Rapport etter tilsyn i Alstahaug kommune håndtering av blod og blodkomponenter for transfusjon 2018

Sammendrag

Statens helsetilsyn har gjennomført tilsyn i Alstahaug kommune. Tilsynet omfattet håndtering av blod og blodkomponenter for transfusjon.

Tilsynet la hovedvekt på samarbeid mellom Alstahaug kommune og Helgelandssykehuset HF om utvalgte oppgaver i transfusjonskjeden:

• bestilling og mottak
• transport og oppbevaring av blod og blodkomponenter
• identitetssikring ved blodtransfusjon
• tilbakerapportering og sporbarhet – mulighet for å identifisere blod og blodkomponenter fra giver til mottaker og omvendt.

Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av informasjons- og dokumentinnhenting og tilsynsbesøk med stikkprøver utført av Helsetilsynet. Tilsynsbesøket fant sted ved Alstahaug sykehjem.

Formålet med tilsynet var å vurdere om ledelsen i kommunen sørger for at kravet til forsvarlighet blir etterlevd ved håndtering av blod og blodkomponenter og ved selve transfusjonen.

Helsetilsynet avdekket ikke avvik under tilsynet.

Dato: 18. april 2018

Tone Blørstad
revisjonsleder

Elisabeth Try Valø
revisor

Øyvind Grønlie Olsen
revisor

Kirsti Ørneseidet
revisor

1. Innledning

Helsetilsynet fører jevnlige tilsyn med håndtering av blod og blodkomponenter for transfusjon. Tilsynet i Alstahaug kommune var en del av vår planlagte tilsynsaktivitet og ble utført i henhold til lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 1, blodforskriften § 5-1 annet ledd og lov om kommuner og fylkeskommuner, kap. 10A.

Formålet med tilsynet var å vurdere om kommunen etterlever kravene i helselovgivningen og sikrer forsvarlighet ved håndtering av blod og blodkomponenter og ved selve transfusjonen.

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn i Alstahaug kommune. Tilsynet ble utført etter regelverket listet opp i kapittel 2 Regelverk. Varsel om tilsyn ble sendt 4. januar 2018 og endelig rapport ferdigstilt 18. april 2018.

2. Regelverk

Regelverk som i hovedsak legges til grunn ved tilsynet er:

• lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
• lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)
• lov om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven)
• lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten)
• forskrift om tapping, testing, prosessering, oppbevaring, distribusjon og utlevering av humant blod og blodkomponenter og behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre (blodforskriften)

Blodforskriften har egne bestemmelser om internkontroll. Disse kommer i tillegg til, og utfyller de generelle bestemmelsene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Nærmere om forsvarlighet
Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven. Disse normene er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer, og utgjør det som betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av tjenesten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Det følger av dette at virksomheten må styre sin drift med siktemål om at tjenestene er i samsvar med god praksis.

Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet, kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. helsetilsynsloven § 3, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Nærmere om forsvarlighet ved transfusjoner – norm
Transfusjonsmedisin er et sårbart område der feil kan føre til at pasienter blir påført alvorlig skade eller dør. Forsvarlig transfusjon forutsetter at helsepersonell utviser særlig aktsomhet både før, under og etter oppstart av en transfusjon.

Retningslinjer for identitetssikring i forbindelse med transfusjon er ment å utgjøre sikkerhetsbarrierer for å hindre at pasienter får feil blod. Kommunene har et «sørge for ansvar» for å påse at retningslinjer i samsvar med regelverket og god transfusjonspraksis finnes, er kjent og blir etterlevd ved alle transfusjoner. Lege eller sykepleier med ansvar for transfusjonen skal forsikre seg om at retningslinjene for identitetssikring av blodpose, følgedokumenter og pasient blir fulgt. Kontrollen skal utføres inne hos pasienten umiddelbart før transfusjonen, og etter en fastsatt prosedyre.

3. Hva tilsynet omfatter

Håndtering av blod og blodkomponenter for transfusjon ble valgt som hovedtema. Praksis innenfor følgende områder i transfusjonskjeden ble undersøkt ved hjelp av tilsynsbesøk med stikkprøver:

• bestilling og mottak
• transport og oppbevaring av blod og blodkomponenter
• identitetssikring ved blodtransfusjon
• tilbakerapportering og sporbarhet – mulighet for å identifisere blod og blodkomponenter fra giver til mottaker og omvendt

Ledelse og kvalitetsforbedring
Vi har vurdert hvordan ledelsen følger opp aktiviteten som er omfattet av dette tilsynet med vekt på:

• samarbeid mellom Alstahaug kommune og Helgelandssykehuset HF knyttet til håndtering av blod og blodkomponenter for transfusjon
• kommunens overordnede prosedyrer
• opplæring og kompetanse
• avvikssystemer og meldeordninger
• jevnlig og systematisk gjennomgang av aktiviteten ved for eksempel interne revisjoner og ledelsens gjennomgang.

Avgrensing
Selve pasientbehandlingen, eksempelvis indikasjon for og effekt av blodtransfusjon, var ikke en del av dette tilsynet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Rapporten omhandler forhold som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av kommunens arbeid innenfor de områdene tilsynet omfattet.

4. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Alstahaug kommune ligger i Nordland fylke. Kommunen har rundt 7500 innbyggere fordelt på tallrike øyer langs kysten av Helgeland.

Helse- og omsorgstjenestene i kommunen er organisert under helse/velferd og ledes av en egen kommunalsjef.

Sykehjemsdriften er organisert under enhet pleie og omsorg.

Alstahaug sykehjem er kommunens eneste sykehjem og har totalt 52 plasser fordelt på tre somatiske avdelinger og én skjermet avdeling.

Ved behov utfører sykehjemmet transfusjoner i samarbeid med blodbanken ved Helgelandssykehuset HF Sandnessjøen. I 2016 transfunderte sykehjemmet 10 enheter blod (erytrocyttkonsentrat).

5. Gjennomføring av tilsynet

Tilsynet ble gjennomført som en kombinasjon av informasjons- og dokumentinnhenting, og tilsynsbesøk med stikkprøver.

• Innhenting av informasjon.
  I 2017 innhentet Helsetilsynet informasjon fra helseforetakene om utlevering av blod for transfusjon utenfor sykehus. Informasjon fra Helgelandssykehuset HF er brukt som utgangspunkt for valg av kommune og virksomhet ved dette tilsynet.
• Varsel om tilsyn ble sendt 4. januar 2018.
  Varselbrevet inkluderte et egenrapportskjema for innhenting av opplysninger om samarbeidet mellom Alstahaug kommune og Helgelandssykehuset HF, og kommunens rutiner ved transfusjon. Kommunen fylte ut og returnerte skjemaet til Helsetilsynet sammen med etterspurte dokumenter.
• Gjennomgang og vurdering av utfylt egenrapportskjema med vedlegg.
  Oversikt over dokumenter Helsetilsynet har gjennomgått i forbindelse med tilsynet er gitt i tilsynsrapportens vedlegg 1.
• Tilsynsbesøk ble gjennomført 6. mars 2018 ved Alstahaug sykehjem. Tilsynsbesøket bestod av
  o åpningsmøte
  o intervju med involvert personell og befaringer med stikkprøver av transfusjonspraksis ved tre ulike avdelinger
  o sluttmøte med presentasjon av faktiske forhold som Helsetilsynets har lagt til grunn for sine vurderinger.

Helsetilsynet gjennomførte i samme tidsrom tilsyn med blodbankvirksomheten ved Helgelandssykehuset HF.

6. Helsetilsynets funn

Det ble ikke avdekket ikke avvik under tilsynet.

Helsetilsynets konklusjon bygger blant annet på følgende:
Alstahaug kommune hadde etablert flere risikoreduserende tiltak for å trygge pasientene som blir transfundert ved Alstahaug sykehjem. Vi har valgt å liste opp iverksatte tiltak vi mener er viktige for å hindre feiltransfusjon og for å fange opp eventuelle komplikasjoner:

• Alstahaug sykehjem bestilte blod fra blodbanken ved Helgelandssykehuset HF Sandnessjøen ved behov for transfusjon. Transfusjoner ble ordinert av lege ved sykehjemmet.
• Alstahaug sykehjem hadde etablert egne prosedyrer for bestilling, henting og transfusjon av blod. Prosedyrene var i overensstemmelse med retningslinjene fra blodbanken ved Helgelandssykehuset Sandnessjøen.
• Transfusjon av blod ved sykehjemmet ble utført på dagtid og planlagt på forhånd slik at lege var tilgjengelig og i beredskap. Om nødvendig ble det innkalt en ekstra sykepleier for å sikre at to sykepleiere alltid var tilgjengelige under transfusjonen.
• Kontroll av blodpose, følgedokumenter og pasientens identitet ble utført inne hos pasienten av to sykepleiere umiddelbart før transfusjon. Hvis pasienten ikke var i stand til å identifisere seg selv, ble dette gjort av en person som kjente pasienten godt. Ved transfusjon av to enheter blod ble hele kontrollen utført på nytt mot pose nr. to umiddelbart før denne skulle transfunderes. Sykepleierne var inne hos pasienten de første 15 minuttene etter oppstart av en transfusjonen.
• Sykepleiere ved sykehjemmet hadde fått opplæring i transfusjon av ansatte ved blodbanken. Opplæringen var dokumentert både ved sykehjemmet og ved blodbanken. Gjennomført opplæring ga sertifisering for blodtransfusjon, som var en forutsetning for å få lov til å hente blod ved blodbanken, og for å få lov til å gjennomføre en transfusjon ved sykehjemmet.
• Involvert personell hadde kunnskap om transfusjonsreaksjoner og ga uttrykk for høy bevissthet rundt tiltak ved transfusjonskomplikasjoner.

7. Dokumentunderlag og korrespondanse

For dokumentunderlag i forbindelse med tilsynet viser vi til vedlegg 1.

Dokumentunderlaget er delt inn i to kategorier:

• dokumentasjon knyttet til kommunens daglige drift og andre forhold av betydning og som ble oversendt i forkant av tilsynsbesøket
• dokumentasjon som ble mottatt og gjennomgått under tilsynsbesøket

Korrespondanse mellom Alstahaug kommune og Helsetilsynet:

• e-postkommunikasjon mellom enhetsleder pleie og omsorg Tanja Marie Valen og seniorrådgiver Kirsti Ørneseidet vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynet

8. Program og deltakere ved tilsynsbesøket

For program og oversikt over deltakere fra kommunene viser vi til følgende vedlegg:

• vedlegg 2, program for tilsynsbesøket
• vedlegg 3, deltakere under tilsynsbesøket

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
seniorrådgiver Tone Blørstad (revisjonsleder)
seniorrådgiver Elisabeth Try Valø (revisor)
seniorrådgiver Øyvind Grønlie Olsen (revisor)
seniorrådgiver Kirsti Ørneseidet (revisor)