 17.10.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vefsn kommune hadde 13286 innbyggere pr. 1.1.2014. Kommunen er organisert i tre tjenesteområder, herunder Tjenesteområde OMSORG. Hvert av disse områdene ledes av en kommunalsjef.

Tjenesteområde OMSORG består av seks enheter, herunder Omsorgsdistrikt Sør. Enheten ledes av en enhetsleder.

Omsorgsdistrikt Sør er organisert med 8 avdelinger og har ansvar for Vefsn sykehjem og Hjemmetjenesten Sør. Vefsn sykehjem består av sju avdelinger, herunder avdeling Solina og avdeling Natt. Hver av avdelingene ledes av en avdelingsleder. Avdeling Natt er ansvarlig for pleietjenesten på natt ved alle avdelingene på Vefsn sykehjem.

Solina har for tiden 11 langtidsplasser og fire korttidsplasser for lindrende behandling.

I følge KOSTRA-tall hadde Vefsn 0,46 legetimer pr. beboer i sine sykehjem i 2013.

Gjennomsnittet for kommunene i Nordland for samme år var 0,47 timer pr. uke.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.6.2014.

Åpningsmøte ble avholdt 24.9.2014

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon

Oversikt over dokumentasjon i forbindelse med revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av medisinrommet og medisintraller ved Solina.

Sluttmøte ble avholdt 25.9.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter som er innlagt på sykehjemmet. Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er rekvirert til det er utdelt, herunder å sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Tilsynet er avgrenset til å undersøke om virksomheten har en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk, istandgjøring og utdeling av legemidler og oppfølging av tjenestemottakere. I tillegg omfattet tilsynet regnskap og oppbevaring av A- og B- preparater.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere to avvik.

Avvik 1:

Kommunen sørger ikke for at byttelisten fra Statens legemiddelverk følges ved bytte mellom byttbare legemidler. Kommunen sørger heller ikke for at bytte mellom byttbare legemidler dokumenteres i pasientens journal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og helsepersonelloven § 16, jf. helsepersonelloven kapittel 8
• Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp § 7
• Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav d
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4 bokstav g og h

Avviket bygger på følgende:

• Ved Solina benyttes Felleskatalogen ved bytte av byttbare legemidler
• Generisk bytte dokumenteres ikke i pasientens journal, CosDoc
  
  I følge legemiddelhåndteringsforskriften kan det byttes mellom byttbare legemidler som er oppført i byttelisten fra Statens legemiddelverk jf. legemiddelhåndteringsforskriftens § 7 tredje ledd. Kommunens rutine Felles rutine for legemiddelhåndtering i institusjon, pkt 4.8 er i tråd med legemiddelhåndteringsforskriften når det gjelder bytte mellom byttbare legemidler. Det meldes ikke avvik når rutinen ikke følges.

Avvik 2:

Legemiddelpermene ligger på medisintrallene som står oppbevart i korridor, åpent tilgjengelig for uvedkommende.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10
• Journalforskriften § 14
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4 bokstav g og h

Avviket bygger på følgende:

• To medisintraller sto i korridoren med legemiddelpermene liggende på trallene. Dette ble også bekreftet i intervju
• Det var ikke meldt avvik på at legemiddelpermene ligger åpent tilgjengelig for uvedkommende

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at:

• Kommunen har utarbeidet grundige retningslinjer for legemiddelhåndtering
• Kommunen gjennomfører systematisk opplæring innen legemiddelhåndtering hvert tredje år, både teoretisk og praktisk, for helsefagarbeidere. Opplæringen blir dokumentert. Systemet etterleves
• Kommunen gir opplæring innen legemiddelhåndtering for sykepleiere og vernepleiere
• De ansatte har en gjennomgående ens forståelse av praksis

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger for den enkelte tjenestemottaker.

Kommunen har etablert et helhetlig styringssystem som skal sikre at legemiddelhåndteringen planlegges, gjennomføres, kontrolleres og korrigeres i tilstrekkelig grad, jf. forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Kommunen har lagt til rette for at uheldige hendelser skal meldes som avvik i Kvalitetslosen. Avdeling Solina har meldt færre avvik inneværende år enn tidligere, uten at det har ført til tiltak fra kommunen.

Uheldige hendelser som blir meldt som avvik, er et styringsredskap. Når uheldige hendelser blir meldt som avvik, får leder kjennskap til de uheldige hendelsene og har dermed mulighet til å analysere og iverksette korrigerende tiltak for å hindre gjentakelse.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Forskrift om pasientjournal (journalforskriften)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Vefsn kommune
• Organisasjonskart Omsorgsdistrikt Sør
• Oversikt over ansatte og ledere pr. august 2014
• Ansatte på Solina med skriftlig fullmakt til håndtering av legemidler
• Stillingsbeskrivelser
• Turnusplan
• Virksomhetsplan Omsorgsdistrikt Sør 2014
• Tiltak i Solinas handlingsplan (virksomhetsplan) for 2014
• HMS-handlingsplan
• Notat av 20.2.2014 - Årsrapport
• Felles rutiner for legemiddelhåndtering i institusjon
• Avtale om farmasøytisk rådgivningstjeneste for kommunehelsetjenesten
• Internrevisjon medisinrom
• Opplæring og fullmakt for helsefagarbeidere
• Opplæring i legemiddelhåndtering for sykepleiere og vernepleiere
• Strategisk plan for kompetanseutvikling for året 2014/2015 – Omsorgsdistrikt Sør
• Strategisk kompetanseplan for Vefsn kommune
• Statistikk over avvik legemiddelhåndtering
• Organisering av kvalitetsarbeid i Omsorgsdistrikt Sør
• Revisjonsrapport for Miljøtunet
• Mandat for Legemiddelgruppen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Innhold pasientmappe for Solina
• Journaler til 5 pasienter i CosDoc
• Journalpermen
• Legemiddelboka – medisinkardex
• Regnskapsbok for A og B preparater
• Eventuelle medisiner - medisinbok for A og B preparater
• Oversikt over retur av A og B
• Liste for Utdeling av medikamenter etter spesiell delegasjon
• Beskjedboka
• Tre ferdige utfylte opplæringsskjema
• Oversikt over resertifisering
• Avviksmeldinger fra 2014
• Stillingsbeskrivelse for tilsynslege på sykehjem
• Liste for Bruk av antibiotika ved sykehjemsavdelingene i Vefsn kommune
• Fullmakt legemiddelhåndtering helsefagarbeider

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn i brev av 30.06.14
• Tilsendt dokumentasjon fra Vefsn kommune i brev av 28.8.2014
• Brev av 3.9.2014 fra Fylkesmannen med utsendelse av program for tilsynet
• Brev av 16.9.2014 fra Fylkesmannen med utsendelse av revidert program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Solveig Mollnes, underdirektør/jurist
Eli Løkken, ass. fylkeslege
Grethe Ellingsen, seniorrådgiver/sykepleier