Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til personer med demens, herunder forebygging og behandling av underernæring hos eldre med demens som bor i eget hjem, herunder omsorgsbolig ved Hjemmebaserte tjenester - Fauske kommune 2016

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk med hjemmebaserte tjenester i kommunen, avgrenset til sone Sentrum Øst 5.og 6. april 2016. Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

• Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom
• Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom avgrenset til:
  - individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  - kontinuitet og regelmessighet
  - forebygging og behandling av underernæring
• Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom

Det ble avdekket ett avvik på de områdene som ble undersøkt.

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig oppfølging av hjemmeboende eldre personer med demens.

Dato: 4.5.2016

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Julie Tangen
revisor

Steffen Bredesen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmebaserte tjenester i Fauske kommune i perioden 2.2.16 – 4.5.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Fauske kommune har pr 1.1.2016 i alt 9622 innbyggere, herunder er det 1264 innbyggere mellom 67-79 år og 487 innbyggere over 80 år.

Kommunen er organisert i samhandlingsområdene oppvekst og kultur og helse og omsorg samt rådmannens stab, og disse ledes av hver sin kommunalsjef. Helse og omsorg er organisert i følgende fire enheter; sykehjem, helse, hjemmebaserte tjenester og NAV, hver enhet ledes av en enhetsleder.

Hjemmebaserte tjenester er igjen inndelt i syv ulike avdelinger, hver avdeling ledes av en avdelingsleder. Tradisjonelle hjemmetjenester som hjemmesykepleie og praktisk bistand er inndelt i to distrikt, Norvest og Sentrum øst.

Demensteamet består av to sykepleiere, hver med 20 % stilling. Demensteamet er organisert under enhet sykehjem. Av årsmelding fra demensteamet fremgår det at de har utredet 26 personer for demens i 2015. I alt har demensteamet registrert 55 personer med demens i kommunen.

Tildelingskontoret behandler søknader om tjenester og fatter vedtak på helse- og omsorgstjenester. Deretter går bestillingen til de som har ansvar for å utføre tjenestene. Det kan være hjemmetjenesten, sykehjem eller andre.

Hjemmesykepleien samarbeider i hovedsak med fastlegene gjennom elektronisk meldingsutveksling, PLO- meldinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2.2.16.
Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 5.4.16.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 6.4.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig, og eventuelt samarbeider med fastlegen om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar personer med demenssykdom sine grunnleggende behov avgrenset til:

• individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
• kontinuitet og regelmessighet i tjenestene
• forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig oppfølging av hjemmeboende eldre personer med demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 1-1, 3-1 og 3-2
Forskrift om pasientjournal § 8
Kvalitetsforskriften § 3
Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det er ikke etablert faste rutiner for hvordan hjemmetjenesten skal følge opp pasienter som har fått demenssykdom
• Det ikke etablert noe system for regelmessig vurdering/evaluering av tjenestebehov og tjenestetilbud
• Under intervju fremkom det at endrede behov hos pasientene blir fortløpende vurdert. Ved journalgjennomgang fremkommer det i liten grad at hjemmetjenesten dokumenterer endringer av funksjonsnivå hos pasienten
• Det er liten kontinuitet i tjenestetilbudet (mange ansatte innom hver enkelt bruker)
• Det er for tiden lang ventetid for at demensteamet kan gjennomføre retesting av demensutviklingen (anbefalt 6-12 mnd)
• Det er ikke utarbeidet individuelle tiltaksplaner/pleieplaner
• Det er ikke alltid oppdatert diagnoseoversikt i journalene
• Ved journalgjennomgang fant en at IPLOS-oppdatering ikke var i samsvar med forskrift om IPLOS. I 3/5 journaler fant vi at IPLOS ikke er oppdatert i henhold til egne rutiner.
• Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er lite kjent og ikke implementert i virksomheten
• Det gjennomføres ikke rutinemessig vektkontroll av Tildelingskontoret før vedtak om helse og omsorgstjenester fattes
• Det er ikke etablert rutiner for systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende personer med demens som har vedtak om hjemmetjenester
• Gjennom intervju fremgår det at det kan iverksettes ulike tiltak mot underernæring, men disse er i liten grad dokumentert i journalen
• Rutinemessig vektkontroll følges ikke alltid opp i fra hjemmetjenesten når de er på hjemmebesøk hos bruker
• Det er ikke etablert systematisk internundervisning i enhet for Hjemmebaserte tjenester. Det er ikke etablert noe system for hvordan nye lover/forskrifter  og retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte
• Det er ikke vurdert om de enkelte ansatte har behov for opplæring og kompetanseutvikling på området ernæring og demens
• Erfaringer/kunnskap fra demenskoordinator utnyttes i liten grad i hjemmebaserte tjenester  

Kommentar:

Kommunen skal sikre tjenester til de som til enhver tid trenger det, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften i helsetjenesten § 4. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer. Ofte er det pårørende og/eller helse- og sosialpersonell i kommunene som gjør det.

Dette er en forutsetning for at tjenestemottakerne over tid får et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud. Kommunens oppfølging må bestå av daglig tilrettelegging, overvåking og evaluering av tjenestene og eventuelt utredning, beslutning og iverksetting av nye tjenester.  Det er nødvendig at kommunen følger opp at tjenestene ytes som forutsatt i vedtak og pleie- og omsorgsplaner, og at endrede behov blir fanget opp og dokumentert.  Det er nødvendig at tjenestene gjennomgår egne tiltak og evaluerer pleie- og omsorgsplaner i henhold til de enkelte planers krav til evaluering. Hjemmetjenestene bør evaluere tjenestene og tiltakene i fellesskap, og gjøre dette sammen med brukere med demens og/eller pårørende.

Ved de aller fleste demenssykdommer øker funksjonssvikten gradvis. Etter hvert vil personer med demens ha behov for bistand til å ivareta så godt som alle funksjoner i hverdagen, herunder ernæringsmessige forhold. 

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal 
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte i hjemmetjenesten, samt fastleger
• Sjekkliste underernæring
• Kopi av fire vedtak til personer hvor det er mistanke om demens
• Demensteamets funksjon
• Anonymiserte liste over pasienter med demensdiagnose
• Informasjon om journalsystem- Profil
• Kvalitetssystem- Risk Manager kvalitet og styringssystem
• Kompetanseplan
• Årsrapport 2015 – demensteam i Fauske

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 7 journaler i Profil
• Arbeidslister på Ipad «Mobil omsorg»
• Perm m/arbeidslister

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 2.2.16 fra Fylkesmannen i Nordland til Fauske kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 28.2.16 fra Fauske kommune med oversendelse av dokumenter
• Brev av 15.3.16 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet. Brevet ble også sendt på e-post samme dato til kontaktperson
• Mail-korrespondanse 17.3.16 med endring av program

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Julie Tangen, seniorrådgiver
Steffen M. Bredesen, rådgiver/jurist
Benthe Westgaard, seniorrådgiver