Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til personer med demens, herunder forebygging og behandling av underernæring hos eldre med demenssykdom som bor i eget hjem, herunder omsorgsbolig ved Hjemmetjenesten i Evenes kommune 2015

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk den 28. og 29. januar 2015 med hjemmetjenestene i Evenes kommune. Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom

Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom avgrenset til:

• individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
• kontinuitet og regelmessighet
• forebygging og behandling av underernæring

Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Det ble avdekket to avvik på de områder som ble undersøkt.

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig identifisering, utredning og oppfølging av hjemmeboende eldre med demenssykdom.

Avvik 2:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer nødvendig kartlegging og oppfølging av ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Dato:  24.2.15

Benthe Westgaard
revisjonsleder Berit Kjølmoen
revisor 

Tore Finne Størmer
revisor  Anne-Grethe Karlsson
revisor 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmetjenesten i Evenes kommune i perioden 26.11.14 – 24.2.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Evenes kommune har pr. 1.1.2015 i alt 1 391 innbyggere. I 2013 var andel innbyggere mellom 67-79 år 14,2 % og andel over 80 år 6,9 %.

Helse- og omsorg ledes av en enhetsleder som er organisert i direkte linje til rådmann.  Enheten er inndelt i seks ulike tjenesteområder som hver ledes av en avdelingsleder.

Hjemmetjenesten er et tjenesteområde som består av hjemmesykepleie, praktisk bistand/hjemmehjelp. Hjemmetjenesten er inndelt i tre utesoner, samt omsorgsboliger lokalisert ved sykehjemmet. De ansatte rullerer på de ulike sonene.

Kommunen har ca. 90 brukere i hjemmetjenesten inkludert 20 beboere i omsorgsboligene.

En av kommunens fastleger er ansatt som tilsynslege ved Evenes syke- og bygdeheim. Tilsynslegen er til stede ved sykehjemmet en dag i uken, det er da også avsatt to timer som hjemmesykepleien disponerer.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.11.14.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28.1.15.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29.1.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:

• individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
• kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
• forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig identifisering, utredning og oppfølging av demenssykdom hos hjemmeboende eldre.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 1-1, 3-1 og 3-2
• Forskrift om pasientjournal § 8
• Kvalitetsforskriften § 3
• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

1. Før oppstart av hjemmetjenester er det ikke etablert noen systematisk kartlegging av pasientenes funksjonsnivå og helsestatus som gir informasjon om hvilke forhold som skal følges opp/observeres
2. Flere av pasientene har mangelfulle vedtak om innhold av hjemmetjenester. Flere vedtak mangler klare opplysninger om hva som skal ytes.
3. Det mangler en fast praksis for hvordan vedtak om hjemmetjenester skal utformes
4. Det er ikke etablert faste rutiner for hvordan hjemmetjenesten skal identifisere og følge opp mulig utvikling av demens.
5. Nasjonal veileder for demensutredning i kommunehelsetjenesten er ikke tatt i bruk. MMS-vurdering gjøres sporadisk
6. Det er ikke etablert noen rutiner for å vurdere økende funksjonssvikt hos personer med demenssykdom (i nasjonal veileder er det anbefalt at dette gjøres hver 6. – 12. mnd.)
7. Det mangler rutiner for å vurdere ADL-funksjon og pårørendebelastning
8. Det er ikke etablert system for regelmessig vurdering/evaluering av tjenestebehov og tjenestetilbud til pasienter i hjemmetjenesten
9. Det er ikke utarbeidet individuelle tiltaksplaner/pleieplaner for pasienter i hjemmetjenesten
10. Det er ikke etablert noen rutine for hvordan man skal sikre at journalføringen er i henhold til lovkrav om journalføring
11. Dokumentasjon om helsetilstand og helsehjelp i Profil er mangelfull og ikke oppdatert. «Tjenestebildet» er ikke oppdatert. Dette medfører at iPad (arbeidsliste) ikke er korrekt og oppdatert når det gjelder hvilke tjenester som skal ytes hos den enkelte
12. Det er ikke oppdatert diagnoseoversikt i Profil. Virksomheten har ikke oversikt over alle pasienter som har demenssykdom.
13. Det er ikke etablert noen rutine for hvordan man skal sikre IPLOS-oppdatering i samsvar med Forskrift om IPLOS. I 7/7 journaler fant vi at IPLOS ikke er oppdatert på flere år. I intervju fremkom det at funksjonsnivået er redusert og tjenestebehovet økt hos flere pasienter, uten at dette er registrert i IPLOS
14. Det er ikke etablert systematisk internundervisning eller fungerende system for hvordan nye lover/forskrifter og nasjonale retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte. Under intervju fremgikk det at flere savnet opplæring om bruk av Profil
15. Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at erfaring/kunnskap fra arbeidstakerne utnyttes. Det er utarbeidet en kompetanseplan for kommunen, men den er i liten grad optimalisert gjennom konkrete tiltak
16. Det finnes ikke noe system for bruk og oppfølging av avviksmeldinger. Ved gjennomgang av avviksperm fremgikk det at avvik ikke var meldt siden 2012.

Kommentar:

Kommunen skal sikre tjenester til de som til enhver tid trenger det, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften i helsetjenesten § 4. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Det er få krav som kan stilles til kommunens hjemmesykepleie når det gjelder medvirkning til selve utredningen av demenssykdom som er en legeoppgave (allmennlege og/eller spesialist-helsetjenestoppgave). Tjenesten må imidlertid ved behov, avtalt samarbeid og/eller etter initiativ fra fastlegene medvirke under utredningen ved observasjon og informasjon.

Kommunen har begrensede muligheter til å styre eller lede fastlegene. Det forventes imidlertid at kommunen har initiert og tilrettelagt for utvikling, etablering og vedlikehold av rutiner og prosedyrer for samhandling med legene.

Grundig legeundersøkelse er en forutsetning for å kunne vurdere den enkeltes tilstand og behov, og for å diagnostisere demens.  Legen vil imidlertid kunne ha behov for gode observasjoner fra pleie- og omsorgstjenesten om pasienten og rammen rundt pasienten, hvis ikke slik informasjon gis av pasient og/eller pårørende. Legen vil også kunne være avhengig av samarbeid og gode rapporteringsrutiner med pleie- og omsorgstjenesten for å kunne sørge for en faglig forsvarlig medisinsk behandling og oppfølgning. Likeledes er hjemmesykepleien avhengig av informasjon fra fastlegene for å sikre at tjenestene rundt pasienter med demensdiagnose blir forsvarlig.

For å få til et godt samarbeid er det viktig at det er avklart hva fastlegen gjør og hva kommunens helse- og omsorgspersonell gjør i forbindelse med eventuell bistand ved utredning og kartlegging av sikkerhetsforhold i hjemmet, og ved oppfølging og behandling av demenssykdom. Tverrfaglig samarbeid kan være aktuelt ved utredning/kartlegging og særlig ved oppfølgingen av personer med demens. De aller fleste demenssykdommer er progredierende med et forløp over flere år. Det er derfor nødvendig at tjenestemottakere følges opp av kommunens helse- og omsorgspersonell for å vurdere hjelpebehovene i hjemmet, i tillegg til oppfølging fra fastlegene.

Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse har med støtte av Helsedirektoratet revidert veilederen og verktøyene for utredning av demens i kommunehelsetjenesten. I utredningsverktøyet fremheves det at: ”Som hovedprinsipp anbefales at utredning ved mistanke om demens, utføres av pasientens lege (fastlege eller sykehjemslege) i samarbeid med personell fra helse- og omsorgstjenesten”.

Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer. Ofte er det pårørende og/eller helse- og sosialpersonell i kommunene som gjør det.

Dette er en forutsetning for at tjenestemottakerne over tid får et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud. Kommunens oppfølging må bestå av daglig tilrettelegging, overvåking og evaluering av tjenestene og eventuelt utredning, beslutning og iverksetting av nye tjenester.  Det er nødvendig at kommunen følger opp at tjenestene ytes som forutsatt i vedtak og pleie- og omsorgsplaner, og at endrede behov blir fanget opp og dokumentert.  Det er nødvendig at tjenestene gjennomgår egne tiltak og evaluerer pleie- og omsorgsplaner i henhold til de enkelte planers krav til evaluering. Hjemmetjenestene bør evaluere tjenestene og tiltakene i fellesskap, og gjøre dette sammen med brukere med demens og/eller pårørende.

Tilretteleggingsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c  innebærer at kommunen må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde plikt til forsvarlig virksomhet og andre plikter etter loven, slik som dokumentasjonsplikten. Det betyr at ledelsen i virksomheten skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon for å sikre forsvarlig behandling og opplysning til helsepersonell som trenger denne for å kunne gi forsvarlig oppfølging.

Avvik 2:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer nødvendig kartlegging og oppfølging av ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 1-1, 3-1 og 3-2
• Forskrift om pasientjournal § 8
• Kvalitetsforskriften § 3
• Internkontrollforskriften §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

1. Det er ikke etablert rutiner for systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmetjeneste
2. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er lite kjent og ikke implementert i hjemmetjenesten
3. Gjennom intervju fremgikk det at personalet hadde fokus på ulike ernæringstiltak. Ved journalgjennomgang var det vanskelig å finne dokumentasjon på at konkrete tiltak var iverksatt
4. Ved intervju fremgikk det at pasienter i omsorgsboligene rutinemessig blir veid hver 3. mnd., men det er ikke dokumentert at det gjøres en helhetlig vurdering av ernæringsmessig risiko hos den enkelte
5. Behov for opplæring og kompetanseutvikling på området for ernæring er ikke vurdert

Kommentar:

Ved de aller fleste demenssykdommer øker funksjonssvikten gradvis. Etter hvert vil personer med demens ha behov for bistand til å ivareta så godt som alle funksjoner i hverdagen, herunder ernæringsmessige forhold.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Evenes kommune har ikke utarbeidet mål for kommunens tjenestetilbud til personer med demens, og tjenestene er i liten grad underlagt styring. Ledelsen har ikke fungerende rutiner for hvordan nye lover, forskrifter og faglige retningslinjer skal fanges opp og gjøres kjent for de ansatte. Tilsynet avdekket mangelfull dokumentasjon og oppfølging av tjenestetilbudet.

Det er høyt sykefravær blant de ansatte. Det er ikke gjort risikovurdering når det gjelder dette.

Feil og svikt i tjenestetilbudet registreres ikke. Det er ikke etablert et avvikssystem.

Følgelig mangler ledelsen mulighet til systematisk læring som kan brukes aktivt i deres forbedringsarbeid. Kompetanseplan for 2012 – 2016 er i liten grad kjent/forankret i virksomheten.

Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) som påvist over, innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte hvordan disse pasientene ivaretas. Risikoen for svikt er for høy ved manglende styring noe som kan resultere i at personer med demens ikke får forsvarlige tjenester.

7. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Turnus
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten, samt fastleger
• Diverse funksjonsbeskrivelser for avdelingssykepleier, sykepleier, hjelpepleier. Vedtatt i kommunen 1998
• Utdrag av handlingsplan for budsjett 2015, samt økonomiplan for 2015-2018
• Fire anonymiserte vedtak på tildelte tjenester fra hjemmetjenesten
• «Opplæringsskjema for nyansatte ved ESB & Omsorgsboligen/hjemmesykepleien (HSP)»
• Etiske retningslinjer for folkevalgte og ansatte
• Kompetanseplan 2012 - 2016

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Syv journaler i profil
• Journalopplysninger i iPad (Mobil omsorg) til brukere i egen bolig (ikke omsorgsbolig)
• Program – beskjedbok (7. sans)
• Arbeidsliste «utebrukere» to soner
• «White board» for omsorgsboligen. Praktiske gjøremål
• Referat fra personalmøter
• Avviksperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 26.11.14 fra Fylkesmannen i Nordland til Evenes kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 5.1.15 fra Evenes kommune med oversendelse av dokumenter
• Brev av 12.1.15 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til virksomheten.
• Diverse mail-korrespondanse av 23.12.14, 29.12.14, 12.1, 13.1, 14.1, 16.1, 26.1. og 27.1.15

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Berit Kjølmoen, seniorrådgiver
Tore Finne Størmer, rådgiver/jurist
Anne-Grethe Karlsson, ass. fylkeslege
Benthe Westgaard, seniorrådgiver