Rapport fra tilsyn med helse- og omsorgstjenester til beboere ved Lødingen sykehjem 2018

Fylkesmannen i Nordland gjennomførte tilsyn med Lødingen sykehjem fra 25.04.2018 til 26.04.2018. Vi undersøkte om Lødingen sykehjem gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere ved sykehjemmet får trygge og gode tjenester i samsvar med aktuelle lovkrav. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• demensoppfølging
• ernæring
• tannhelse
• aktivitet felles- og individuell
• medisinsk oppfølging

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen. Dette etter å ha fått en del klager og bekymringsmeldinger fra beboere og pårørende ved sykehjemmet.

Fylkesmannen konkluderte med følgende:

Lovbrudd:

Kommunen har ikke etablert et system som i tilstrekkelig grad sikrer at den enkelte beboer ved Lødingen sykehjem får ivaretatt sine grunnleggende behov som oppfølging og kartlegging av demensutviklingen og manglende aktivitetstilbud.

Dette er brudd på:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, jf. §§ 3-1 og 3-2
• Lov om helsepersonell § 39
• Lov om pasient- og brukerrettigheter § 3-1
• Forskrift om en verdig eldreomsorg §§ 2 og 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7 og 8
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
• Forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8 a-d

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom god internkontroll sikrer forsvarlige tjenester. Vi har i tilsynet undersøkt hvordan kommunens ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt for å gi forsvarlige tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Demensoppfølging. Vi har undersøkt om beboere med demens får systematisk oppfølging og kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring, med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Vi har sett på om sykehjemmet har etablert samarbeid med tannhelsetjenesten og hvordan tannhygienen følges opp.
• Vi undersøkte om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne, herunder om de har mulighet til å komme ut når de har lyst og behov for det.
• Medisinsk oppfølging hvor vi har undersøkt legens tilgjengelighet, rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.

Under tilsynet har brukermedvirkning inklusiv pårørendesamarbeid vært et gjennomgående tema.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig.

Innholdet i forsvarlighetskravet vil derfor bestemmes med normer utenfor loven og endre seg i takt med fagkunnskapen.

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. Forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt jf. Forskrift om verdig eldreomsorg § 3.

Plikten til systematisk styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravet til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Plikten til internkontroll er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf §§ 3, 7 og 8.

Brukermedvirkning

Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 slår fast at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Brukermedvirkning innebærer at tjenesten benytter pasientens og brukerens erfaringer med helse – og omsorgstjenesten for å kunne yte best mulig hjelp. Et viktig mål er at brukermedvirkning skal bidra til kvalitet på tjenestene og at pasient/bruker har økt innflytelse på egen livskvalitet. Brukermedvirkning betyr ikke at behandleren fratas sitt faglige ansvar.

Pasientens/brukerens medvirkningsrett innebærer ikke bare rett til selv å medvirke, men også rett til å be om at andre får være til stede når helse- og omsorgstjenester ytes. Det skal mye til for at pasientens/brukerens ønske ikke skal imøtekommes.

Når pasienten/brukeren mangler samtykkekompetanse vil pårørende kunne ha selvstendig rett til medvirkning.

Dokumentasjon

Etter helsepersonelloven §§ 39 og 40 har helsepersonell som yter helsehjelp journalføringsplikt. I forskrift om pasientjournal (journalforskriften) er det gitt utfyllende regler om pliktens innhold. Journalføringsplikten er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, samt hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998-1999) side 111.

Journalføringsplikten fremgår av helsepersonelloven § 39 første ledd. Bestemmelsen pålegger helsepersonell å nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Nedtegning av opplysninger om helsehjelpen (journalnotater mv.) skal gjøres fortløpende, med andre ord uten ugrunnet opphold, jfr. journalføringsforskriften § 7 annet ledd. Nedtegnelsene skal dateres og signeres.

Journalen skal videre føres i «samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen», jfr. helsepersonelloven § 40 første ledd første punktum. Dette betyr at de nedtegnelsene som gjøres i journalen skal være korrekte, og skal gi uttrykk for den behandling og oppfølgning som er gitt. Journalen skal bl.a. inneholde opplysninger om pasientens tilstand, helsepersonells vurdering, behandling og videre tiltak, jfr. journalføringsforskriften § 8.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Beskrivelse av virksomheten og organiseringen

Lødingen kommune hadde 2134 innbyggere pr. 1.1.2018. Kommunen er organisert i fem enheter, herunder enhet for helse og omsorg.

Enhet for helse og omsorg består av flere avdelinger, herunder Lødingen sykehjem som ledes av en avdelingssykepleier og en ass. avdelingssykepleier.

Lødingen sykehjem har fire poster/avdelinger med plass til åtte beboere på hver post. Post 1 er somatisk post, post 2 er demensavdeling, post 3 er skjermet avdeling for personer med demens og post 4 har fire korttidsplasser og fire langtidsplasser. Under tilsynet var det kun en beboer med vedtak om korttidsplass på post 4, resterende var beboere med vedtak om langtidsplass.

Sykehjemmet har grunnbemanning til 32 beboere. På dagtid er det to ansatte på hver post og en sykepleier (DSB) på topp. På ettermiddag er det to ansatte på hver post og på natt er grunnbemanningen to ansatte fordelt på alle postene. Under tilsynet var det overbelegg med tre beboere, hvor den ene hadde bodd på et bad siden januar 2018. Det var to beboere med vedtak om langtidsplass som måtte dele rom.

Høsten 2017 ble post 5 på sykehjemmet åpnet med plass til åtte beboere med vedtak om langtidsplass. Denne posten/avdelingen driftes av hjemmetjenesten og har dermed ikke vært en del av tilsynet.

Alle beboerne på sykehjemmet har 1-2 primærkontakter og hver post skal ha en primærsykepleier.

Sykehjemmet har avtale med tilsynslege med 10 timer pr. uke og legen er til stede to ganger i uken og kan kontaktes ved behov. Ved akutte henvendelser på dagtid er det vakthavende lege og utover kontortid er det legevakten som må kontaktes.

Fysioterapeut er til stede hver torsdag på sykehjemmet og kan kontaktes ved behov.

Pr. tiden hadde ikke sykehjemmet fast avtale med tannlege, men tannlegen ble kontaktet ved behov. I utgangspunktet skulle det være avtale om kontroll for den enkelte beboer en gang pr. år.

Når det gjelder sykehjemmets møtearenaer har de en plan for personalmøter, postmøter og rapport mellom vaktene. Hver tirsdag er det ledermøte.

Under tilsynet gjennomgikk vi journaler, samt intervjuet ansatte og ledelsen. Her kom det frem ulike funn knyttet til tilsynets fokusområder. Først vil vi presentere funnene vi gjorde under kartlegging av beboernes funksjon og individuelle behov, deretter virksomhetens styringssystem.

Kartlegging av beboernes funksjon og individuelle behov

• IPLOS-registrering blir gjennomført på alle beboere.
• De ansatte har oppmerksomhet på ernæringsmessige forhold til beboer og det er fast rutine for vektkontroll.
• Ved innkomst av ny beboer er det varierende praksis blant sykepleierne for hva som blir kartlagt av funksjon og behov hos beboeren.
• Det mangler systematisk utredning og oppfølging av pasientens kognitive funksjon og individuelle behov. Kartleggingsskjema som MMSE, ADL, OBS-demens og min livshistorie blir i liten grad brukt og fulgt opp.
• Det er ikke systematisk kartlegging av individuelle aktivitetsbehov og de ansatte påpeker at de har lite tid til individuell tilpasset aktiviteter.
• Tiltaksplaner er i varierende grad oppdatert og dette er ulikt fra post til post.
• På noen poster er det utarbeidet skriftlige hjelpemetoder for beboerne, disse samsvarer ikke alltid med tiltaksplaner som er registrert i Profil.
• Det er en rutine for årskontroll og legemiddelgjennomgang, men sykehjemmet er ikke pr. tiden helt à jour med gjennomføringen av dette arbeidet.

Virksomhetens styringssystem

• Det foreligger ikke gjeldende stillingsbeskrivelser. Stillingsbeskrivelser som foreligger er ikke datert og er i liten grad kjent for de ansatte.
• Det er utarbeidet få skriftlige prosedyrer og de som foreligger er ikke oppdatert eller gjort kjent blant de ansatte.
• Det skrives sporadisk avvik og det er uklart blant de ansatte hva det skal skrives avvik på.
• Det er registrert 23 avvik til nå i 2018 og mange av de avvikene omhandler pasientsikkerhetsproblematikk som legemiddelhåndtering og lav bemanning.
• Det er rapportert 17 fallregistreringer til nå i 2018 og de ansatte mener at det er underrapportering på dette. Flere av fallene er registrert i tidsrommet rundt vaktskiftet og på natt. Det er ikke noe system for videre oppfølging av disse registreringene.
• Pasientopplysninger er nedfelt i elektronisk journal og ulike papirjournaler, herunder: Profil, medisinkardex, beskjedbok, legevisittbok, samt ulike permer for sjekklister.
• Enkelte ansatte dokumenterer ikke i Profil på grunn av mangel på opplæring og språkvansker.
• Det er noen språkutfordringer blant ansatte som fører til frustrasjon og uro hos noen beboere.
• Det er ingen fast rutine for involvering av pårørende (brukermedvirkning). Slik det fremkom under intervju ble pårørende kontaktet ved spesielle behov. Tilsynslegen hadde rutine for å invitere pårørende til samtale ved innkomst.
• Ved rapport var enkelte poster uten tilsyn. Dette gjelder også på natt når grunnbemanningen er to ansatte på fire poster.
• Det er ikke etablert noe fast gjennomgang fra ledelsen for å etterse at tjenestetilbudet til den enkelte er forsvarlig.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunen skal sikre tjenester til de som til enhver tid trenger det, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring(internkontrollforskriften) § 4. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Tilsynet fant at sykehjemmet ikke oppfyller disse bestemmelsene. Det vises til at personer med demens sjelden er i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer. Ofte er det pårørende og/eller helse- og sosialpersonell i kommunene som gjør det. Lødingen sykehjem har ikke systematisk oppfølging av beboernes demensutvikling ved å bruke ulike nasjonale kartleggingsverktøy.

Tilsynet bemerker til dette at kommunens oppfølging må bestå av daglig tilrettelegging, overvåking og evaluering av tjenestene og eventuelt utredning, beslutning og iverksetting av nye tjenester. Dette er en forutsetning for at tjenestemottakerne over tid får et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud. Det er viktig at kommunen sørger for at tjenestene er forutsigbare, regelmessige og innrettet slik at personer med demens og pårørende opplever trygghet i forhold til ivaretakelse av tjenestebehov og gjennomføring av tjenestene.

Videre hadde tilsynet fokus på brukermedvirkning. Det fremgår av Pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1 at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester.

Når pasienten/brukeren mangler samtykkekompetanse, altså ikke har rett til å bestemme selv, vil pårørende kunne ha selvstendig rett til medvirkning. Tilsynet fant at sykehjemmet ikke hadde fast rutine for involvering av beboere og pårørende og det var opp til hver enkelt ansatt hvor mye og når de involverte pårørende.

Etter § 4 i forskrift om pasientjournal heter det at virksomheter som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientjournaler. Plikten til å sørge for forsvarlige informasjonssystemer i kommunehelsetjenesten ligger hos kommunen. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men skal vise til hverandre og til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester. Disse systemene må ivareta dokumentasjonsplikt, tilgjengelighet til informasjon og ivareta krav til taushetsplikt innad i virksomheten og i forhold til andre. Hovedregelen er at det skal anvendes én pasientjournal for hver pasient i en virksomhet, selv om helsehjelp ytes av mange forskjellige personer og flere av disse har journalføringsplikt. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen, samt hvilken dokumentasjon som føres i papirjournalen. Dette ble ikke gjennomført ved Lødingen sykehjem. Det ble også registrert at pasientopplysninger ble oppbevart slik at de kunne være tilgjengelige for uvedkommende.

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c, jf. helsepersonelloven § 16 og forskrift om pasientjournal § 4, tilsier at virksomhetene må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde helsepersonellets selvstendige dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven § 39 og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Pasientjournalen skal etter helsepersonelloven § 40 føres i samsvar med god yrkesskikk og inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikter eller opplysningsplikter fastsatt i lov eller i medhold av lov. Nedtegnelser skal gjøres uten utgrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt, jf. forskrift om pasientjournal § 7 andre ledd. I samme forskrift § 8 er det presisert hvilke opplysninger journalen skal inneholde dersom de er relevante eller nødvendige. Ledelsen i virksomheten må i den forbindelse følge opp og kontrollere om dokumentasjonssystemet sikrer relevant og tilstrekkelig informasjon for å gjennomføre og dokumentere tjenesteytingen, samt som grunnlagsmateriale for å evaluere og kontrollere tjenestene. Ledelsen må også sørge for opplæring i journalføring til ansatte, da det fremkom at det er noen ansatte med journalføringsplikt som ikke journalfører.

Det fremgår av hol § 4-1 bokstav b at kommunen skal tilrettelegge slik at den enkelte beboer gis et verdig tjenestetilbud. Tilsynet har merket seg at en beboer har bodd på et bad siden januar 2018. Tilsynet mener at det å bo på et bad kan være uhygienisk og ikke verdig. Det vises til at Helsetilsynet i en lignende sak har uttalt at ved unntakstilfeller kan en beboer bo på et bad i maks en uke.

Tilsynet bemerker endelig at Lødingen sykehjem ble det påvist mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3,7 og 8. Sykehjemmet hadde få skriftlige og oppdaterte prosedyrer og disse var i liten grad gjort kjent hos de ansatte. Det ble mye opp til den enkelte ansatte hvordan beboere ble fulgt opp og ivaretatt. Tilsynet påpeker at risikoen for svikt er for høy og det sikres ikke at beboerne får individuelt tilpassede tjenester.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannen påpeker følgende lovbrudd:

Kommunene har ikke etablert et system som i tilstrekkelig grad sikrer at den enkelte beboer ved Lødingen sykehjem får ivaretatt sine grunnleggende behov som oppfølging og kartlegging av demensutviklingen og manglende aktivitetstilbud.

Dette er brudd på:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1, jf. §§ 3-1 og 3-2
• Lov om helsepersonell § 39
• Lov om pasient- og brukerrettigheter § 3-1
• Forskrift om en verdig eldreomsorg §§ 2 og 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 7 og 8
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3
• Forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8 a-d

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 08.02.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Lødingen sykehjem og innledet med et kort informasjonsmøte 25.04.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 26.04.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Ulike stillingsbeskrivelser
• Serviceerklæringer for helse- og omsorgstjenesten
• Forslag kompetanseplan 2018
• 5 vedtak for beboere med langtidsopphold
• Ulike permer med
  • Fallregistrering
  • Avvik
  • Referat fra interne møter
  • Referat fra brukerutvalg
  • Legevisittbok
  • Beskjedbok
  • Medisinkardex
  • Atferdsregistreringsskjema
  • Hjelpemetoder
  • Årskontrollstatus
  • Prosedyrer m.m
• Årsmelding 2017
• Oversikt over ansatte
• Rutiner for ansvarshavende sykepleier – DSB
• Informasjonsbrosjyre – Velkommen som ansatt/vikar ved Lødingen sykehjem

Under tilsynet gikk vi gjennom 10 journaler med fokus på tilsynets tema.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Hege Ingeborg Riksen, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• Seniorrådgiver, Benthe Westgaard, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• Seniorrådgiver, Julie Tangen, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder