Rapport fra tilsyn med kommunale hjemmesykepleietjenester til eldre som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og kommunenes tiltak for å forebygge og behandle feilernæring hos eldre i hjemmetjenesten i Lesja kommune 2014

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om Lesja kommune sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølging av ernæringsproblematikk hos pasienter i hjemmesykepleien.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

Journalen er ikke utformet på en slik måte at det er mulig å vite hva som er planlagt av tiltak for den enkelte pasient. Ernæringsmessig risiko blir ikke identifisert og dokumentert for alle pasienter.   

Dato: 25.04.2014

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Jens Fløtre
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i Lesja kommune i perioden 15.01.2014 – 25.04.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lesja kommune har 2.100 innbyggere og ligger øverst i Gudbrandsdalen. Hjemmetjenesten har 70 pasienter, og er organisert under helse-, omsorg og folkehelse med egen enhetsleder som rapporterer direkte til rådmannen. Det er egen avdelingsleder for hjemmebasert omsorg, og egen avdelingssykepleier for hjemmesykepleien. Legetjenesten er organisert i samme enhet, men med en egen avdelingsleder som også har ansvar for fysioterapi, ergoterapi, helsestasjon, jordmor og psykisk helse i kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.01.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 08.04.2014.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 09.04.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Lesja kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering og behov for oppfølging av sin ernæringssituasjon følges opp som forutsatt.

Tilsynet fokuserte på følgende faser:

• Legemiddelhåndtering
• Oppfølging av hjemmeboende tjenestemottakere
• Samarbeidet med fastlegene
• Tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjemmesykepleien

5. Funn

Avvik:

Journalen er ikke utformet på en slik måte at det er mulig å vite hva som er planlagt av tiltak for den enkelte pasient. Ernæringsmessig risiko blir ikke identifisert og dokumentert for alle pasienter. 

Avvik fra følgende myndighetskrav; lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-1, 3-2 første ledd nr 6 bokstav a, 4-1, kvalitetsforskriften § 3, journalforskriften §§ 7,8 og 9, og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke fremlagt prosedyre for vurdering og oppfølging av ernæringsmessig hjelpebehov
• Kartlegging og vurdering av ernæringsmessig status blir ikke dokumentert
• Når ernæringsmessig risiko oppdages, diskuteres dette av hjemmetjenestens personale, men videre oppfølging blir ikke dokumentert
• Funn ved gjennomgang av 20 pasientjournaler:
  - Ernæringsmessig risiko var ikke vurdert i noen av journalene
  - Pasientens vekt var ikke oppgitt i 15 journaler
  - BMI er registrert for 1 pasient
  - I 3 av journalene var det beskrevet tegn på ernæringsmessig risiko uten at tiltak eller videre oppfølging var beskrevet.
  - Diagnose er ikke oppført i 10 journaler, hos de resterende er diagnoser listet opp i sammenfatningen
  - Sammenfatningen er eldre enn 1 år for 12 pasienter og mangler helt hos 2 pasienter
  - Ingen pasienter har tiltaksplan, og planer kan derfor heller ikke evalueres
  - Iplos-registrering er eldre enn 1 år hos 7 pasienter
  - Blodsukkermålinger og vekt føres i fortløpende journal under forskjellige områder:
  - Hos 2 pasienter er antibiotika seponert uten at det er kontrollert og fjernet fra liste over løpende medikamenter som pasienten står på
  - Journalene er generelt lite strukturert
  - Løpende rapporter føres på ulike områder, og det er ingen felles forståelse for hvor de hvilke opplysninger som skal føres
• Internkontrollen er ikke organisert slik at den kan benyttes i det kvalitetsforbedrende arbeidet
• Det er ulik forståelse blant de ansatte av hva et avvik er
• Det er ikke meldt avvik ut over avvik knyttet til ilegg i dosett
• Avvik omtales ikke i referater fra avdelingsmøter eller i andre møtereferater
• Det er ikke et velfungerende system for informasjon til de ansatte om innføring av nye rutiner og prosedyrer

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Hjemmetjenesten er Lesja kommune sitt tilbud til hjemmeboende pasienter med pleie og

omsorgsbehov. Det er Lesja kommune som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Internkontroll innebærer krav til et minimums styringssystem som tilfredsstiller internkontrollforskriftens krav til styring og kontroll.

Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt med over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt.

Lesja kommune har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen for de reviderte områdene. Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer tilfredsstillende.

Avviksmeldinger skrives bare når det avdekkes feil ved ilegg av medisinsdosett og i forhold til HMS. Internkontrollen kan således ikke fange opp områder hvor svikt skjer eller kan skje. Dette gjør at Lesja kommune har manglende oversikt og kontroll over forebygging og behandling av feilernæring hos eldre hjemmeboende pasienter som har vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester(2011)
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester(2004)
• Lov om helsepersonell m.v. (1999)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter (1999)
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(2002)
• Forskrift om pasientjournal(2000)
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten (2003)
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (2008)      

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Reglement for rådmannens interndelegasjon
• Organisasjonskart Lesja kommune
• Fakta-ark om hjemmebaserte tjenester og mål for tjenesten
• Oversikt over arbeids- og ansvarsområder samt kompetansekrav for stillinger i Lesja kommune
• Kommunedelplan for helse-, omsorg- og folkehelse
• Handlingsprogram 2014 for helse-, omsorg- og folkehelse
• HMS-håndbok vedrørende risiko- og sårbarhetsanalyse og avvik
• Kompetanseplan 2013 – 2016
• Rutiner for legemiddelhåndtering
• Avviksskjema for legemiddelhåndtering
• Ansatte på arbeid under tilsynsbesøket
• Årsrapport for hjemmebaserte tjenester 2013

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler
• Referater fra interne møter i organisasjonen
• Avviksmeldesystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 15.01.2014
• Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket

9. Deltakere

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jens Fløtre, revisor
Kari Elise Krohn, observatør
Helene Dybdal, observatør
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder