Rapport fra tilsyn med kommunale hjemmesykepleietjenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og kommunens tiltak for å forebygge og behandle feilernæring hos eldre i hjemmetjenesten i Etnedal kommune 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om Etnedal kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølging av ernæringsproblematikk hos pasienter i hjemmesykepleien

Under tilsynet ble det gjort funn som la grunnlag for å konstatere ett avvik:

Etnedal kommune har ikke etablert tilstrekkelige styrings- og kontrollsystemer for å sikre at svikt unngås i medikamenthåndteringen, og behandling av feilernæring hos hjemmeboende pasienter med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

Dato: 28. april 2014

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Jens Fløtre
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmetjenesten i Etnedal kommune i perioden 15.01.2014 – 28.04.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Etnedal kommune har 1.400 innbyggere og ligger i Valdresregionen. Hjemmetjenesten har 109 pasienter. Hjemmetjenesten er organisert under Helse og omsorg med egen enhetsleder som rapporterer til kommunalsjef. Av totalt 21 ansatte personer er 12 sykepleiere,

4 hjelpepleiere/omsorgsarbeidere og 5 assistenter som har hjemmehjelpsfunksjon som sin hovedoppgave. Hjemmehjelperne kan likevel gi nyttig informasjon til hjemmetjenesten vedrørende den enkelte pasients kosthold og ernæring. Hjemmetjenesten har egen fagleder. Legetjenesten i kommunen er også organisert under Helse og omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.01.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 31.03.2014.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinrom og lokale for ilegg av dosett.

Sluttmøte ble avholdt 01.04.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Etnedal kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasienter med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og behov for oppfølging av sin ernæringssituasjon følges opp som forutsatt.

Tilsynet fokuserte på følgende faser:

• Legemiddelhåndtering
• Oppfølging av hjemmeboende tjenestemottakere
• Samarbeidet med fastlegene
• Tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmesykepleien

5. Funn

Avvik:

Etnedal kommune har ikke etablert tilstrekkelige styrings- og kontrollsystemer for å sikre at svikt unngås i medikamenthåndteringen, og behandling av feilernæring hos hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

Avvik fra følgende myndighetskrav; lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, 4-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Overlevering av pasientopplysninger foregår i hovedsak muntlig personalet i mellom
• Det er ikke gjennomført risiko og sårbarhetsanalyse på området ernæring
• Prosedyrer og rutiner er ikke implementert og kjent av alle
• Det er pr dags dato ikke avklart hvem som er medisinskfaglig rådgiver
• Det er ikke gjennomført regelmessige risiko og sårbarhetsanalyser av legemiddel- håndteringen, men en risiko og sårbarhetsanalyse er gjennomført i januar 2014
• Det er avdekket at det har vært flere tilfeller av misforhold mellom medikamentkort og multidose i psykiatritjenesten
• Det er ikke kjent av alle hvem som er journalansvarlig
• Det er ikke avklart hva som er journalansvarliges oppgaver
• Gjennomgang av 20 journaler viste:
  - Det er ikke dokumentert hva som er målsetting for aktuelle tiltak på de reviderte områdene, og ikke hvilke tiltak som skal iverksettes. Tjenestetilbudet til den enkelte pasient kan derfor ikke evalueres. Intern rutine sier at målsetting og tiltak skal føres i journalen
  - Det er ikke dokumentert fullt ut en beskrivelse av pasientens tilstand
  - Journalen inneholder mange og gode opplysninger om utførte oppgaver, men ikke hva som er planlagt at skal utføres
• Det er ikke systematisk opplæring i bruk og føring av journal i Profil
• Det er 3 ulike rutiner/planer som beskriver hvordan avvik skal meldes
• Avvik ved ilegg i dosett føres på eget skjema på medisinrom, gjennomsnittlig 1 pr uke. Disse avvikene er ikke kjent for ledelsen
• Fra 01.01.2013 er det i Profil registrert 36 avvik. Disse avvikene er ikke kjent for ledelsen
• Det er i 2013 avdekket 4 tilfeller av feil i dosett som har vært kontrollert
• Avviksmeldinger benyttes ikke i det kvalitetsforbedrende arbeidet
• Det snakkes i liten grad på avdelingsmøter om hva avvik er, hvordan de skal håndteres, og det gis i liten grad tilbakemelding på meldte avvik
• Hjemmehjelpere har ikke en beskrivelse av hvordan det skal meldes til hjemmetjenesten når de finner tabletter i pasientens seng eller andre steder, eller når de oppdager et ernæringsmessig hjelpebehov

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Etnedal kommune sitt tilbud til hjemmeboende pasienter med pleie og

omsorgsbehov. Det er Etnedal kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Internkontroll innebærer krav til et minimums styringssystem som tilfredsstiller internkontrollforskriftens krav til styring og kontroll.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt med over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Etnedal kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen for de reviderte områdene. Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer tilfredsstillende.

Avviksmeldinger skrives på den enkelte pasient i journalsystemet, og det gjøres ikke systematisk oppsummering av avviksmeldingene. Internkontrollen fanger således ikke opp områder hvor svikt skjer eller kan skje. Dette gjør at Etnedal kommune har manglende oversikt og kontroll over medikamenthåndtering, forebygging samt behandling av feilernæring hos eldre hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester(2011)
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester(2004)
• Lov om helsepersonell m.v. (1999)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(2002)
• Forskrift om pasientjournal(2000)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (2008)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart inklusive ansvarsforhold
• Delegasjonsreglement
• Bemanningsplan for 31.03.2014 og 01.04.2014
• Prosedyre for legemiddelhånstering
• Oversikt over definerte risikoområder, med handlingsplan
• Opplæringsplan med rammeavtale
• Diverse registreringsskjema
• Diverse prosedyrer vedrørende legemiddelhåndtering
• Interne rapporter fra farmasøytisk tilsyn
• Årsmelding 2012
• Prosedyre for ivaretakelse av ernæringsproblematikk
• Ernæringsjournal

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Referater fra avdelingsmøter, fagteamledermøter og enhetsledermøter
• ROS-analyse vedrørende innføring av elektronisk melding fra fastlegene til hjemmetjenesten gjeldende for hele Valdresregionen
• 20 pasientjournaler
• Avviksmeldepermen
• ROS analyse for Kirkevoll bofellesskap
• Årsmelding 2013 for helse og omsorg
• Rapport fra farmasøytisk tilsyn gjennomført 20.03.2014
• Skjema for delegasjon av injeksjoner til navngitte pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 15.01.2014
• Dokumentasjon fra Etnedal kommune, mottatt 28.02.2014
• Ny vaktliste for tilsynsbesøket, mottatt 04.03.14
• Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jens Fløtre, revisor
Kari Elise Krohn, observatør
Helene Dybdal, observatør
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder