Rapport fra tilsyn Rana kommune, med helse- og omsorgstjenester til beboere ved Selfors sykehjem avd. Kårstua og Selforsstua 2018

Fylkesmannen i Nordland gjennomførte tilsyn med Rana kommune og besøkte i den forbindelse Selfors sykehjem avd. Kårstua og Selforsstua fra 11.06.2018 til 13.06.2018. Vi undersøkte om Rana kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere ved Selfors sykehjem avd. Kårstua og Selforsstua, får trygge og gode tjenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Demensoppfølging
• Ernæring
• Tannhelse
• Aktivitet, felles- og individuell
• Medisinsk oppfølging

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet. 

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Vi har i tilsynet undersøkt hvordan kommunens ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt for å gi forsvarlige tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Demensoppfølging. Vi har undersøkt om beboere med demens får systematisk oppfølging og kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring, med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Vi har sett på om sykehjemmet har etablert samarbeid med tannhelsetjenesten og hvordan tannhygienen følges opp.
• Vi undersøkte om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne, herunder om de har mulighet til å komme ut når de har lyst og behov for det.
• Medisinsk oppfølging hvor vi har undersøkt legens tilgjengelighet, rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.

Under tilsynet har brukermedvirkning inklusiv pårørendesamarbeid vært et gjennomgående tema.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med  kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet
Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig.

Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis og det myndighetene mener er i samsvar med krav i lovgivningen. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). Disse retningslinjene uttrykker god praksis på området og utgjør således kjernen i forsvarlighetskravet.

Nasjonal faglig retningslinje om demens må leses på bakgrunn av de krav som stilles til helse- og omsorgstjenestene i lov og forskrift. De helserettslige grunnprinsippene om blant annet forsvarlig tjenesteyting, brukermedvirkning, vern av personsensitive opplysninger, samtykke for å yte helsetjenester, kommunikasjon tilpasset mottakerens forutsetninger (språk, alder, og modenhet) ligger til grunn også for retningslinjens anbefalinger.

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov. Med grunnleggende behov nevner forskriften blant annet:

• fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 3.           

Plikten til systematisk styringssystem
Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravet til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Plikten til internkontroll er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf §§ 3, 7 og 8.

Brukermedvirkning
Pasient- og brukerrettighetslovens § 3-1 slår fast at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Brukermedvirkning innebærer at tjenesten benytter pasientens og brukerens erfaringer med helse – og omsorgstjenesten for å kunne yte best mulig hjelp. Et viktig mål er at brukermedvirkning skal bidra til kvalitet på tjenestene og at pasient/bruker har økt innflytelse på egen livskvalitet. Brukermedvirkning betyr ikke at behandleren fratas sitt faglige ansvar.

Pasientens/brukerens medvirkningsrett innebærer ikke bare rett til selv å medvirke, men også rett til å be om at andre får være til stede når helse- og omsorgstjenester ytes. Det skal mye til for at pasientens/brukerens ønske ikke skal imøtekommes.

Når pasienten/brukeren mangler samtykkekompetanse vil pårørende kunne ha selvstendig rett til medvirkning.

Dokumentasjon
Etter helsepersonelloven §§ 39 og 40 har helsepersonell som yter helsehjelp journalføringsplikt. I forskrift om pasientjournal (journalforskriften) er det gitt utfyllende regler om pliktens innhold. Journalføringsplikten er i hovedsak begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, samt hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt, jf. Ot.prp. nr. 13 (1998-1999) side 111.

Etter § 4 i forskrift om pasientjournal heter det at virksomheter som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientjournaler. Plikten til å sørge for forsvarlige informasjonssystemer i kommunehelsetjenesten ligger hos kommunen. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men skal vise til hverandre og til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester. Disse systemene må ivareta dokumentasjonsplikt, tilgjengelighet til informasjon og ivareta krav til taushetsplikt innad i virksomheten og i forhold til andre. Hovedregelen er at det skal anvendes én pasientjournal for hver pasient i en virksomhet, selv om helsehjelp ytes av mange forskjellige personer og flere av disse har journalføringsplikt. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen, samt hvilken dokumentasjon som føres i papirjournalen.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Rana kommune hadde 26 212 innbyggere pr. første kvartal 2018. Omsorgstjenesten i Rana kommunen er bygd opp som en sammenhengende tiltakskjede, hvor alle ledd må ses i sammenheng. Tiltakskjeden bygger på LEON-prinsippet: Laveste Effektive Omsorgs Nivå.

Omsorgsavdelingen er en del av kommunens helse- og omsorgsavdeling, og er inndelt i fire omsorgsdistrikt. De andre fagavdelingene er psykisk helse og sosiale tjenester, miljøterapeutisk avdeling og avdeling for helse og rehabilitering. I tillegg kommer helse- og omsorgsavdelingens forvaltningskontor, med benevnelsen tildelingskontoret. Helse- og omsorgsavdelingens leder er kommunaldirektør for helse og omsorg Ann Jorid Bostad Virik.

Område sentrum ledes av distriktsleder Randi Ødegaard og består av hjemmebasert omsorg, helsepark og institusjon, herunder Selfors sykehjem.

Selfors sykehjem har tre avdelinger Solstua, Kårstua og Selforsstua for beboere med vedtak om langtidsplass, samt en korttidsavdeling. Hver avdeling har plass til 20 beboere. Tilsynet var rettet mot avdeling Kårstua og Selforsstua.

Kårstua er en avdeling for personer med demens som har moderat til alvorlig grad av behov for hjelp til personlig ADL-funksjoner.

Selforsstua er somatisk avdeling for beboere uten demens og beboere med demens med meget stort pleiebehov.

For å unngå for stor spredning i beboernes funksjonsnivå i avdelingene, skilles det mellom grad av behov for hjelp til personlig pleie og mobilitet målt med Barthel-ADL skår. Ved Barthel-ADL skår under fem har beboeren stort pleiebehov og får dermed plass ved Selforsstua.

Begge avdelingene har avdelingssykepleier og sykepleier 1 som er stedfortreder for avdelingssykepleieren. Sykepleier 1 har blant annet ansvar for legevisitten og har overordnet ansvar for beboerne på sin vakt.

Alle beboerne har primærkontakt og sekundærkontakt.

Sykehjemmet har avtale med sykehjemslege som er på avdelingene en halv dag i uken. Men det er lege til stede på huset hver ukedag som kan benyttes ved behov.

Det er fast møtestruktur i organisasjonen, herunder rapport, personalmøter, driftsmøter og ledermøter. Det har tidligere vært møte hvor de kunne ha drøftet hver enkelt beboers endring av behov, men dette møtet har de ikke hatt på en stund.

Under tilsynet intervjuet vi ansatte og gjennomgikk 10 journaler.

Det fremkom følgende:

• Sykehjemmet har etablert rutiner for årskontroll som blir gjennomført av lege og sykepleier i bursdagsmåneden til beboeren. Sykepleier 1 har oversikt over når årskontroll skal gjennomføres. Legemiddelgjennomgang blir utført ved innkomst og ved årskontroll. Ellers skjer dette ved behov.
• Ved innkomst av ny beboer har sykehjemmet etablert innkomstrutiner som det jobbes aktivt med. De ansatte er kjent med disse rutinene. Når en ny beboer flytter til sykehjemmet får pårørende og beboer utdelt bakgrunnsopplysningsskjema som de skal fylle ut. Dette blir brukt av de ansatte slik at de kan bli bedre kjent med beboeren.
• Pårørende får tilbud om pårørendesamtaler ved innkomst, samt en gang i året. Det gjennomføres også ved behov.
• Når det gjelder oppfølging av tannhelse har sykehjemmet samarbeid med tannlegekontoret som innkaller beboerne en gang i året til kontroll. Personalet gjennomfører munnstell på beboerne en-to ganger om dager hvis beboerne tillater det. Personalet har laget munnstellkort med daglige rutiner til hver enkelt beboer som beboerne har på badet.
• De ansatte har fokus på individuelle aktiviteter og det gjennomføres ulike felles aktiviteter på sykehjemmet. Sykehjemmet har en sansehage som blir mye brukt av beboerne
• Det er laget matkort og kostliste til alle beboerne som gir oversikt over ulike dietter og de ansatte er oppmerksomme på de ernæringsmessige forholdene til beboerne. Ved innkomst av ny beboer utføres det ernæringsscreening på beboeren. Det er laget prosedyre på at alle beboerne skal ha vektkontroll hver måned og det fremkommer av journalgjennomgang at dette ikke blir fulgt.
• Barthel-ADL skår blir brukt som inntak- og flyttekriterier mellom avdelingene. Og ved behov blir ulike kartleggingsverktøy brukt for oppfølging av demens. Ved uro brukes atferdsregistreringsskjema og OBS-demens skjema brukes for kartlegging av hvilke ressurser som til enhver tid er til stede hos beboerne. Ved bruk av dette skjemaet kan personalet se på hvilke områder sviktene gjør det nødvendig med tiltak. Ved store utfordringer kan sykehjemmet ta kontakt med kommunens demenskoordinator for å få råd og veiledning.
• Beboerne har to journaler, en papir- og en elektronisk. Det fremkommer ikke hvilken dokumentasjon som føres i papirjournal, samt hvilken dokumentasjon som føres i elektronisk journal.
• Det er ikke etablert et fast system for hvordan tiltaksplan/pleieplan skal utformes.
• Det er etablert rutine for å skrive avvik ved legemiddelhåndtering, men det er lite avvik som blir skrevet dersom personalet ikke får gjennomført individuelle tjenester som vektkontroll, individuell og sosial aktivitet etc.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunen skal sikre tjenester til de som til enhver tid trenger det, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring(internkontrollforskriften) § 4. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Vi vurderer at ansvar og oppgaver knyttet til tilsynets tema er kjent for de ansatte ved sykehjemmet. Det er etablert rutiner og praksis for å følge opp beboernes grunnleggende behov.

Sykehjemmet har et forbedringsområde når det kommer til systematisk kartlegging av beboernes individuelle behov og hvilke restressurser hver enkelt har. Fordelen med å kartlegge ressurser er at en kan bidra med at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte som igjen kan bidra til gode øyeblikk for beboerne.

Beboernes individuelle behov og restressurser bør fremkomme i en tiltaksplan/pleieplan for å få en systematisk oppfølging av beboerne og for å kunne evaluere og endre tjenestetilbudet ved behov. Ved bruk av både elektronisk og skriftlig tiltaksplan som oppbevares på rommene, må disse hele tiden være samstemte ved endring av behov.

Personer med demens har ulike behov når det kommer til aktivitet. Noen klarer å gjennomføre mye aktivitet, mens andre har kanskje nok med morgenstellet eller frokosten. Avdelingene bør ha et system som følger opp beboernes individuelle aktivitetsbehov og dette må evalueres og endres ved behov.

Det er laget rutine på at beboerne skal ha vektkontroll hver måned og da forventes det at dette blir evaluert og fulgt opp. Ved å ha en oppdatert tiltaksplan/pleieplan og systematisk ernæringsscreening kan det fremkomme om hver enkelt har behov for at det gjennomføres vektkontroll hver måned.

Det fremkommer gjennom intervju at det er skyggetall når det gjelder å skrive avviksmelding. Gode avviks- og meldesystemer kjennetegnes av at hensikten er læring og forbedring. Formålet er ikke bare å lukke det enkelte avvik, men å sikre at det samme ikke skjer igjen noen andre steder i virksomheten.

Vi vurderer at kommunens styring er tilstrekkelig for å sikre forsvarlige helse- og omsorgstjenester for beboerne ved Selfors sykehjem.

5.  Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 04.04.2018.

Tilsynet ble gjennomført ved Selfors sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 11.06.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13.06.2018.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Navn på ansatte på sykehjemmet
• Kopi av fem vedtak om langtidsplass og tiltaksplan til disse beboerne
• Div prosedyrer grunnleggende behov
• Prosedyrer medisinsk oppfølging
• Fremtidens omsorgstjeneste, strategi- og retningsdokument
• Internkontrollhåndbok Rana kommune
• Sjekkliste for strukturerte innkomstsamtaler
• Huskeliste; mottak av ny beboer
• Oppfølging av ernæringsstatus hos institusjonsbeboere
• Differensierte institusjonsplasser i Rana kommune
• Demensplan Rana
• Munnstellkort
• Sykehjemslegens arbeid
• Kompetanseplan for helse og omsorg
• Informasjon til beboere og pårørende
• Kalenderbok
• A-perm og C-perm med
  • Fordeling av arbeidsoppgave
  • Arbeidsliste
  • Vektkontroll
  • Dusj- og avføringsliste
• Referat fra personalmøter
• Tavle med oversikt over rom og hva beboere kan delta på av aktiviteter
• Matkort
• Perm med hovedkort og bakgrunnsopplysningsskjema
• Legeperm
• Pleieplan/aktivitetsplan

Tilsynet gikk gjennom 10 journaler med fokus på tilsynets tema.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver, Benthe Westgaard, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• Seniorrådgiver, Hege Ingeborg Riksen, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• Seniorrådgiver, Julie Tangen, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder