Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Gausdal kommune 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland gjennomførte 3. og 4. september 2014 tilsyn med Gausdal kommunes tjenester til personer med psykisk utviklingshemning.  Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Tilsynet undersøkte om Gausdal kommune sikrer at det blir gitt forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, punkt 6 bokstavene a - d
• Hvordan kommunen sikrer at tjenestene blir utført uten bruk av tvang og makt
• Om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med overprøvd vedtak hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven  §§ 9-7 og 9-8

Vi undersøkte hvordan kommunen sørger for at personer med psykisk utviklingshemning får forsvarlig hjelp i hverdagen og at hjelpen endres ved endrede behov.  Det vil si fra en endring har blitt oppdaget og meldt, saksutredning og vedtaksfatting og til hjelpen er gitt.  For at hjelpen skal være forsvarlig, må den være i et tilstrekkelig omfang, gis til rett tid og ha god nok kvalitet for den enkelte.  Fylkesmannen har også sett på hva kommunen gjør for å forebygge og hindre bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning, og om kommunens ansatte faktisk benytter tiltak som er å anse som tvang i de situasjonene der det er behov for dette.  Videre om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med overprøvd vedtak.

Fylkesmannen gjorde flere observasjoner som samlet sett utgjorde en praksis som innebærer avvik fra lovpålagte krav etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.  Det ble gitt ett avvik.

Avvik:

Gausdal kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Lillehammer 6. oktober 2014

Inger Berg
revisjonsleder

Åse Kongsvold og Kari Elise Krohn
revisorer

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter en systemrevisjon ved Gausdal kommune i perioden 16.06.14 – 06.10.14.  Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.  

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens virksomhet på dette området i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.  Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Systemrevisjonen har bestått av granskning av dokumenter og saksmapper, intervju av ansatte fra ulike nivå i organisasjonen og befaring i kommunens to boliger.  Vi har hatt telefonsamtaler med tre verger forut for tilsynet.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gausdal kommune har 6 141 innbyggere.  Kommunen er organisert i en tonivåmodell med 15 enheter.  Den øverste ledelsen i kommunen består av rådmann og to kommunalsjefer.  Hab-/rehab enheten er organisert med en enhetsleder.  Enhetsleder rapporterer til kommunalsjef og er overordnet faglig ansvarlig for det tilsette området.  Boligene Flatland og Bjørkvin, og dagsenteret GAVO, har 3 stedlige ledere.  Det bor 19 personer med psykisk utviklingshemning i Gausdal kommune.  På GAVO har 19 brukere dagtilbud og 3 tiltaksplasser.  Tildelingskontoret for helse og omsorg er organiser med egen enhetsleder.

Kommunen har fattet vedtak om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven for tre personer med psykisk utviklingshemning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.06.14.  Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 03.09.14.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved boligene Flatland og Bjørkvin.

Sluttmøte ble avholdt 04.09.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på følgende områder:

• Hvordan kommunen sikrer tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b
• Hvordan kommunen sikrer utførelse av disse tjenestene uten bruk av tvang og makt
• Om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med overprøvd vedtak hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 9-7 og 9-8

Vi undersøkte hvordan kommunen sørger for at personer med psykisk utviklingshemning får forsvarlig hjelp i hverdagen og at hjelpen endres ved endrede behov.  Det vil si fra en endring har blitt oppdaget og meldt, saksutredning og vedtaksfatting og til hjelpen er gitt.  For at hjelpen skal være forsvarlig, må den være i et tilstrekkelig omfang, gis til rett tid og ha god nok kvalitet for den enkelte.  Fylkesmannen har også sett på hva kommunen gjør for å forebygge og hindre bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, og om kommunens ansatte faktisk benytter tiltak som er å anse som tvang i de situasjonene der det er behov for dette.  Hvordan kommunen sikrer opplæring og veiledning av ansatte som utfører tjenester til personer med psykisk utviklingshemning har vært et viktig tema under tilsynet.  Videre om kommunen sikrer at tiltak som innebærer planlagt bruk av tvang og makt gjennomføres i samsvar med overprøvd vedtak.

Under tilsynet undersøkte vi om det er utarbeidet rutiner på områdene tilsynet omfattet.  Vi sjekket også om disse er tilgjengelige og kjent for ansatte.  Deretter vurderte vi om de er i samsvar med regelverket.  Vi kontrollerte om praksisen er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

5. Funn

Fylkesmannen gjorde flere observasjoner som samlet sett utgjorde en praksis som innebærer avvik fra lovpålagte krav etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.  Det ble gitt ett avvik.  Vi formulerte avviket slik:

Avvik:

Gausdal kommune sikrer ikke tjenestene til personer med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunale helse- og omsorgstjenesteloven § 9-4, § 9-5, jf.§ 9-7, jf. Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging i tjenesten og det foreligger ikke kompetanseplan.
• Det er ikke gjennomført tilstrekkelig systematisk opplæring på tema tvang og makt for alle aktuelle tilsatte i enheten.
• Alt personale har ikke god nok kompetanse til å kunne identifisere eventuell bruk av tvang og makt.  Dette gjelder flere nivå i tjenesten.
• Det gjennomføres ikke systematisk veiledning i anvendelse av kap. 9 i boligene.  Det kan heller ikke dokumenteres at det foreligger planer for veiledning av personalet.
• Det er ikke fast agenda på fagmøter som sikrer at aktuelle faglige spørsmål blir drøftet.
  - referatene fra møtene på Flatland er stikkordspreget og referer ikke til hva som er drøftet/konklusjoner
• Det er ikke etablert forum for faglig drøfting og utveksling av kunnskap mellom boligene.
• Det er avsatt lite tid til faglig arbeid i bolig.
  - f.eks. 10 timer i løpet av 6 uker for fagansvarlig
• Tiltaksplanene til brukerne på Flatland er ikke tilstrekkelig spesifisert til å gi veiledning på hvordan tiltakene skal utføres.
• Det er dokumentert gjennom intervju og ved gjennomgang av fagpermer at det gjennomføres planlagte tiltak med elementer av tvang og makt uten at saksbehandlingsreglene i hol. kap. 9 er fulgt.
  - begrensning i tilgang på mat for flere brukere f.eks. 1 brødskive til måltider og en liten porsjon middag
• Det utøves tvang og makt som skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner uten at saksbehandlingsreglene i hol. kap. 9 er fulgt.
  - f.eks. holding/fjerning av hånd, stoppe, løfte opp bruker som setter seg ned
• Flere ansatte er ikke gjort kjent med at det skal skrives melding om skadeavvergende tiltak ved bruk av tvang i nødsituasjoner.
• Skjema for skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner foreligger ikke i bolig.
• Det er ikke utarbeidet nødvendige prosedyrer/rutiner/retningslinjer for tjenesten.
• Dette gjelder blant annet:
  - prosedyre for melding om bruk av tvang i en nødsituasjon
  - rutiner for det miljøterapeutiske arbeidet
• Det er ikke gjennomført brukerundersøkelser til forbedring av tjenesten.
• Enhetsleder kontrollerer ikke systematisk at tjenesten blir utført i samsvar med gjeldende lovverk.
• Ledelsen har ikke systematisk skaffet seg oversikt over områder i tjenesten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Det er begrenset bruk av avviksmeldingssystemet.
  - det meldes primært avvik på medikamenthåndtering
  - det meldes f.eks. ikke avvik dersom tjenester ikke blir gitt

Kommentar:

Dersom det i en nødsituasjon er nødvendig å benytte tvang eller makt for å begrense eller hindre vesentlig skade, skal det skrives melding om bruk av skadeavvergende tiltak i en enkelt nødsituasjon.  Under tilsynet ble det avdekket at det hadde vært slike situasjoner uten at det var fylt ut melding.

Kommunen skal bruke tiltaksplaner som verktøy for å sikre at brukerne får hjelpen de har behov for.  Tiltaksplanene til brukerne på Flatland er ikke spesifiserte nok til å gi veiledning på hvordan tiltakene skal utføres.  Det er spesielt viktig å ha konkrete tiltaksplaner overfor personer med psykisk utviklingshemning fordi mange ikke selv kan fortelle hva de trenger hjelp til og på hvilken måte.

Det er en viktig ledelsesoppgave å etablere og vedlikeholde en organisasjonskultur der kompetanseutvikling og - oppbygging står sentralt.  I NOU 1991:20 «Rettssikkerhet for mennesker med psykisk utviklingshemning» ble det fremhevet at: «Etisk forsvarlig tjenesteyting er avhengig av at de son fatter beslutninger har faglig kompetanse, en god grunnholdning, og har kunnskap om de regler og retningslinjer som gjelder de tjenestene som ytes.  I tillegg må de disponere tilstrekkelig ressurser».  Det er stor fare for at det kan utvikle seg en kultur der det utøves «hverdagstvang» overfor denne gruppen mennesker, hvis ikke personalet er bevisste.  Dette forbygges i stor grad først og fremst ved god grunnopplæring i forståelsen av lovverket, videre gjennom systematisk faglig veiledning i det daglige arbeidet, gjennom tydelige ledere, gode fora for diskusjon og gode forbilder.  Mangelfull opplæring og veiledning kan derfor føre til dårlig kvalitet på tjenestene.  Opplæringen og veiledningen er mangelfull i Gausdal kommune.  Det er også begrenset med tid og faglige ressurser til daglig veiledning og oppfølging.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift.  Kommunen skal ved  tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt.

Internkontrollplikten medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven.  Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollordninger som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og videre følge opp med nødvendige endringer.

Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et verktøy ledelsen kan benytte seg av i sitt arbeid.  Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være til stede i alle virksomheter.  Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere i forhold til størrelsen på virksomheten og videre hvor kompleks den er.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt.  For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene.  Dette er ikke gjennomført i Gausdal kommune.  Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt.  Rutinene tilsynet fikk framlagt i forbindelse med tilsynet er mangelfulle, jf. observasjonene. 

Videre må det etableres ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger.

En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis.  Det er ikke gjennomført slik opplæring av de ansatte i Gausdal kommune.  

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonsoversikt
• Delegasjonsreglement
• Dokumentasjon på gitt opplæring
• Prosedyrer for mottak av nytilsatte
• Oversikt over ansatt i boliger for psykisk utviklingshemmede
• Mal for vedtak på tildeling av helse- og omsorgstjenester
• Kvalitetsmål
• Informasjon om saksbehandlersystemet Gerika
• RO rapport
• Budsjett, nøkkeltall, styringskort

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Diverse fagpermer i de tilsette boligene
• Vedtak for tildeling av tjenester for samtlige brukere
• Ulike møtereferat

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev av 16.06.14
• Dokumentasjon fra kommunen ble mottatt 17.07.14 og 26.07.14

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Åse Kongsvold, revisor
Kari Elise Krohn, revisor
Inger Berg, revisjonsleder