Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmisbruk i Gjøvik kommune 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Har kommunen styringssystemer (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen ovenfor målgruppen? Tilsynet ønsket å se på ivaretakelsen av tre faser:

• Oppstartfasen – tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser
• Iverksettingsfasen – fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak
• Oppfølgingsfasen – oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

• Gjøvik kommune sikrer ikke forsvarlig koordinering og dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk

Åse Kongsvold
for Tone Huuse Svesengen
revisjonsleder

Heidi Fæste
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjøvik kommune i perioden 14.10.2014 – 4.7.2014. Revisjonen inngikk som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2013.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gjøvik kommune hadde 29 618 innbyggere pr. oktober 2013 (tall SSB). Tjenestene til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmisbruk i Gjøvik kommune fattes i hovedsak av tjenesteenheten og utføres i seksjon for hjemmetjenester og seksjon for tilrettelagte tjenester. Kommunen har et lavterskel helsetilbud til de dårligst fungerende rusmiddelavhengige, og som er organisert under seksjon helse. Tilbudet omfatter sårstell, smittevern, selvmordsforebyggende arbeid, samtaler og ledsagerfunksjon. En spesialsykepleier arbeider alene på kontoret og brukerne kommer uanmeldt. Kontoret er åpent fire ganger i uka og det er 30-35 faste, tunge misbrukere som jevnlig bruker tiltaket.

Gjøvik kommune er tildelt midler fra Helsedirektoratet og arbeids- og velferdsdirektoratet for å styrke det boligsosiale arbeidet samt tjenestene som ytes til personer med rusmiddelavhengighet. På bakgrunn av dette ble det fra 2010 etablert et tidsbegrenset prosjekt; STYRK-prosjektet. Medarbeiderne bistår deltakerne etter bestilling i form av individuelt utarbeidede mål med fokus på hjelp til selvhjelp. Det gis også tilbud om aktiviteter og kurs. Det har vært ca. 20 deltakere i prosjektet fordelt på voksne rusfrie og ungdom i aktiv STYRK-teamet er en tverretatlig gruppe som har ansvar for inntak og tiltaksutvikling i prosjektet. STYRK-teamet består av personer fra helse- og omsorg, NAV og DPS, og er ansatt i helse- og omsorg, og rus. STYRK samarbeider med ruskonsulentene ved NAV Gjøvik angående bolig. Tjenesten ble i juni 2013 lagt inn i budsjettrammen som et ordinært tjenestetilbud.

Det er fire ruskonsulenter i hele stillinger ved spesialavdelingen i NAV Gjøvik. I tillegg til minimumsløsningen har NAV Gjøvik også ansvar for områdene gjeldsrådgivning, husbankens virkemidler og arbeidskvalifiserende tjenester i Stampeveien. Som basisoppgaver for veileder i spesialavdelingen er blant annet det å forvalte, tilrettelegge og koordinere tjenester og oppgaver som ikke er primært arbeidsrettet. I tillegg skal oppfølging av aktuelle brukere ivaretas på individnivå samt at man skal bistå interne og eksterne samarbeidspartnere som etterspør tjenester fra fagområdene som dekkes. Spesialoppgaver er blant annet tildeling av utleieboliger gjennom boligstiftelsen og særlige tiltak overfor rusmisbrukere jf. helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 og retningslinjer for LAR.

I saksframlegg om organisering av rusomsorgen av 11. november 2013, fremkom det at utvikling av gode samarbeidsmodeller var helt nødvendig for å gi disse brukerne gode helhetlige tilbud. Det ble uttalt at det var behov for å utarbeide prosedyrer for samarbeid, avklare tydeligere rollefordeling og behandlingsforløp. Det gikk fram av saksdokumentene at dette arbeidet var påbegynt.

I Gjøvik kommune var det på tilsynstidspunktet 62 brukere i LAR og 49 brukere som ikke var inkludert i LAR.

Helse- og kommunalsjef og NAV-leder rapporterer direkte til rådmannen i Gjøvik kommune.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 4. oktober 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt den 22. november 2013.

Åpningsmøte ble avholdt den 25. november 2013.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 26. november 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Oppstartsfasen

At det er helse- og omsorgstjenester som er tilgjengelige, og fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres en forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

Iverksettingsfasen

Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger. Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

Oppfølgingsfasen

At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på: Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• brukermedvirkning
• koordinering av tjenester
• individualiserte tjenester
• at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• kompetanse
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Gjøvik kommune sikrer ikke forsvarlig koordinering og dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester til voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk

Det er avvik fra følgende krav i lov og forskrift:

• Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 3-4, 5-10, 7-1 Forskrift om internkontroll § 4
• Forskrift om pasientjournal § 5 fjerde ledd, § 7 annet ledd, § 8 første ledd, bokstav f) siste punktum, bokstav j), bokstav n) og § 8 annet ledd

Avviket bygger på følgende observasjoner:

De siste 21 gjennomgåtte vedtak som gjaldt personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmisbruk, viste at bare 7 personer hadde vedtak på individuell plan.

• Kommunen har ikke skaffet seg oversikt over hvor mange voksne personer med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk som har vedtak på individuell plan.
• Av 6 gjennomgåtte saker til personer med langvarig rusmiddelmisbruk og samtidig psykiske lidelser i Socio (journalsystemet til NAV Gjøvik) hadde 1 person individuell plan.
• I elektroniske pasientjournaler mangler det dokumentasjon på om det er gitt informasjon om IP og om pasienten/brukeren har takket nei.
• Journalen mangler angivelse av planperioden eller tidspunkt for eventuelle evalueringer av individuell plan (unntatt journaler til brukere i STYRK-prosjektet).
• Tilgang til en individuell plan er lite tilgjengelig for de som yter helse- og omsorgstjenester til denne brukergruppen (ansatte i helse- og omsorg og NAV Gjøvik).
• I 1 av 3 gjennomgåtte individuelle planer er det ikke dokumentert at planen har vært evaluert eller at planen faktisk har vært i bruk, og det er ikke satt opp tidsplan eller ansvarlig person for gjennomføring av tiltak/tjeneste.
• «Samarbeidsplan» blir ikke anvendt som forutsatt i rapporten etter samarbeidsprosjekt (2011-2012) «individuell plan» mellom Gjøvik kommune og DPS Gjøvik i de tilfeller hvor pasient/bruker ikke ønsker en individuell plan.
• I pasientjournalen er det ikke opplysninger om at det finnes referat fra ansvarsgruppemøter.
• Det er ikke utarbeidet prosedyrer for samhandling med andre tjenester som pasient/bruker har behov for, for eksempel mellom helse- og omsorg og NAV. Det er for eksempel ikke prosedyrer for å utpeke kontaktperson i NAV der pasient/bruker har behov for tjenester fra NAV over tid.
• Ikke alle ansatte som yter helse- og omsorgstjenester til den aktuelle målgruppen opplever å ha tilstrekkelig kompetanse til å møte de dårligst fungerende i egen bolig hvis kriser oppstår etter klokka 16 og i helger. På dagtid yter psykisk helseteam tjenester til målgruppen.
• Det fremstår som uklart hva som skal meldes som avvik. De fleste avvik er på HMS og medisinhåndtering. Det kommunale avviksmeldesystemet er ikke implementert i hele tjenesten.
• Kommunens ledelse har ikke skaffet seg en oversikt over områder der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav i de helse- og omsorgstjenester som ytes overfor målgruppen (en risiko og sårbarhetsanalyse).
• Det var ikke rutiner for systematisk evaluering og forbedring av tjenestene,
• På tilsynstidspunktet var det ikke en systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre om den fungerte som forutsatt og at den bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen har det overordnete ansvaret for helse- og omsorgstjenestene, og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og dermed sikre forsvarlig drift.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem/et hjelpemiddel og ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Gjøvik kommune har en risikobasert tilnærming av internkontrollen. Det opplyses til tilsynsmyndigheten at kommunen fra medio 2013 har satt ekstra fokus på risikovurderinger i tjenesteproduksjonen, og at alle tjenesteområder har gjennomført risikovurderinger på prioriterte områder i driften. Oppfølging av kontrollaktiviteter og tiltak skulle gjennomføres i løpet av høsten 2013. Rådmannen har delegert ansvaret på det tilsette området til helse- og omsorgssjef, som rapporterer rådmannen. Forankring og oppfølging av internkontrollaktiviteter skal legges inn i lederavtaler, tertialrapporter og årsrapport.

Fylkesmannen ser at kommunen er kommet godt i gang med internkontroll i alle ledd av virksomheten. Det er ikke gjennomført risikovurderinger på det tilsette området i 2013. Det er opplyst at det er valgt ut tre tjenesteområder som det skal jobbes med i forhold til risikovurderinger. Kommunen har sett behovet for samhandling og felles prosedyrer, og vil arbeide for dette framover.

På tilsynstidspunktet var det ikke etablerte rutiner for systematisk gjennomføring av internkontroll i kommunen.

Gjøvik kommune har EQS som dokument- og avvikshåndteringssystem. Den 1. mars 2013 ble det tatt i bruk et felles avviksskjema for hele organisasjonen. Avviksmeldesystemet var på tilsynstidspunktet ikke implementert i hele tjenesten. Det var i liten grad meldt avvik på området. Velfungerende avvikssystemer er en viktig måte for ledelsen til å skaffe seg nyttig informasjon om tjenestene. I dette tilfellet var det nok i mindre grad kjent blant de ansatte hvilke avvik som var meldt til ledelsen. Kravet om et fungerende avvikssystem følger av interkontrollforskriften § 4 bokstav g). Fylkesmannen ønsker å bemerke at det ikke er krav om et overordnet system, men at ledelsen må ha et internkontrollsystem for sitt ansvarsområde.

Det er ikke gjennomført kartlegging av områdene hvor det kan være potensiell fare for svikt, jf. internkontrollforskriften § 4.

Sentrale deler av internkontrollen i Gjøvik kommune har dermed ikke fungert på dette området.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om helsepersonell m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om individuell plan
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov om Sosiale tjenester i NAV

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for helse- og omsorgsavdelingen i Gjøvik kommune
• Stillingsbeskrivelser
• Sak til politisk behandling 14.11.13 om organisering av tjenestene
• Vedlegg/kommentarer fra tjenesteenheten
• Saksbehandlingsrutiner
• Vedtak fattet i april og august
• Oversikt ansattlister
• Internkontroll
• Oversikt og dokumentasjon ang feltpleien
• Helse og omsorgsplanen 2025
• Plan om psykisk helsearbeid
• Rehabiliteringsplanen 2011-2014
  "Ikke bare rus" Arbeidsgrupperapport HO-09
• Etablering av STYRK team, mandat og status jan. 2013
• STYRK team, sluttrapport inkl. brukerundersøkelse juni-13
• Tjenestebeskrivelse for Styrk oppfølging
• Innspill fra STYRK om boligsosialt arbeid
• Individuell plan, rapport fra samarbeidsprosjekt, Gjøvik kommune og DPS Gjøvik
• Rusforum, dokumentasjon på avholdte møter/tema
• Kompetanse og- og rekrutteringsplan 09-12, er under revidering
• Strategidokument kompetanseplan pr aug. 2013
• LAR prosedyre
• Møteplan helse og omsorg
• Møteplan kun hjemmetjenesten
• Delegeringsreglement
• Videredelegering fra helse og omsorgssjef
• Dokumentasjon fra NAV Gjøvik:
• Organisasjonskart, rollebeskrivelser, oversikt ruskonsulenter i spesialavdelingen, utdrag fra rutinehåndboken, MI og OOT metodikk for å sikre brukermedvirkning, ruspolitisk handlingsplan, møteplan spesialavdelingen.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journaler til 23 pasienter/brukere.
• Saksmapper på 6 brukere ved NAV Gjøvik med psykiske lidelser og samtidig langvarig rusmiddelmisbruk

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev med varsel om tilsyn av 14. oktober 2013.
• Oversendelse av dokumentasjon fra Gjøvik kommune den 8. november 2013.
• Oversendelse av program for tilsynsdagene den 19. november.
• Oversendelse av foreløpig rapport 16.1.2014
• Tilbakemelding fra Gjøvik kommune 6.2.2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fæste (revisor), Åse Kongsvold (revisor) og Tone H. Svesengen (revisjonsleder)