Rapport fra tilsyn med forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang ved Ytrabekken ungdomssenter 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Yttrabekken ungdomssenter og besøkte i den forbindelse Institusjonen fra 2018-05-02 til 03.05.2018.

Vi undersøkte om Institusjonen sørger for at barna får forsvarlig omsorg og om forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen skal påse at lover og regelverk blir fulgt og at barn på barneverninstitusjoner får forsvarlig omsorg og behandling, jf. forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjon. Dette tilsynet er avgrenset til å undersøke noen få, men viktige elementer i den daglige omsorgen for barna, og i tillegg institusjonens arbeid ved bruk av tvang.

Fylkesmennene har undersøkt og konkludert om institusjonene gir barna forsvarlige tjenester på disse områdene:

• tydelige rammer som sikrer barn trygghet
• stabil og god voksenkontakt
• forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensninger
• gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
• oppfølging av alle typer bruk av tvang og begrensninger

Medvirkning har vært et gjennomgående og integrert tema i alle forholdene som er undersøkt. Det er gjennomført samtaler med noen av barna, blant annet for å undersøke om deres rett til medvirkning blir ivaretatt. Vi har også sett på om barna har fått god informasjon, om barna har fått gitt uttrykk for sine synspunkter og i hvilken grad barna har fått være med å bestemme.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger: «Institusjonens ansvar for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet.

Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf. forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang

I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover.

Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Om institusjonen

Yttrabekken ungdomssenter drives av Bufetat og har som målgruppe ungdom med atferd med lav risiko for gjentakelse. Institusjonen er godkjent for å ta imot ungdommer i alderen 13 – 18 år med plassering etter lov om barneverntjenester §§ 4-24, 4-25 og 4-26. Institusjonen har plass til 7 ungdommer, på tilsynstidspunktet bodde det 6 ungdommer der. Institusjonen har én avdeling. Den har to bygninger, hvorav det ene bygget er et bolighus delvis ombygd til kontorer og egen leilighet der familie og nettverk kan overnatte.

Institusjonen hadde på tilsynstidspunktet 21 faste ansatte, hvorav 5 ansatte hadde deltidsstilling. Personalgruppen er bredt faglig sammensatt. I tillegg hadde institusjonen 12 tilkallingsvikarer med relevant utdanning. De fleste ansatte har arbeidet ved Yttrabekken over flere år.

Yttrabekken ungdomssenter har én våken og én hvilende nattevakt. De har helgevakter med lengde på inntil 13 timer. Det er i utgangspunktet 3 ansatte på jobb i helgene. På ettermiddag er det ca. 4-5 ansatte på jobb. Tidspunktene for når de ansatte begynner og avslutter sine vakter, er bestemt ut i fra når ungdommene begynner på skole og eller jobb.

Tydelige rammer som sikrer barn trygghet

Beboerne ved Yttrabekken Ungdomssenter besvarer regelmessig en brukertilfredsundersøkelse. I denne undersøkelsen skal beboerne oppgi hvor enige de er i ulike påstander på en skala fra 1(helt uenig) – 10 (helt enig). En av påstandene er «jeg er trygg ved Yttrabekken ungdomssenter». Vi har fått tilsendt resultat fra slik undersøkelse gjennomført i april 2018, der det framkommer at gjennomsnitts skår for beboerne på Yttrabekken på denne påstanden er 9,4.

I samtaler med beboerne opplyser beboerne at de i hovedsak er trygge, men enkelte kan også beskrive situasjoner der de føler seg mindre trygge. Noen av ungdommene mener de voksne lytter og forstår deres ønsker og behov, mens andre er litt merbetinget.

Yttrabekken ungdomssenter har utarbeidet et Velkomstskriv som ungdommene får når det er klart at de skal flytte til institusjonen. I intervjuer med ansatte ble det referert til dette skrivet når temaet var

«husordensregler». I den første fasen av oppholdet gjennomgås dette skrivet med den enkelte ungdom. Ungdommene vi snakket med var kjent med institusjonens regler slik de er beskrevet i Velkomstskrivet. Skrivet var synlig tilgjengelig på avdelingen.

Beboerne på Yttrabekken ungdomssenter er plassert der  med vedtak etter atferdsbestemmelser. Det er utarbeidet tiltaksplan for hver beboer. Målsettingen i tiltaksplanen skal legge føringer for det endringsarbeidet som skal skje under oppholdet. Det er plasseringskommunen som har ansvar for utarbeidelse av tiltaksplan, men i flere tilfeller er også institusjonen med på å utforme målsettingene sammen med ungdommen og kommunen.

Ut fra tiltaksplanen utarbeides det handlingsplan sammen med den enkelte beboer. Denne planen danner grunnlag for en Miljøterapeutisk arbeidsplan. Den miljøterapeutiske arbeidsplan gjennomgås og revideres daglig og den legger føringer for den daglige oppfølgingen av den enkelte ungdom.

Revideringen av den miljøterapeutiske arbeidsplanen skjer i morgenmøte der leder, avdelingsleder og dagvakter er til stede. Ungdommene er ikke selv med på å utforme den miljøterapeutiske arbeidsplan, men den bygger på handlingsplanen som de har vært med på å utforme.

Del av avsnitt fjernet. Gjennom intervkjuer framkommer det at det jobbes bevisst med å lage rammer for å bidra til å nå målet for oppholdet. For beboere med ulike del av avsnitt fjernet. I disse tilfellene benyttes rettighetsforkriftens bestemmelser om adgang til å vedta slike begrensninger del av avsnitt fjernet

Stabil og god voksenkontakt

I brukertilfredsundersøkelse gjennomført i april 2018, er gjennomsnittsskår for beboerne på Yttrabekken 8,6 på påstanden «Jeg har et godt forhold til de/noen av de voksne».

3 av 4 ungdommer vi snakket med opplyser at de har noen voksne ved institusjonen de kan snakke med. Alle ansatte fortalte i intervju at de tror alle beboerne har voksne ved institusjonen de kan snakke med.

Ledelsen opplyser at hovedtyngden av de ansatte som går i turnus er miljøterapeuter med relevant grunnutdanning. Flere av miljøterapeutene har også videreutdanning. Oversikt over ansatte viser at bare fem av de ansatte har jobbet mindre enn fem år ved institusjonen. Institusjonen har egne nattevakter, men nattevaktene er også satt opp på noen ettermiddagsvakter.

Det utpekes primærkontakt for hver beboer. Vedkommende har et særlig ansvar for oppfølging av den aktuelle ungdommen. Det skal gjennomføres ukentlige primærkontaktsamtaler med den enkelte beboer.

I intervjuer med ansatte og ledelsen kom det fram at tilstedeværelse på de arenaene der ungdommene er vektlegges. Videre vektlegges det at måltidene skal være et hyggelig samlingspunkt for ansatte og ungdommer.

Leder og avdelingsleder deltar på daglige morgenmøter der situasjonen til den enkelte ungdommen tas opp. Avdelingsleder deltar også ofte på overlapping mellom vakter. Avdelingsleder gjennomfører regelmessig veiledning med primærkontaktene der oppfølgingen av den enkelte ungdom gjennomgås. Det gjennomføres også saksmøter regelmessig der det er fokus på helheten i behandlingen til den enkelte ungdom.

Forebygging av alle typer tvang og bruk av begrensninger

Del av avsnitt fjernet ved Ytrabekken ungdomssenter i del av avsnitt fjernet. Totalt var det skrevet 57 tvangsprotokoller i 2017, og ved utgangen av april 2018 var det skrevet 34 tvangsprotokoller. Del av avsnitt fjernet

Avsnitt fjernet

De ansatte opplyste at det foretas kartlegginger av den enkelte beboeren - både før de kommer til institusjonen og mens de er der. Gjennom disse kartleggingene får de kunnskap om den enkelte ungdom som benyttes for å hjelpe vedkommende til å nå sine mål. Kartleggingen viser også ungdommenes sårbarheter. Iverksetting av begrensninger overfor ungdommer bygger blant annet på denne kunnskapen, og har som hensikt å unngå at beboerne havner i situasjoner der de setter seg  selv i fare.

I det daglige arbeidet med ungdommene vil det framgå av den miljøterapeutiske arbeidsplanen dersom det er særlige utfordringer, sårbarhet eller risiko som skal følges opp eller samtales med beboer om for å hjelpe vedkommende til å mestre situasjoner som kan være vanskelig for ham/henne.

I de daglige morgenmøter drøftes og vurderes eventuelt behov for begrensninger for beboere.

Ved gjennomlesing av tvangsprotokoller har vi sett at det er åpnet for å kunne redusere omfanget av begrensninger f.eks. ved at beboerne får anledning til å bruke telefonen og internett i enkelte situasjoner.

Det er nedfelt i institusjonsplanen at institusjonen skal ha fokus på å forebygge tvang. Det jobbes målrettet med ungdommene for å unngå at de skal komme i situasjoner der tvang kan være nødvendig for å ivareta trygghet og sikkerhet. Personalatferd er også opplyst å være viktig i dette arbeidet og institusjonen opplyser at de har jevnlig trening i håndtering av konflikter med tanke på å forebygging. I intervjuer bekreftes det at bevisst jobbing med relasjoner er en del av deres arbeid med forebygging.

Gjennomføring av tvang

Det er få tilfeller med bruk av tvang i akutt faresituasjon på Yttrabekken ungdomssenter - se under punktet om forebygging del av avsnitt fjernet

De ansatte har fått opplæring i hva som er grunnlag for bruk av tvang i akutt faresituasjon. De har videre fått opplæring i hvordan de skal opptre i slike situasjoner, både for å holde vedkommende trygt og skånsomt, og om hvordan de skal snakke med beboeren for å kunne berolige, samt for å formidle at man vil prøve å slippe opp.

Oppfølging av alle typer tvang og begrensninger

Institusjonen har en skriftlig prosedyrebeskrivelse om tvang og begrensninger. Den inneholder en oversikt over aktuelle bestemmelse, aktuelle dokumentasjonskrav, opplysning om hvem som har beslutningsmyndighet og henvisning til rundskriv om  rettighetsforskriften. Videre  er  det  utarbeidet en rutinebeskrivelse som omtaler oppgaver knyttet til skriving av tvangsprotokoll og oppfølging med beboer. Der framkommer  når oppgavene skal gjøres og av hvem. Beskrivelsene som er gitt i intervjuer samsvarer med prosedyrebeskrivelsen.

I tvangsprotokollene som vi har gjennomgått framkommer det at protokollen er gjennomgått med ungdommen. Det framkommer at tvangsprotokollen følges opp i samtale med beboeren. I skjemaet for tvangsprotokoller er det et punkt der det skal opplyses hvilke tiltak er iverksatt eller vil bli iverksatt for å unngå å komme i lignende hendelser/ situasjoner? Utfylling av dette punktene er noe generelt og innledes ofte med «vi jobber kontinuerlig med å ….»

Det neste punktet i protokoller er Hvordan har institusjonen involvert/vil institusjonen involvere beboeren med å finne tiltak? Også her er det som kommer fram i protokollene noe generelt - ofte en formulering om at beboeren er involvert i egne planer og mål for oppholdet.

I samtale med ansatte er det opplyst at oppfølgingen av vedtakene om begrensninger er en prosess som gjerne pågår hele perioden begrensningen varer i primærkontaktsamtalene. Det lar seg derfor ikke nedfelle mer konkret i tvangsprotokollen hvordan det jobbes med dette i det enkelte tilfellet. Ved gjennomlesning av et utvalg Miljøterapeutiske arbeidsplaner har vi sett eksempel på at det skal gjennomføres samtale for oppfølging av innhold i vedtak om begrensninger der tema skal være hva som skal til for å unngå begrensninger.

Beslutninger om bruk av tvang eller begrensninger (bortsett fra tvang i akutt faresituasjon) tas som regel i morgenmøter. Dette innebærer at det er foretatt en drøfting – om lovligheten av og om det er nødvendig å benytte tvang i den enkelte situasjon. Dersom det i ettertid vurderes at tvangen ikke var lovlig tas dette opp med den eller de ansatte som har vært i situasjonen samt hele personalgruppa. Ledelsen opplever at det er godt klima for å kunne ta opp eventuelle feil som oppstår. Ansatte formidlet at det er rom for å være uenige i interne møter, også uenighet om hva som er riktig håndtering av ulike situasjoner.

Både leder og avdelingsleder er til stede i morgenmøter og har således god kjennskap til all bruk av tvang på Yttrabekken ungdomssenter. Ledelsen har fokus på å unngå unødvendig bruk av begrensninger og tvang, men er også opptatt av at begrensninger kan være nødvendige for å ivareta formålet med oppholdet for enkelte beboere. Bruk av tvang og begrensninger rapporteres også til Bufetats regionskontor. I det tilfelle det er laget fire eller flere tvangsprotokoller for en enkelt beboer opprettes det kontakt mellom regionskontoret og institusjonsledelsen om tvangsbruken.

Regionskontoret gjennomgår klagebehandling fra Fylkesmannen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tydelige rammer som sikrer barn trygghet

Brukertilfredsundersøkelser og våre samtaler med ungdommen viser at Yttrabekken ungdomssenter i all hovedsak sikrer at ungdommene opplever trygghet.

Regler i velkomstskrivet er kjent for ungdommene og de ansatte. Skrivet er forholdsvis langt, 14 sider, men er oversiktlig slik at det er lett å slå opp på tema. Velkomstskrivet framstår som tydelige rammer for livet ved Yttrabekken ungdomssenter.

Gjennom inntaksarbeidet og utarbeidelse av planer jobber de ansatte systematisk med å bli kjent med ungdommene og deres behov. I dette arbeidet medvirker ungdommene slik at de ansatte får kjennskap til behov, utfordringer og sårbarheter. De daglige morgenmøtene samt utarbeidelse av og revidering av Miljøterapeutisk plan sikrer kontinuerlig vurdering av den enkelte ungdoms aktuelle situasjon, og faglige drøftinger og vurderinger av behovene.

Yttrabekken ungdomssenter er en behandlingsinstitusjon for ungdommer som er plassert med hjemmel i atferdsbestemmelsene i barnevernloven. Institusjonen har et bevisst forhold til bruk av begrensninger for å sette rammer for den enkelte som sikrer at vedkommende ikke kan fortsette den skadelige atferden som er årsaken til behandlingsbehovet.

Ledelsens delaktighet i morgenmøter, regelmessige veiledning til primærkontaktene og gjennomføring av saksmøter sikrer at ledelsen følger med på at arbeidet skjer i samsvar med nedfelte målsetninger, rutiner, lov og forskrift.

Stabil og god voksenkontakt

Brukertilfredsundersøkelser, samtaler med ungdommene og samtaler med ledelsen og ansatte viser at Yttrabekken ungdomssenter i all hovedsak sikrer at ungdommene opplever stabil og god voksenkontakt.

Institusjonen sørger for tett, stabil og god kontakt mellom ansatte og ungdommene gjennom stabil bemanning, turnus tilpasset ungdommenes aktiviteter på ettermiddag og helg og gjennom de voksnes tilstedeværelse blant ungdommene. En slik tilstedeværelse blant ungdommene gir også økt mulighet for å oppdage eventuelle særlige behov, utfordringer, konflikter osv. hos enkeltbeboere og/eller mellom beboere.

Ledelsens delaktighet i daglige morgenmøter, saksmøter, overlapping mellom vaktene og regelmessige veiledning med primærkontaktene sikrer at ledelsen følger med på at arbeidet skjer i samsvar med nedfelte målsetninger, rutiner, lov og forskrift.

Forebygging av alle typer tvang og bruk av begrensninger

Gjennomgang av tvangsprotokoller, samtaler med ungdommene og samtaler med ansatte viser at Yttrabekken ungdomssenter har et system for å forebygge alle typer tvang og unødvendige begrensninger.

Avsnitt fjernet

Institusjonens rutinemessige jobbing med å kartlegge den enkelte ungdom - både før de kommer til Yttrabekken og underveis i oppholdet, bidrar til å avdekke ungdommenes sårbarheter og utfordringer, herunder hvilke situasjoner som potensielt kan utløse bruk av tvang. Ansatte finner denne informasjonen i Miljøterapeutisk arbeidsplan og bruker dette aktivt for å søke hindre at ungdommene havner i slike situasjoner. Overfor enkelte ungdommer vil bruk av begrensninger i bevegelsesfrihet og/eller bruk av elektroniske kommunikasjonsmidler samt rustesting, inngå som en del av arbeidet me då forebygge tvang. Del av avsnitt fjernet

Institusjonsplanens nedfelte mål om å arbeide med forebygging av tvang gjenspeiles i resultatene som viser lite bruk av fysisk tvang. På samme måte har vi gjennom intervjuene fått bekreftet at de ansatte har en bevisst holdning til personalatferd for å unngå tvang.

Gjennomføring av tvang

Det gjennomføres relativt lite tvang i akutt faresituasjoner ved Yttrabekken ungdomssenter. De ansatte synes å ha kunnskap om og forståelse for regelverket for bruk av tvang. Det gis regelmessig i opplæring i grunnlaget for bruk av tvang, og også i hvordan de skal opptre i slike situasjoner.

Oppfølging av alle typer tvang og begrensninger

Samtaler med ungdommer, intervju med ansatte, gjennomlesing av tvangsprotokoller og institusjonens rutinebeskrivelser viser at tvangsprotokoller gjennomgås fortløpende med ungdommene det gjelder.

Oppfølgingen med den enkelte beboer kommer ikke klart fram i tvangsprotokollen. Vårt inntrykk er imidlertid at denne oppfølgingen er en prosess. Institusjonen jobber systematisk med målsetting og planer for den enkelte ungdom. Gjennom det daglige arbeidet med gjennomgang av den enkelte ungdoms situasjon i morgenmøter og ved utarbeidelse og daglig revidering av miljøterapeutisk plan, sikres det også løpende vurdering av hvordan redusere bruken av tvang og begrensninger for den enkelte. Kunnskap som er kommet  fram i tvangssituasjoner og ved gjennomgang av tvangsprotokoller benyttes og videreformidles gjennom dette arbeidet.

Ledelsens tilstedeværelse på morgenmøter sikrer at de har god kjennskap til all bruk av tvang og begrensninger. Dette bekreftes også i intervju med ledelsen. Institusjonens rapportering av tvang og begrensninger til Bufetats regionskontor, samt opprettelse av kontakt mellom institusjonen og regionskontoret ved fire eller flere tvangsprotokoller over enkeltbeboer, sikrer at Bufetats regionskontor sørger for å ha oversikt over all bruk av tvang og begrensning ved institusjonen.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Bodø den 31.08.2018

Med hilsen

Merete Troli Lise Tymi

leder revisjonsleder

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ved Yttrabekken ungdomssenter ble sendt 28.02.2018. Ungdommene fikk eget brev datert 10.04.2018 med informasjon om tilsynet og at vi ønsket å snakke med dem.

Tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte 02.05.2018. I tillegg til institusjonsleder, var 3 ansatte og 3 beboere til stede på informasjonsmøte. Vi viste også en liten informasjonsfilm om tilsynet. Denne er laget av Helsetilsynet i samarbeid med Landsforeningen for barnevernsbarn. Vi gjennomførte deretter intervjuer med 4 av 6 beboere. Påfølgende dag gjennomførte vi intervjuer med 6 ansatte, inkludert leder og avdelingsleder.

Den 23.05.2018 ble det gjennomført intervju med regionskontoret v/ avdelingsdirektør Kristin Presteng.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble gjennomført 30.05.2018. Foreløpig rapport ble sendt ut den 02.07.2018

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Institusjonsplan med organisasjonskart for Yttrabekken ungdomssenter - 2018
• Sjekkliste for opplæringsplan i omsorgs- og endringsmodellen - plan for 2018
• Stillingsbeskrivelser for tiltaksleder, nestleder, sekretær, avdelingsleder, miljøterapeut I, ansvarsvakt, miljøterapeut/miljøarbeider, primærkontakt, nattevakt og vikarer
• Vaktplan med vaktbibliotek
• Oversikt over ansatte ved institusjonen
• Oversikt over beboere ved institusjonen, herunder egne mapper for hver ungdom med vedtak, tiltaksplan, handlingsplan og miljøterapeutisk arbeidsplan. Det er også vedlagt en miljøterapeutisk handlingsplan for gruppa som gjaldt 20.03.2018 som et eksempel. Videre feedback formular fra 20.03.2018 som er et prosess-skriv fra det daglige morgenmøtet.
• Årshjul internkontroll og HMS - siste oppdatering 02.01.2018
• Vedtak i forhold til bruk av tvang. Ledelsen sin rutine – kvalitetssikring - 01.2014
• Oversikt over møtestruktur, herunder beskrivelse av morgenmøte - revidert 15.03.2018
• Beskrivelse av rutiner for systematisk overlapping, utarbeidet for Familie/Nettverk Yttrabekken ungdomssenter, utdrag og oversettelse fra Barry Mason, Systematisk överlämning, bokförlaget Mareld, Stockholm 1994
• Beskrivelse av grunnstrukturer, herunder å starte dagen, måltidene og å ta kvelden
• Velkomstskriv til beboerne
• Beskrivelse av fasene i faseprogrammet
• Beskrivelse av faseprogrammet, manual for personalet
• Forløp sjekkliste, standardisert forløp, herunder beskrivelse av hvem som har ansvar for hva og når
• Beredskapsplan; brann, selvmordsforsøk og alvorlige ulykker, selvmord, dødsfall beboer, dødsfall personal, vold og trussel om vold, anklage om seksuelle overgrep, politianmeldelse, kontakt med mediene – revidert 04.2007
• Beskrivelse av omsorgs- og endringsmodellen. Én til ungdommene og én til samarbeidspartnere
• Resultat fra brukertilfredsundersøkelse gjennomført i april 2018
• Oversikt over hjemler og dokumentasjonskrav ved bruk av tvang og begrensninger

I tillegg gjennomgikk vi tvangsprotokollene hittil i år. Da institusjonen har lite bruk av tvang i akutt fare, jf. rettighetsforskriften § 14, valgte vi å gjennomgå alle tvangsprotokollene knyttet til denne bestemmelsen også for 2017. Det ble til sammen 32 tvangsprotokoller hjemlet i følgende bestemmelser i rettighetsforskriften:

• 5 stk. § 14 – tvang i akutte faresituasjoner
• 1 stk. § 15 - kroppsvisitasjon
• 1 stk. § 16 – ransaking av rom og eiendeler
• 9 stk. § 22 – begrensninger i adgangen til å bevege seg innenfor og utenfor institusjonens område
• 13 stk. § 24 – elektroniske kommunikasjonsmidler
• 9 stk. § 25 – rusmiddeltesting

Det ble valgt 32 tvangsprotokoller etter følgende kriterier:

• Alle inneværende år
• De 5 siste tvang i akutt faresituasjon

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Lise Tymi, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder
• rådgiver, Theresa Abrahamsen Hvalby, Fylkesmannen i Nordland, revisor
• rådgiver, Inger Uleberg Sandnes, Fylkesmannen i Nordland, revisor

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2018 Barneverninstitusjoner – forsvarlig omsorg

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk