Rapport fra tilsyn med Dovre kommunes ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland har ført tilsyn med Dovre kommunes tjenester til psykisk utviklingshemmede. Tilsynet hadde fokus på følgende områder:

• Hvordan om kommunen sikrer tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a - d
• Hvordan kommunen sikrer utførelse av disse tjenestene uten bruk av tvang og makt

Vi undersøkte hvordan kommunen sørger for at mennesker med psykisk utviklingshemning får forsvarlig hjelp i hverdagen og at hjelpen endres ved endrede behov. Det vil si fra en endring har blitt oppdaget og meldt, saksutredning og vedtaksfatting og til hjelpen er gitt. For at hjelpen skal være forsvarlig, må den være i et tilstrekkelig omfang, gis til rett tid og ha god nok kvalitet for den enkelte. Videre har Fylkesmannen sett på hva kommunen gjør for å forebygge og hindre bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, og om kommunens ansatte faktisk benytter tiltak som er å anse som tvang i de situasjonene der det er behov for dette.

Fylkesmannen gjorde flere observasjoner som samlet sett utgjorde en praksis som innebærer avvik fra lovpålagte krav etter helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Det ble gitt to avvik.

Dato: Lillehammer 21. august 2014

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Inger Berg
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Dovre kommune i perioden 21.03.14 – 19.08.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av bekymringsmelding fra spesialisthelsetjenesten v/ habiliteringstjenesten og Fylkesmannens kjennskap til kommunens virksomhet på dette området. 

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens virksomhet på dette området i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  
  

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Dovre kommune har ca. 2700 innbyggere og ligger nord i Gudbrandsdalen, med grense mot Sør-Trøndelag i nord. Kommunens øverste ledelse består av ledergruppe med rådmann, kommunalsjef og plan- og utviklingssjef.  Hvert av de 13 virksomhetsområdene ledes av en virksomhetsleder. Miljøarbeidertjenesten ble lagt under virksomhetsområdet Helse- og rehabiliteringsavdelingen, fra 01.05.14. Tjenesten besto, inntil for tre år siden, av to tjenestemottakere med psykisk utviklingshemning. Miljøarbeidertjenesten består i dag av 12 personer med denne diagnosen. Tre av disse bor samlokalisert, i hver sin leilighet, i et hus, Svingen. De øvrige bor i egne leiligheter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.03.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 03.06.14.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avlastningsboligen og Svingen.

Sluttmøte ble avholdt 04.06.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på følgende områder:

Hvordan om kommunen sikrer tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b

Hvordan kommunen sikrer utførelse av disse tjenestene uten bruk av tvang og makt

Vi undersøkte hvordan kommunen sørger for at mennesker med psykisk utviklingshemning får forsvarlig hjelp i hverdagen og at hjelpen endres ved endrede behov. Det vil si fra en endring har blitt oppdaget og meldt, saksutredning og vedtaksfatting og til hjelpen er gitt. For at hjelpen skal være forsvarlig, må den være i et tilstrekkelig omfang, gis til rett tid og ha god nok kvalitet for den enkelte. Videre har Fylkesmannen sett på hva kommunen gjør for å forebygge og hindre bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, og om kommunens ansatte faktisk benytter tiltak som er å anse som tvang i de situasjonene der det er behov for dette. Hvordan kommunen sikrer opplæring og veiledning av ansatte som utfører tjenester til mennesker med psykisk utviklingshemning har vært et viktig tema under tilsynet.

Under tilsynet undersøkte vi om det er utarbeidet rutiner på områdene tilsynet omfattet. Vi sjekket også om disse er tilgjengelige og kjent for ansatte. Deretter vurderte vi om de er i samsvar med regelverket. Vi kontrollerte om praksisen er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

5. Funn

Fylkesmannen gjorde flere observasjoner som samlet sett utgjorde en praksis som innebærer avvik fra lovpålagte krav etter helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Det ble gitt to avvik. Vi formulerte avvik 1 slik:

Avvik 1:

Dovre kommune styrer ikke miljøarbeidertjenesten slik at det gis forsvarlig tilrettelagte helse- og omsorgstjenester til alle brukere med psykisk utviklingshemning

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 3-2 og 3-7, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 og 3-2 6.ledd, forvaltningsloven kapittel IV-VI, ulovfestet forvaltningsrett og forskrift om internkontroll § 4, kvalitetsforskriften.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Dovre kommune har ikke etablert tilrettelagte boliger for alle personer med psykisk utviklingshemning.
• Kommunen har ikke iverksatt systematiske tiltak når det gjelder planlegging og organisering av miljøarbeidertjenesten.
• Det er ikke utarbeidet stillingsinstrukser/funksjonsbeskrivelser for alle funksjonene i tjenesten.
• Det er ikke utarbeidet rutiner for hvordan endring i brukers behov skal fanges opp, kartlegges og meldes, og nytt vedtak fattes.
• Vedtakene til brukerne er ikke evaluert og oppdatert de senere år.
• Det er gjort vurderinger av enkelte brukeres behov, som dokumenterer at foreliggende vedtak ikke står i samsvar med det reelle bistandsbehovet.
• Avlastningstilbud gjennomføres ikke alltid i henhold til vedtak.
• Tjenestene i avlastningsboligen gjennomføres i stor grad kun av vikarer.
• Den kommunale avlastningsboligen er ikke egnet for formålet.
• Det er uklart om det blir gitt tilstrekkelig informasjon om hvilke tjenester eventuelle brukere kan søke på/ha krav på.
• Det er gitt tilbakemelding gjentatte ganger på at tjenester ikke er gjennomført på grunn av mangel på personale, uten at dette er fulgt opp og rettet av ledelsen. 
• Det er ikke vurdert om enkelte brukere har behov for heldøgns tjenester.
• Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging i tjenesten og det foreligger ikke opplæringsplan.
• Det foreligger ikke kjente rutiner for opplæring og veiledning av personalet.
• Det er ikke gjennomført opplæring og systematisk veiledning av personale på området helse- og omsorgstjenesteloven kap 9.
• Brukernes tiltaksplaner er ikke oppdaterte og funksjonelle. Dette fører blant annet til ulik praksis.
• Kommunen har ikke alltid satt i verk tiltak/utarbeidet tiltaksplaner anbefalt av spesialisthelsetjenesten.
• Det foreligger ikke brukerundersøkelse av nyere dato fra miljøarbeidertjenesten
• Det er ikke et fungerende avviksrapporteringssystem på dette området i kommunen.
• Det er ikke gjennomført en systematisk gjennomgang av tjenesten for å avdekke områder der det er fare for svikt eller manglende oppfyllelse av lovkrav.

Kommentar:

I helse- og omsorgstjenesteloven er kommunene pålagt å tilby forsvarlige tjenester. Det vil si at tjenestene skal gis i tilstrekkelig omfang, til rett tid og med tilstrekkelig kvalitet. Rammebetingelser i form av det fysiske miljøet rundt tjenestemottakeren, og hva tjenestene inneholder og hvordan de er organisert, vil ha stor betydning for å skape og opprettholde et godt livsmiljø. Utgangspunktet for hjemmebaserte tjenester er at tjenestemottakeren eier eller leier en bolig. Boligen er personens hjem og private område. Den er den fysiske rammen for privatliv, rekreasjon og avkobling. Hjemmet må representere trygghet og beskyttelse og danne utgangspunkt for å etablere nære relasjoner slik at tilhørighet og identitet skapes. Kommunen skal tilrettelegge for at den enkelte bruker får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud gjennom tilstrekkelig bemanning og planlagte tjenester. Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal utmåles og evalueres slik at de er overensstemmende med brukers behov for bistand. Mange av disse brukerne har ikke selv mulighet til å gi verbalt  uttrykk for sine behov. Det er derfor viktig at kommunen har systemer for å evaluere brukernes tjenester på selvstendig grunnlag.

Kommunen skal sørge for en bemanning som sikrer at den enkeltes individuelle hjelpebehov blir ivaretatt. Avlastningstilbudet i Dovre kommune gjennomføres, slik det er i dag, ofte med kun vikarer til stede.

Kommunen skal bruke tiltaksplaner som verktøy for å sikre at brukerne får hjelpen de har behov for. Tiltaksplanene til et flertall av brukerne i Dovre kommune er lite konkrete og ikke oppdaterte. Det er spesielt viktig å ha konkrete og oppdaterte tiltaksplaner overfor mennesker med psykisk utviklingshemning fordi mange ikke selv kan fortelle hva de trenger hjelp til og på hvilken måte.

Det er ikke rutiner for opplæring av ansatte i boligene. Dette kan føre til dårlig kvalitet på tjenestene. Det er også begrenset tid og faglige ressurser til daglig veiledning og oppfølging. Vikarene får også i enkelte tilfelle ansvaret for å lære opp nye ansatte.

Avvik 2 ble formulert slik:

Dovre kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunale helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, § 9-4, § 9-5, jf.§ 9-7, jf. Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet nødvendige planer/rutiner for tjenesten, herunder rutiner for det miljøterapeutiske arbeidet.
• Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging i tjenesten og det foreligger ikke opplæringsplan.
• Det er ikke gjennomført systematisk opplæring på tema tvang og makt for alle aktuelle tilsatte i miljøarbeidertjenesten.
• Det gjennomføres ikke systematisk veiledning i anvendelse av kap 9 i tjenesten. Det kan heller ikke dokumenteres at det foreligger planer for veiledning av personalet.
• Alt personale har ikke god nok kompetanse til å kunne identifisere eventuell bruk av tvang og makt.
• Fagpermene/tiltakspermene til brukerne i tjenesten er ikke oppdatert med handlingskjeder og tiltaksplaner.
• Det er ikke etablert fora for faglig diskusjon/utvikling i miljøarbeidertjenesten.
• Det er ikke gjennomført risikoanalyse på området.

Kommentar:

Det er en viktig ledelsesoppgave å etablere og vedlikeholde en organisasjonskultur der kompetanseutvikling og – oppbygging står sentralt. I NOU 1991:20 «Rettssikkerhet for mennesker med psykisk utviklingshemning» ble det fremhevet at: «Etisk forsvarlig tjenesteyting er avhengig av at de som fatter beslutninger har faglig kompetanse, en god grunnholdning, og har kunnskap om de regler og retningslinjer som gjelder de tjenestene som ytes. I tillegg må de disponere tilstrekkelig ressurser». Det er stor fare for at det kan utvikle seg en kultur der det utøves «hverdagstvang» overfor denne gruppen mennesker, hvis ikke personalet er bevisste og har tilstrekkelig kunnskap. Dette forbygges i stor grad først og fremst ved god grunnopplæring i forståelsen av lovverket, videre gjennom systematisk, faglig veiledning i det daglige arbeidet, videre gjennom tydelige ledere, gode fora for diskusjon og gode forbilder. Mangelfull opplæring og veiledning kan derfor føre til dårlig kvalitet på tjenestene. De foreliggende rutiner for opplæring og veiledning av personalet i Dovre kommune er ikke kjent og blir ikke fulgt.

Grensen mellom tvang/makt og tilrettelegging er et utfordrende og tilbakevendende tema. Har ikke personalet/ledere god nok kompetanse i forståelsen av lovverket og dermed dette skillet, vil tjenesten i ytterste konsekvens bli uforsvarlig ved at det ikke blir satt nødvendige grenser for atferd. 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Kommunen skal ved  tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt.

Internkontrollplikten medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven. Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollordninger som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og videre følge opp med nødvendige endringer.

Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et verktøy ledelsen kan benytte seg av i sitt arbeid. Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være til stede i alle virksomheter.  Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere i forhold til størrelsen på virksomheten og videre hvor kompleks den er.

Det foreligger et dokument «Internkontroll miljøarbeidertjenesten Dovre kommune». Dette er datert 02.04.14. Dette er ikke implementert i driften av virksomheten.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt. For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt, det må etablereses ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger. Tilsynet avdekket at det er meldt om manglende oppfyllelse av tjenester utan at dette er fulgt opp av ansvarlig ledelse. En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis. Det er ikke gjennomført slik opplæring av de ansatte i miljøarbeidertjenesten i Dovre kommune.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Dovre kommune
• Organisasjonskart Helse- og rehabiliteringsavdelingen
• Internkontroll miljøarbeidertjenesten, Dovre kommune
• Funksjonsbeskrivelse gruppeleder i miljøarbeidertjenesten
• Administrativt delegeringsreglement
• Prosedyre for mottakelse og opplæring av nyansatte i helse- og
• rehabiliteringsavdelingen
• Sjekkliste for opplæring av nyansatte på systemnivå
• Innholdsfortegnelse (i velkomstperm)
• Velkommen som medarbeider
• Eksempel på opplæringsprogram
• Sjekkliste intern opplæring i miljøarbeidertjenesten
• Prosedyre for forebygging og håndtering ved bruk av tvang og makt i miljøarbeidertjenesten
• Prosedyre for melding om skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner i miljøarbeidertjenesten
• Prosedyre for oppfølging av personell som utfører bruk av tvang og makt
• Oversikt over ansatte som jobber med personer med psykisk utviklingshemning,
• stillingsandel (fast og midlertidig) og utdanning
• Turnus

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Fagpermer for alle brukerne
• Profilregistreringer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Diverse mailkorrespondanse, bla 29.04.14 forespørsel fra kommunen om å utsette tilsynet. Svar fra oss samme dag.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Inger Berg, revisor
Randi Marthe Graedler, revisjonsleder