Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til eldre ved Andøy bo- og behandlingssenter i Andøy kommune 2018

Sammendrag

Tilsynet har funnet sted ved Andøy bo- og behandlingssenter.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere i sykehjem får forsvarlig helse- og omsorgstjenester. Tilsynet hadde følgende tema:
  - Demensoppfølging
  - Ernæring
  - Aktivitet, felles og individuell

Det ble påpekt ett avvik og gitt en merknad.

Avvik:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at den enkelte pasient ved Andøy bo- og behandlingssenter i tilstrekkelig grad får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Merknad:

Kommunen har et forbedringspotensial knyttet til journaldokumentasjon ved Andøy bo- og behandlingssenter.

Dato 26.02.18

Julie Tangen
revisjonsleder

Benthe Westgaard
revisor

 

Hege Ingeborg Riksen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Andøy kommune i perioden 08.01.18 – 26.02.18. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Andøy kommune hadde 4908 innbyggere pr. 1.1.2018. Kommunen er organisert i 8 enheter, herunder enheten pleie og omsorg. Hver av disse enhetene ledes av en enhetsleder.

Enheten for pleie og omsorg består av flere avdelinger, herunder Andøy bo- og behandlingssenter som ledes av en avdelingssykepleier og en ass.avdelingssykepleier/fagsykepleier.

Andøy bo- og behandlingssenter er et sykehjem med langtidsplasser, korttidsplasser og KAD-seng fordelt på hele sykehjemmet. I 1 etg. er det to avdelinger med totalt 17 pasienter. I 2 etg er det tre avdelinger med totalt 20 pasienter. Sykehjemmet har grunnbemanning til 28 pasienter. Under tilsynet var det overbelegg med 9 pasienter. Virksomheten har iverksatt hjelpeturnus for å ha nok bemanning til overbelegget.

Det er inngått avtale med tilsynslege som er til stede to dager i uken, og kan kontaktes ved behov ettermiddag/kveld, samt helg.

Det fremkommer i kommunens helse- og sosialplan at bygget ikke er egnet for sykehjemsdrift. Det er ikke toalett og bad i tilknytning til de fleste pasientrommene og det er ikke plass til nødvendige hjelpemidler på pasientrommene. Oppholdsrommene er lite egnet, ganger og hall benyttes som stue. Mange trapper og utganger gjør bygget uegnet som bolig for pasienter med demensdiagnose. Ca. 80% av pasientene ved Andøy bo- og behandlingssenter har demens.

Det er planlagt å bygge nytt sykehjem som skal stå ferdig i 2021.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.01.18.

Åpningsmøte ble avholdt 06.02.18.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Andøy bo- og behandlingssenter.

Sluttmøte ble avholdt 07.02.18.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere i sykehjem får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tilsynet hadde følgende tema:

• Demensoppfølging
• Ernæring
• Aktivitet, felles og individuell

5. Funn

Det ble påpekt ett avvik og gitt en merknad.

Avvik

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at den enkelte pasient ved Andøy bo- og behandlingssenter i tilstrekkelig grad får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, jf. §§ 3-1 og 3-2
• Lov om helsepersonell § 39
• Forskrift om en verdig eldreomsorg §§ 2 og 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7 og 8
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
• Forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8 a-d

Avviket bygger på følgende:

• Det er ulike rutiner/praksis for de ansatte på hvilke vurderinger som skal gjøres ved innkomst av ny pasient
• Virksomheten mangler systematisk utredning og oppfølging av pasientens kognitive funksjon og individuelle behov. Gjennom intervju fremkommer det at det er ulik oppfatning blant de ansatte om MMSE, OBS-demens og min livshistorie brukes
• Det gjennomføres ikke systematisk kartlegging av individuelle aktivitetsbehov
  - Det er i liten grad tilrettelagt for felles og individuelle aktiviteter for pasientene
  - Gjennom intervju fremkommer det at de ansatte mener at de ikke har tid til aktiviteter
• Det er uklart for de ansatte hvem som har ansvar for å opprette tiltaksplan og oppdatering av planen
• Gjennom intervju fremkommer det ulik oppfatninger av hva primærkontaktens ansvarsområde er.
  - Prosedyre for primærkontaktens ansvarsområde er ikke kjent blant alle ansatte
• Det er utarbeidet få skriftlige prosedyrer og de prosedyrene som forelå var ikke oppdaterte
• Det er ingen fast rutine for involvering og samarbeid med pårørende

Kommentar:
Kommunen skal sikre tjenester til de som til enhver tid trenger det, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring (internkontrollforskriften) § 4. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer. Ofte er det pårørende og/eller helse- og sosialpersonell i kommunene som gjør det.

Kommunens oppfølging må bestå av daglig tilrettelegging, overvåking og evaluering av tjenestene og eventuelt utredning, beslutning og iverksetting av nye tjenester. Dette er en forutsetning for at tjenestemottakerne over tid får et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud.

Pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1 slår fast at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.Brukermedvirkning innebærer at tjenesten benytter pasientens og brukerens erfaringer med helse – og omsorgstjenesten for å kunne yte best mulig hjelp. Et viktig mål er at brukermedvirkning skal bidra til kvalitet på tjenestene og at pasient/bruker har økt innflytelse på egen livskvalitet. Brukermedvirkning betyr ikke at behandleren fratas sitt faglige ansvar.

Pasientens/brukerens medvirkningsrett innebærer ikke bare rett til selv å medvirke, men også rett til å be om at andre får være til stede når helse- og omsorgstjenester ytes. Det skal mye til for at pasientens/brukerens ønske ikke skal imøtekommes.

Når pasienten/brukeren mangler samtykkekompetanse, altså ikke har rett til å bestemme selv, vil pårørende kunne ha selvstendig rett til medvirkning.

Merknad

Kommunen har et forbedringspotensial knyttet til journaldokumentasjon ved Andøy bo- og behandlingssenter.

Merknaden er bygget på følgende:

• Ved intervju fremkommer det stor usikkerhet vedrørende journalføring:
  - Det er lite opplæring vedrørende bruk av journalsystemet Cosdoc
  - Flere ansatte har ikke brukertilgang
  - Noen ansatte er usikre på hvem som skal rapportere, hva som skal rapporteres og hvordan det skal dokumenteres
  - Enkelte rapporterer ikke selv, men gir da beskjed til sykepleier om hva som har skjedd slik at de kan rapportere
• Ved journalgjennomgang fremkommer det at fortløpende rapport blir dokumentert på feil område, for eksempel i tiltaksplanen
• Pasientopplysninger blir nedfelt i Cosdoc, dagsplan, bordkalender, legevisittbok og ulike permer med sjekklister

Kommentar:
Etter § 4 i forskrift om pasientjournal heter det at virksomheter som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientjournaler. Plikten til å sørge for forsvarlige informasjonssystemer i kommunehelsetjenesten ligger hos kommunen. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men skal vise til hverandre og til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester.Disse systemene må ivareta dokumentasjonsplikt, tilgjengelighet til informasjon og ivareta krav til taushetsplikt innad i virksomheten og i forhold til andre. Hovedregelen er at det skal anvendes én pasientjournal for hver pasient i en virksomhet, selv om helsehjelp ytes av mange forskjellige personer og flere av disse har journalføringsplikt. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen, samt hvilken dokumentasjon som føres i papirjournalen.

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c, jf. helsepersonelloven § 16 og forskrift om pasientjournal § 4, tilsier at virksomhetene må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde helsepersonellets selvstendige dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven § 39 og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Pasientjournalen skal etter helsepersonelloven § 40 føres i samsvar med god yrkesskikk og inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikter eller opplysningsplikter fastsatt i lov eller i medhold av lov. Nedtegnelser skal gjøres uten utgrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt, jf. forskrift om pasientjournal § 7 andre ledd. I samme forskrift § 8 er det presisert hvilke opplysninger journalen skal inneholde dersom de er relevante eller nødvendige. Ledelsen i virksomheten må i den forbindelse følge opp og kontrollere om dokumentasjonssystemet sikrer relevant og tilstrekkelig informasjon for å gjennomføre og dokumentere tjenesteytingen, samt som grunnlagsmateriale for å evaluere og kontrollere tjenestene.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Ansatte har oppmerksomhet på ernæringsmessige forhold til pasientene. Det er utført ernæringsscreening på alle pasientene med påfølgende oppfølging

Det er etablert rutiner for at legemiddelgjennomgang og årskontroll skal gjennomføres

Tilsynslegen er tilgjengelig på ettermiddag/kveld og helg

Tilsynslegen gjennomfører innkomstsamtale med alle pasientene

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravet til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ved Andøy bo- og behandlingssenter ble det påvist mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) og det innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte hvordan pasientene ivaretas. Risikoen for svikt er for høy; det sikres ikke at pasientene får individuelt tilpassede tjenester.

De ansatte skriver sporadisk avvik, men for tiden er det manglende system på hvordan avvikene skal bli fulgt opp videre.

Det er ikke etablert internundervisning eller fungerende system for hvordan nye lover/forskrifter og retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte.

Stillingsbeskrivelsene er ikke oppdaterte. Det foreligger ikke stillingsbeskrivelse for tilsynslegen.

7. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m
• Lov 26. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
• Lov 24. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 11. desember 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Forskrift om tildeling av langtidsopphold i sykehjem i Andøy kommune
• Tjenestebeskrivelse for
  - Avlastning i sykehjem, omsorgsbolig eller i private hjem
  - Korttidsopphold i sykehjem
  - Langtidsopphold i sykehjem
• Oversikt over ansatte på sykehjemmet
• Prosedyre for ernæringsregistrering
• Opplærings- og kompetanseplan
• Gjennomførte risikovurderinger/analyse, internrevisjoner
• Opplegg for registering og håndtering av avviksmeldinger
• Oversikt over siste tre måneders innmeldte avvik og behandlingen av disse
• Kopi av fem vedtak om langtidsplass, samt tiltaksplaner for disse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 pasientjournaler
• Perm med
  - Dagsplan
  - Ansvar for legevisitt
  - Dusjelister
  - Legemidler
  - Kartleggingsskjema ernæring
  - Brukerperm ernæring
• Bordkalender
• Prosedyre på ABBS 2014
• KF – kvalitetssystem
• Huskebok, referat fra «husmøter»
• Legevisittbok
• Liste over primærkontakter
• Sjekkliste 1 og 2, inn- og utskriving
• Helse- og sosialplan 2014-2018
• Økonomiplan 2018-2021
• Andøy kommunes budsjett 2018
• Andøy bo- og behandlingssenters sykehjemsdrift

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 08.01.18 fra Fylkesmannen i Nordland til Andøy kommune med varsel om tilsyn
• Brev av 20.01.18 fra Andøy kommune med oversendelse av dokumenter
• Brev av 30.01.18 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Hege Ingeborg Riksen, seniorrådgiver/jurist
Benthe Westgaard, seniorrådgiver/sykepleier
Julie Tangen, seniorrådgiver/sykepleier