Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til personer som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig ruslidelse og psykiske lidelser ved Vestvågøy kommune 2014

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk i Vestvågøy kommune i perioden 21. – 22. oktober 2014. Tilsynet har undersøkt om Vestvågøy kommune har etablert systemer som sikrer forsvarlig tilbud til personer med betydelige funksjonstap som følge av samtidig ruslidelser og psykiske lidelser.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Avvik 1:

Vestvågøy kommune har ikke etablert internkontrollsystem som sikrer forsvarlig tjenestetilbud til personer som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig rusmisbruk og psykiske lidelser.

Avvik 2:

Vestvågøy kommunen har ikke etablert forsvarlig journal- og informasjonssystem som sikrer forsvarlig tjenestetilbud til personer som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig rusmisbruk og psykiske lidelser.

Yngve Osbak
revisjonsleder

Finn Asbjørn Trones
revisor

Sita Grepp
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestvågøy kommune i perioden 14.7.2014 til 19.12.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av flere bekymringsmeldinger fra ansatte og brukere.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester gjennom lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3..

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestvågøy kommune er med sine ca. 11.000 innbyggere den største kommunen i Lofoten.

Rus- og psykiatritjenesten i Vestvågøy er organisert i Helsetjenesten. Vestvågøy kommune har valgt å ha egen avdeling for rus- og psykiatritjenester.

Tjenesten er åpen på dagtid mandag til og med fredag. Oppfølgingen av pasientene/brukerne utenom åpningstiden og i høytider ivaretas av pleie- og omsorgstjenesten og legevakt.

Rus- og psykiatritjenesten har totalt 11,5 årsverk. Avdelingen har egen leder. Overordnet leder er kommunalsjef for Helsetjenesten.

Antall brukere er rundt 120.
Kommunen er i en større omstillingsprosess i forhold til den kommunale organisasjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14.7.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 22.10.2014.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Rus og psykiatriavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 23.10.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Helse og omsorgstjenester til personer som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig ruslidelser og psykiske lidelser.

Helse- og omsorgstjenester er avgrenset til følgende lovområder:

• helsehjelp og personlig assistanse
• individuell plan, koordinator og koordinerende enhet
• utforming og iverksetting av enkeltvedtak
• journal- og informasjonssystemer

5. Funn

Avvik 1:

Vestvågøy kommune har ikke etablert internkontrollsystem som sikrer forsvarlig tjenestetilbud til personer som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig rusmisbruk og psykiske lidelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, jf. §§ 3-1, 3-2 nr. 6 a og b, § 3-4 og 7-1, 7-2 og 7-3
• Forvaltningslovens §§ 2, 24 og 25
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det foreligger ikke skriftlige oppdaterte rutiner som viser hvordan ansvar og oppgaver er plassert i organisasjonen
• Det foreligger ikke skriftlig dokumentasjon som viser oversikt over fare for svikt i tjenesteproduksjonen
• Intervju bekrefter at rutiner i forhold til internkontroll ikke formidles muntlig i tilstrekkelig grad
• Kommunen har ikke koordinerende enhet (brukerkontor) som sikrer helhetlige, samordnede og forsvarlige tjenester til den reviderte pasient- og brukergruppen
• Kommunen har ikke rutiner som sikrer at pasient- og brukergruppen tilbys individuell plan med koordinator
• I de få tilfeller hvor det foreligger individuell plan er denne av eldre dato, og heller ikke oppdatert i henhold til pasientens/brukerens behov i dag
• Rus- og psykiatritjenesten (ROP) og pleie- og omsorgstjenesten (PLO) har svikt i samhandlingen hva angår medisinering av pasienter/brukere.
  - Svikten skyldes mangelfulle rutiner knyttet til overlevering av informasjon, både muntlig og skriftlig/elektronisk. ROP- og PLO-tjenestenes journalsystemer/dataprogram kommuniserer ikke med hverandre. Det er heller ikke etablert andre måter å samhandle på som sikrer overlevering av nødvendig informasjon. Svikten er relatert til ettermiddag/natt og helg/høytider hvor tjenester til den reviderte pasient/brukergruppen ivaretas av PLO – tjenesten, (dette som følge av at ROP – tjenesten bare har åpent på dagtid på hverdager). Svikt i samhandlingen mellom ROP og PLO har gitt seg utslag i feilmedisinering og manglende medisinering av brukere/pasienter.
• Kommunen har mangelfulle rutiner rundt skriftliggjøring og iverksettelse av enkeltvedtak etter forvaltningslovens regler for tildeling av tjenester.
  - Det mangler vedtak på tjenester om helsehjelp og personlig assistanse.
  - De få vedtakene som ble funnet var mangelfullt utredet.
  - De få vedtak som foreligger er ikke iverksatt samt heller ikke evaluert og vurdert endret underveis.
  - Det foreligger ikke dokumentasjon på at kommunen vurderer å iverksette eventuelle kompenserende tiltak hva angår personlig assistanse – støttekontakt.
• Kommunen sørger ikke for at arbeidstakere har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for å kunne yte forsvarlige tjenester innenfor det reviderte området.
  - Det kom fram i intervju at PLO-ansatte opplever det som utrygt ikke å vite om hvordan de skal opptre overfor pasientene/brukerne. De har lite veiledning og er lite kjent med de faglige utfordringene/oppgavene rundt den enkelte pasient/bruker.
  - Det er generelt for dårlig, og i noen tilfeller manglende overføring av nødvendig informasjon, mellom tjenestene (ROP og PLO), jf. punkt ovenfor.
  - Kriseplaner som omfatter PLO og legetjenesten mangler, eller er lite eller ikke kjent for ansatte i disse tjenestene. Det blir heller ikke gitt opplæring til samarbeidsparter (PLO og legetjenesten) med hensyn til håndtering av kriser.
  - Kommunen har ikke noe system for registrering av avvik i tjenesten.
  - De få avvik som registreres følges ikke opp i organisasjonen/av ledelsen.

Avvik 2:

Vestvågøy kommunen har ikke etablert forsvarlig journal- og informasjonssystem som sikrer forsvarlig tjenestetilbud til personer som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig rusmisbruk og psykiske lidelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 5-10
• Lov om personopplysninger § 13
• Forskrift om pasientjournal § 10
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende:

• ROP lagrer sensitive og taushetsbelagte personopplysninger på usikret område i Word på PC med internettilgang. Ansatte bruker ulike skriftlige systemer for rapportering i journal.
• Pasient- og brukerjournaler oppbevares i usikret/ulåst skap
  - Tilsynet ble informert om at journaler til den reviderte pasient- og brukergruppen hadde stått i ulåst/åpent skap inntil dagen før tilsynet fant sted. Oppbevaringen av journalene var ikke tilstrekkelig sikret med tanke på beskyttelse av taushetsbelagte opplysninger om pasientene/brukerne.
• ROP har ikke tilfredsstillende elektronisk databehandlingssystem som sikrer forsvarlig og effektiv samhandling med PLO. Dette er viktig da de to etatene har ansvar for felles brukere og pasienter.
• Opplæring i bruk av PROFIL, som sikkert saksbehandlingssystem, har vært gjennomført, men systemet er ikke tatt i bruk.

6. Regelverk

• Lov 2011-06-24 nr. 30 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov 1984-03-30 nr. 15 Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m..
• Lov 1999-07-02 nr. 64 Lov om helsepersonell m.m..
• Lov 1999-07.02 nr. 63 Lov om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om pasientjournal.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsplan Rus og psykiatritjenesten
• Rusmiddelpolitisk handlingsplan 2012 – 2016
• Ny arbeidsdeling NAV
• Navneliste over ansatte Rus og psykiatritjenesten per 8.7.2014
• Beskrivelse av rutiner Rus og psykiatritjenesten ved mottak, oppfølging og avslutning av pasienter med betydelige funksjonstap som følge av samtidig ruslidelser og psykiske lidelser
• Rutine/prosedyre for å sikre rett saksgang ved tjenestetildeling
• Rutine/prosedyre for å sikre rett saksgang ved tildeling av praktisk bistand
• Rutine/prosedyre for å sikre tilfredsstillende ernæring for hjemmeboende som ikke klarer/har vansker med å lage middag selv. Sikre lik saksbehandling.
• Rutine/prosedyre for å sikre rett saksbehandling ved tildeling av omsorgslønn
• Rutine/prosedyre for tildeling av støttekontakt
• Rutine/prosedyre for tildeling av trygghetsalarm
• Underretning om enkeltvedtak – tildeling av støttekontakt
• Avviksmeldinger
• Avviksmelding av 22.1.2014
• Lukking av registrerte avvik fra Rus og psykiatri av 24.1.2014
• Sluttrapport fra Arbeidsgruppe Psykisk helse
• Videreføring av Arbeidsgruppe Psykisk helse
• Forpliktende organisatorisk samhandlingsmodell innen det psykiske helsefeltet mellom fire kommuner i Lofoten og Nordlandssykehuet HF ved DPS Lofoten (inkl. 3 vedlegg)
• Kommunestyresak, samhandlingsreformen – forpliktende modell - psykiatri

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 journaler
• Referat avdelingsmøter
• Prosedyreperm Rus og psykiatriavdelingen
• Diverse rutiner Rus og psykiatriavdelingen
• Avvik Rus og psykiatriavdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 14.7.2014 fra Fylkesmannen i Nordland til Vestvågøy kommune med varsel om tilsyn.
• Oversendelse av dokumenter fra Vestvågøy kommune datert 4.9.2014.
• Brev av 22.9.2014 fra Fylkesmannen med program for tilsynet.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Yngve Osbak, seniorrådgiver Finn Asbjørn Trones og rådgiver Sita Grepp.