Rapport fra tilsyn med tjenester til eldre i sykehjem i Bodø kommune 2017

Sammendrag

Tilsynet har funnet sted ved Stadiontunet sykehjem 05.-06.04.17 og Hovdejordet sykehjem 19.-20.04.17.

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere i sykehjem får forsvarlig helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:
  - Ernæring
  - Medisinsk oppfølging
  - Brukermedvirkning
  - Aktivitet

Det ble ikke påpekt avvik ved Stadiontunet sykehjem. Det ble påpekt ett avvik ved Hovdejordet sykehjem.

Hovdejordet sykehjem

Avvik

Kommunen sikrer ikke at den enkelte pasient ved Hovdejordet sykehjem i tilstrekkelig grad får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Dato: 13.06.17

Julie Tangen
revisjonsleder

Karoline Olvik
revisor

Benthe Westgaard
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Bodø kommune i perioden 01.02.17 - 13.06.17.

Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2, jf helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bodø kommune hadde 51 022 innbyggere pr. 4. kvartal 2016.

Bodø kommune er organisert i fem avdelinger, herunder «helse- og omsorgsavdelingen». Hver av de fem avdelingene ledes av en kommunaldirektør som rapporterer til rådmannen.

Helse- og omsorgsavdelingen er igjen inndelt i seks seksjoner, herunder seksjonen sykehjem med en felles institusjonsleder. Sykehjemmene har hver sin virksomhetsleder.

Til sammen har sykehjemmene i Bodø kommune 338 institusjonsplasser fordelt på 263 langtidsplasser, 69 korttidsplasser og 6 kommunale øyeblikkelighjelp plasser. Det leveres institusjonstjenester til et vidt spekter av ulike målgrupper og behov, fra personer med demens og alvorlige adferdsutfordringer, til kommunale øyeblikkelig hjelp plasser med store somatiske problemstillinger.

Stadiontunet sykehjem er et somatisk sykehjem med plass til totalt 56 pasienter fordelt på 3 etasjer. I 2. etg der tilsynet fant sted er det plass til 19 pasienter.

Hovdejordet sykehjem er et sykehjem for personer med demens. Hovdejordet sykehjem er inndelt i 5 bogrupper, hvor 4 bogrupper har 6 pasienter hver og 1 bogruppe har 12 pasienter.

Begge sykehjemmene har ansatt fast sykehjemslege som er til stede en dag i uken. Legene er også tilgjengelige på telefon når de ikke er på sykehjemmet. På ettermiddag-, natt- og helg kontaktes legevakten ved behov.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.02.17.

Felles åpningsmøte for begge sykehjem ble avholdt 05.04.17.

Intervjuer
9 ansatte ble intervjuet ved Stadiontunet sykehjem.
10 ansatte ble intervjuet ved Hovdejordet sykehjem.
I tillegg ble det gjennomført samtaler på telefon med 8 pårørende inklusiv brukerrepresentanter.

Det ble gjennomført befaring ved Stadiontunet sykehjem og Hovdejordet sykehjem.

Felles sluttmøte for begge sykehjem ble avholdt 09.05.17.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at pasienter i sykehjem får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Ernæring
• Medisinsk oppfølging
• Brukermedvirkning
• Aktivitet

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik ved Stadiontunet sykehjem. Det ble påpekt ett avvik ved Hovdejordet sykehjem.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at den enkelte pasient ved Hovdejordet sykehjem i tilstrekkelig grad får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf . §§ 3-1 og 3-2
Forskrift om en verdig eldreomsorg §§ 2 og 3
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7 og 8
Forskrift om pasientjournal § 8 bokstav d, e, f, i

Avviket bygger på følgende:

• Ved gjennomgang av dokumentasjon og intervju fremkommer det at flere av prosedyrene som er utarbeidet av kommunen ikke er tilfredsstillende implementert i virksomheten.
• Dette gjelder blant annet følgende prosedyrer:
  - Fallforebygging
  - Tiltaksplan-opprettelse og oppfølging
  - Utfordrende atferd hos pasienter med langtidsplass i institusjon
  - Primæransvar i institusjon
• Virksomheten gjennomfører ikke systematisk kartlegging av pasientenes kognitive funksjon
• Det gjennomføres ikke systematisk kartlegging av individuelle aktivitetsbehov
• Ved journalgjennomgang fremkommer det at tiltaksplaner ikke er tilstrekkelig beskrivende i forhold til pasientens behov og de er i liten grad oppdatert
• Ved gjennomgang av permer i avdelingen finner vi følgende:
  - Alle pasientene har brukerkort som beskriver pasientens hjelpebehov. Disse er ikke oppdatert og samsvarer ikke alltid med tiltaksplanen i Gerica
  - Noen pasienter har fått utarbeidet hjelpemetode som er en individuelt tilpasset skriftlig plan over konkrete tiltak til pasienten. Disse er ikke datert
• Det er rutine for at pårørende fyller ut bakgrunnsopplysningsskjema (Livshistorie) til pasientene. Ved intervju og befaring fremkom det at disse blir i liten grad brukt av de ansatte

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

• Pårørende som vi har hatt samtale med gir uttrykk for at de er fornøyde med tilbudet deres nærmeste mottar ved sykehjemmene
• Begge sykehjemmene har fokus på ernæringsmessige forhold
• Begge sykehjemmene jobber mot å bli livsgledesykehjem
• Begge sykehjemmene har etablert rutiner for legemiddelgjennomgang og årskontroll
• Begge sykehjemmene har rutiner for oppfølging av tannhelsen hos pasientene

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m
• Lov 26. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
• Lov 24. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 11. desember 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Tjenesteerklæring institusjonstjenestene
• Stillingsbeskrivelser
  - Tjenesteleder
  - Virksomhetsleder
  - Sykehjemslege
  - Avdelingsleder
  -  Miljøterapeut/sykepleier/vernepleier
  -  Helsefagarbeider/omsorgsarbeider/hjelpepleier
• Ulike prosedyrer
  - Ansvarsvakt i institusjon
  - Oppfølging ernæring i institusjon
  - Tannstell for pasienter i institusjon
  - Legevisitt i institusjon
  - Årskontroll i institusjon
  - Vedtak om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  - Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse i forbindelse med nødvendig helsehjelp
  - Årshjul livsglede fellesaktiviteter (lokal for Stadiontunet)
  - Primæransvar i institusjon
  - Ny pasient i institusjon
  - SKUV
  - Fallforebygging
  - Fall i institusjon generelle tiltak
  - Fall i institusjon spesielle tiltak
  - Utredning forvirringstilstand/delir
  - Utfordrende atferd hos pasienter i institusjon
  - Oppgaver og rutiner på natt (Stadiontunet)
  - Retningslinjer for skriftlig dokumentasjon av pasientrettet virksomhet
  - Personopplysninger min livshistorie
  - Livsglede for eldre -info til pårørende
  - Avvikshåndtering (Stadiontunet)
  - Internkontroll ved Hovdejordet
  - Pasient -og pårørendesamarbeid ved langtidsplass i institusjon
  - Retningslinjer for brukerråd i Bodø kommune
  - Tiltaksplan- opprettelse og oppfølging (lokal for Stadiontunet)
• Organisasjonskart Helse- og omsorgsavdelingen
• Organisasjonskart Institusjonsområdet
• Ansattliste Hovdejordet sykehjem
• Ansattliste Stadiontunet sykehjem
• Kompetanseplan Hovdejordet sykehjem
• Kompetanseplan Stadiontunet sykehjem
• Avvik fra Stadiontunet sykehjem 2. etg 01.12.16-28.02.17
• Avvik fra Hovdejordet sykehjem 01.12.16-28.02.17

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: Stadiontunet sykehjem:

• Gjennomgang 4 journaler (Gerica)
• Kartleggingsverktøy for screening av ernæringsmessige forhold
• Sjekkliste -ny beboer
• Beskjedboka
• Vaktboka (rød)

Hovdejordet sykehjem:

• Gjennomgang 6 journaler (Gerica)
• Brukerpermer fra 4 b-grupper
• Gjennomgått permer på ulike områder:
  - Menyforslag
  - Kursbevis for gjennomført ulike emner i Veileder.no
  - Velkommen som medarbeider ved Hovdejordet sykehjem
  - Velkommen til Hovdejordet sykehjem -ny pasient
  - Rutiner på vakt
  - Tverrfaglig Intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved demens (TID)
  - Beskjedbok -praktiske ting (tøy,utstyr o.l)
  - Årskontroll
  - Bakgrunnsopplysningsskjema (Livshistorie) for noen brukere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev fra Fylkesmannen i Nordland med varsel om tilsyn, datert 01.02.17
• Brev fra Bodø kommune, vedlagt etterspurt dokumentasjon, datert 01.03.17
• Brev fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynsdagene , datert 13.03.17

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Karoline Olvik, rådgiver/jurist Benthe Westgaard, seniorrådgiver/sykepleier Julie Tangen, seniorrådgiver/sykepleier