Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til beboere ved Solhøgda bo- og behandlingssenter i Flakstad kommune 2018

Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til beboere ved Solhøgda bo- og behandlingssenter

Fylkesmannen i Nordland gjennomførte tilsyn med Flakstad kommune og besøkte i den forbindelse Solhøgda bo- og behandlingssenter fra 30.05.2018 til 31.05.2018. Vi undersøkte om Flakstad kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere ved Solhøgda bo- og behandlingssenter får trygge og gode tjenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Demensoppfølging
• Ernæring
• Tannhelse
• Aktivitet, felles- og individuell
• Medisinsk oppfølging

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Vi har i tilsynet undersøkt hvordan kommunens ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt for å gi forsvarlige tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Demensoppfølging. Vi har undersøkt om beboere med demens får systematisk oppfølging og kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring, med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Vi har sett på om sykehjemmet har etablert samarbeid med tannhelsetjenesten og hvordan tannhygienen følges opp.
• Vi undersøkte om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne, herunder om de har mulighet til å komme ut når de har lyst og behov for det.
• Medisinsk oppfølging hvor vi har undersøkt legens tilgjengelighet, rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.

Under tilsynet har brukermedvirkning inklusiv pårørendesamarbeid vært et gjennomgående tema.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med  kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig.

Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis og det myndighetene mener er i samsvar med krav i lovgivningen. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). Disse retningslinjene uttrykker god praksis på området og utgjør således kjernen i forsvarlighetskravet.

Nasjonal faglig retningslinje om demens må leses på bakgrunn av de krav som stilles til helse- og omsorgstjenestene i lov og forskrift. De helserettslige grunnprinsippene om blant annet forsvarlig tjenesteyting, brukermedvirkning, vern av personsensitive opplysninger, samtykke for å yte helsetjenester, kommunikasjon tilpasset mottakerens forutsetninger (språk, alder, og modenhet) ligger til grunn også for retningslinjens anbefalinger.

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov. Med grunnleggende behov nevner forskriften blant annet:

• fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. Forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt jf. Forskrift om verdig eldreomsorg § 3.

Plikten til systematisk styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravet til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Plikten til internkontroll er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf §§ 3, 7 og 8.

Brukermedvirkning

Pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1 slår fast at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Brukermedvirkning innebærer at tjenesten benytter pasientens og brukerens erfaringer med helse – og omsorgstjenesten for å kunne yte best mulig hjelp. Et viktig mål er at brukermedvirkning skal bidra til kvalitet på tjenestene og at pasient/bruker har økt innflytelse på egen livskvalitet. Brukermedvirkning betyr ikke at behandleren fratas sitt faglige ansvar.

Pasientens/brukerens medvirkningsrett innebærer ikke bare rett til selv å medvirke, men også rett til å be om at andre får være til stede når helse- og omsorgstjenester ytes. Det skal mye til for at pasientens/brukerens ønske ikke skal imøtekommes.

Når pasienten/brukeren mangler samtykkekompetanse vil pårørende kunne ha selvstendig rett til medvirkning.

Dokumentasjon

Etter helsepersonelloven §§ 39 og 40 har helsepersonell som yter helsehjelp journalføringsplikt. I forskrift om pasientjournal (journalforskriften) er det gitt utfyllende regler om pliktens innhold. Journalføringsplikten er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, samt hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998-1999) side 111.

Etter § 4 i forskrift om pasientjournal heter det at virksomheter som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientjournaler. Plikten til å sørge for forsvarlige informasjonssystemer i kommunehelsetjenesten ligger hos kommunen. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men skal vise til hverandre og til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester. Disse systemene må ivareta dokumentasjonsplikt, tilgjengelighet til informasjon og ivareta krav til taushetsplikt innad i virksomheten og i forhold til andre. Hovedregelen er at det skal anvendes én pasientjournal for hver pasient i en virksomhet, selv om helsehjelp ytes av mange forskjellige personer og flere av disse har journalføringsplikt. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen, samt hvilken dokumentasjon som føres i papirjournalen.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Beskrivelse av virksomheten og organiseringen

Flakstad kommune hadde 1305 innbyggere pr. første kvartal 2018. Kommunen er organisert etter en to-nivå modell. Rådmann/ass rådmann med sin stab er direkte ansvarlig overfor enhetslederne.

Solhøgda bo- og behandlingssenter ledes av enhetsleder og de har en fagansvarlig sykepleier i 40 % stilling.  Sykehjemmet har en avdeling med plass til 17 beboere. 16 beboere har vedtak om langtidsplass og 1 beboer har vedtak om korttidsplass/rehabilitering. På dagtid er det fem ansatte på vakt, aftenvakt er det fire ansatte og nattevakt er det to ansatte. Det er sykepleier til stede på hver vakt.

Avdelingen er inndelt i to grupper med en gruppeleder for hver gruppe. Gruppeleder deltar på legevisitt og har et overordnet ansvar for beboerne på sin vakt.

Alle beboere på sykehjemmet har primærkontakt.

Når det gjelder sykehjemmets møtearenaer har de fastsatt plan for personalmøter, postmøter, gruppeledermøter. Det gjennomføres muntlig rapport mellom hver vakt.

Sykehjemmet har avtale med tilsynslege med 10 timer pr. uke og legen er til stede to ganger i uken og kan utover dette kontaktes ved spesielle behov.

Fysioterapeut er til stede på sykehjemmet hver mandag.

Frisør og fotpleie kommer til sykehjemmet ved behov.

Under tilsynet gjennomgikk vi 10 journaler, samt intervjuet ansatte.

Det fremkom følgende:

• Sykehjemmet har stabilt personal med relevant kompetanse.
• Sykehjemmet har tatt i bruk nettbrett som brukes av alle ansatte.
• Alle beboere har oppdatert tiltaksplan som er lett tilgjengelig på nettbrettet slik at de ansatte hele tiden har oversikt over tiltak til hver enkelt beboer.
• Alle beboere har primærkontakt og de ansatte er kjent med hva oppgavene for primærkontakten innebærer.
• IPLOS blir oppdatert hver måned av gruppeleder eller primærkontakt.
• Sykehjemmet har etablert rutiner for legemiddelgjennomgang med farmasøyt, lege og sykepleier en gang i året og dette har blitt gjennomført i år.
• Det er etablert rutiner for årskontroll som gjennomføres på beboerne den måneden de har bursdag, og dette blir fulgt opp av sykehjemslege.
• Det er nylig utarbeidet retningslinjer for innkomstrutiner for nye beboere som det jobbes aktivt med for å få implementert hos de ansatte.
• Pårørende skal få tilbud om å delta ved innkomstsamtale med lege, og pårørende blir kontaktet ved behov utover dette.
• Sykehjemmet har rutine for oppfølging av tannhelse ved at tannpleier kommer en gang hver måned, og ved behov blir tannlege kontaktet. De ansatte har fokus på munnstell to ganger om dagen.
• Noen beboere har nedfelt i tiltaksplanen at de skal gå tur hver dag.
• Det er etablert enkelte fellesaktiviteter som sangstund og andakt.
• Gjennom intervju fremkommer det at virksomheten har hatt lite fokus på individuelle aktivitetsbehov.
• Ansatte har oppmerksomhet på ernæringsmessige forhold til beboerne. Det er utført ernæringsscreening av alle beboerne og det utføres regelmessig vektkontroll, som er nedfelt i tiltaksplanen.
• Fra september er det planlagt at middagstidspunktet skal forskyves fra kl. 12.30 til 15.30.
• Sykehjemmet har ikke etablert systematisk kartlegging av beboernes kognitive funksjon og individuelle behov. Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov, er de avhengige av at andre fanger opp endringer.
• Gjennom intervju fremkommer det at det til tider er litt uro blant beboerne i avdelingen.
• Ulike kartleggingsverktøy som OBS-demens, ADL og min livshistorie blir ikke brukt.
• Beboerne har to journaler, en papir, - og en elektronisk journal. I elektronisk journal er ikke diagnoser ført inn, disse står i papirjournalen. Det fremkommer ikke hvilken dokumentasjon som føres i papirjournal og hvilken dokumentasjon som føres i elektronisk journal. Det er igangsatt et arbeid med å få all dokumentasjon elektronisk.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunen skal sikre tjenester til de som til enhver tid trenger det, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring(internkontrollforskriften) § 4. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Vi vurderer at ansvar og oppgaver knyttet til tilsynets tema er kjent for de ansatte ved sykehjemmet. Det er etablert rutiner og praksis for å følge opp beboernes grunnleggende behov.

Sykehjemmet har et forbedringsområde når det kommer til systematisk kartlegging av beboernes kognitive funksjon og individuelle behov, samt tilrettelagt aktivitet. De ansatte er kjent med disse forbedringsområdene.

Vi vurderer at kommunenes styring er tilstrekkelig for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester for beboerne ved Solhøgda bo- og behandlingssenter.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 04.04.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Solhøgda bo- og behandlingssenter, og innledet med et kort informasjonsmøte 30.05.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 31.05.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Oversikt over ansatte.
• 5 vedtak for beboere med langtidsopphold og tiltaksplaner for disse.
• Retningslinjer for innkomstrutiner.
• Rutiner for kontroll av langtidspasienter.
• Informasjonsfolder til beboere og pårørende.
• Referat fra postmøter, gruppeledermøter og nattevaktmøter.
• HMS-perm.
• Perm for rutiner.

Tilsynet gikk gjennom 10 journaler med fokus på tilsynets tema.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Benthe Westgaard, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• Seniorrådgiver, Julie Tangen, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder