Rapport fra tilsyn med legemiddelhåndtering ved Ballangen sykehjem 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Legemiddelhåndtering, herunder

• oppdatert oversikt over legemiddelbruk
• istandgjøring og utdeling av legemidler
• regnskap og oppbevaring av legemidler i reseptgruppene A og B Det ble avdekket ett avvik.

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert et kvalitetssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.

Dato: 1.11.2016

Grethe Ellingsen
revisjonsleder

Karoline Olvik
revisor

Julie Tangen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ballangen sykehjem i perioden 27.5.2016 – 1.11.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ballangen hadde 2581 innbyggere pr. 1.1.2016. Kommunen er organisert i fire etater, herunder «Helse og omsorg». I forbindelse med omorganisering har «Helse og omsorg» siden januar 2016 vært en interim-organisasjon. «Helse og omsorg» ledes av enhetsleder som rapporterer til rådmann.

«Helse og omsorg» er inndelt i sju enheter, herunder Institusjon (Ballangen sykehjem). Ballangen sykehjem ledes av enhetsleder for «Helse og omsorg».

Ballangen sykehjem består av fire avdelinger, herunder «Korttidsavdelingen», «Sykehjem 1»,

«Sykehjem 2» og «Skjermet avdeling». Det er tilsatt en avdelingsleder med fagansvar ved

«Korttidsavdelingen» og en fagansvarlig for hver av de andre avdelingene. Sykehjemslegen er organisert under «Helse og omsorg».

I følge KOSTRA-tall hadde Ballangen 0,25 legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem i 2015. Gjennomsnitt for kommunene i Nordland samme år, var 0,45 timer legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem.

Kommunen benytter «Veilederen.no» og Sykepleiehåndboka (shb.no).

«Helse og omsorg» bruker det elektroniske journalsystemet Profil.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.5.2016.

Åpningsmøte ble avholdt 14.9.2016.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring med medisinrommet og en medisintralle.

Sluttmøte ble avholdt 15.9.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger for den enkelte tjenestemottaker.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter som er innlagt på sykehjemmet. Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert, herunder å sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Tilsynet er avgrenset til å undersøke:

• om virksomheten har en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk
• istandgjøring og utdeling av legemidler
• regnskap og oppbevaring av legemidler i reseptgruppene A og B

Vi har også sett på:

• organisering, styring og ledelse
• fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessig og tilstrekkelig til å sikre faglig forsvarlig legemiddelhåndteringen
• om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert et kvalitetssystem som sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 4-2
Helsepersonelloven § 16, jf. forskrift om pasientjournal § 5
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4, 5, 7 og 9.
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4 c, d, f, g og h

Avviket bygger på følgende:

Styringssystem:

• Virksomheten hadde ikke gjennomført en systematisk risiko- og sårbarhetsvurdering for legemiddelhåndtering
• Virksomheten foretok ikke systematisk opplæring innen legemiddelhåndtering
• Virksomheten hadde ikke et overordnet system for å utarbeide prosedyrer
• Virksomheten hadde få rutiner for legemiddelhåndtering og det var ikke etablert en praksis for å kontrollere om rutinene ble fulgt
• Virksomheten hadde ikke et fungerende avvikssystem
• Det var ikke utpekt en medisinskfaglig rådgiver, lege /farmasøyt, for virksomhetsleder
• Det forelå ikke stillingsbeskrivelse eller annen beskrivelse av tilsynslegens arbeidsoppgaver
• Det var uklart for de ansatte hvem som var deres nærmeste overordnede

Legemiddelhåndtering:

• Dosetter var merket med pasientens navn, men ikke med fødselsdato
• Ingen av insulinpennene (3 stk.) som lå i medisintrallen hadde identitetsmerking
• I seks journaler stemte ikke medisinlistene i Profil med listene i medisinpermen
• I en journal framkom det ikke hvilken lege som hadde ordinert hurtigvirkende insulin etter en oppsatt doseringsliste ved for høyt blodsukker og i tre tilfeller ble ikke den ordinerte doseringslisten fulgt
• I en journal var det ikke dokumentert at Marevan var gitt 3 av 12 dager
• I to journaler var det et blått flagg framfor flere legemidler. Blått flagg betydde at legemiddellisten ikke var dobbeltkontrollert av sykepleier før den ble tatt i bruk
• I flere journaler framkom ikke total døgndose av legemiddellisten for enkelte legemidler, og det var heller ikke angitt når legemiddelet skulle gis
• Legemiddellistene ble ikke alltid signert av lege, jf. egen rutine «Istandgjøring av legemidler»
• Fortløpende dosering av Marevan ble ikke signert av lege, jf. egen rutine «Istandgjøring av legemidler»
• Det ble ikke alltid kvalitetssikret hvilke legemidler pasienten faktisk fikk ved utdeling. Utdeling av legemidler ble ofte foretatt ved telling av antall tabletter
• Ansatte med delegasjon ble ikke individuelt vurdert hvorvidt de var kvalifisert til å gi bolusdose fra smertepumpe
• Virksomheten hadde en prosedyre som heter «Palliativ behandling». Den omhandlet utdeling av legemidler etter liste. Legemidlene på listen var smertestillende, beroligende- og sovemedisiner. Prosedyren var ikke fastsatt av virksomhetsleder
• Det var ikke vurdert om det var nødvendig med dobbeltkontroll ved infusjoner og injeksjoner, inkludert s.c. injeksjoner som insulin
• I narkotikaregnskapet ble det ikke foretatt dobbeltkontroll ved utdeling av legemidler i reseptgruppe A
• Narkotikaregnskapet ble sporadisk kontrollert Byttbare legemidler:
• Virksomheten hadde ikke utarbeidet rutiner for bytte mellom byttbare legemidler
• Det ble ikke alltid dokumentert i journal hvilket legemiddel pasienten faktisk fikk etter generisk bytte
• I en journal var det det foretatt generisk bytte som ikke er gyldig etter Legemiddelverkets bytteliste. Det ble dermed gitt feil legemiddel

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart over interim-organisasjon «Helse og omsorg»
• Ansettelsesliste
• Stillingsbeskrivelse hjelpepleier
• Stillingsbeskrivelse sykepleier
• Foreløpig beskrivelse av ansvar og arbeidsoppgaver som nestleder «Helse og omsorg»
• Foreløpig beskrivelse av ansvar og arbeidsoppgaver i avdelingslederstilling ved Institusjonstjenesten
• Delegasjon av rett til medisinbestilling for sykepleiere ved Ballangen sykehjem
• Liste over personell som har fått delegert rekvireringsrett av virksomhetsleder
• Godkjenning til å utlevere legemidler
• Årsturnus
• Service-erklæring
• Avtale mellom Gyldendal Norsk forlag AS og Ballangen kommune – sykepleiehåndboken
• Prosedyrer for legemiddelhåndtering
• Skjema for innlevering av legemidler i gruppe A og B for destruksjon
• Rutine for bestilling og levering av legemidler til institusjon
• Rapport farmasøytisk tilsyn Ballangen sykehjem
• Vedtatt legeavtale

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 8 pasientjournaler fra tre avdelinger ved sykehjemmet
• Organisasjonskart Helse- og omsorgstjenesten i Ballangen kommune
• Sjekkliste ved innskriving av nye pasienter og utskrivelse
• Omsetningsstatistikk i orde – periode 01.09.15 – 01.09.16
• Kvitteringsliste for utlevering av «nøkkelbrikke» til medisinrom
• «De 4 viktigste med. for lindring i livets sluttfase – Palliativ prosedyre»
• Pårørendesamtale – døende pasienter
• Generikaliste, oppdatert mai 2015
• Medisinrommet (oversikt)
• 2 stk. «Godkjenning til å utlevere legemidler»
• Godkjenning til å sette insulin med insulinpenn
• Medisinperm (Gruppe 1 og gruppe 2)
• Profil (tilgang)
• A- og B- regnskap
• Visittbok
• «Svartboka»
• Antibiotikabehandling (skjema)
• Kontrolliste medisinrom
• Kvittering for kassasjon fra Apotek1 (2 stk – 04.08.16)
• Apotek1 infoperm
• Bestilling til Apotek1 Bien (skjema)
• CADD Legacy til sc. smertebehandling
• Bruksanvisning for cadd-pumpe (kortversjon)
• Forord til prosedyresamlingen «Hold styr på pillene»
• Avvik medisinhåndteringsskjema
• Legemiddel kontroll 2015
• Arkivperm for narkotikaark
• Medisinperm - korttidsavdeling

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn i brev av 27.5.2016
• Dokumentasjon tilsendt i e-post av 5.8.2016
• Program i brev av 23.8.2016
• Dokumentasjon tilsendt i e-post av 30.08.16

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Karoline Olvik, rådgiver/ jurist
Julie Tangen, seniorrådgiver/ sykepleier
Grethe Ellingsen, seniorrådgiver/ sykepleier