Rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Nord-Aurdal kommune 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland har ført tilsyn med Nord-Aurdal kommunes tjenester til psykisk utviklingshemmede. Tilsynet hadde fokus på følgende områder:

Hvordan om kommunen sikrer tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b

Hvordan kommunen sikrer utførelse av disse tjenestene uten bruk av tvang og makt

Vi undersøkte hvordan kommunen sørger for at mennesker med psykisk utviklingshemning får forsvarlig hjelp i hverdagen og at hjelpen endres ved endrede behov. Det vil si fra en endring har blitt oppdaget og meldt, saksutredning og vedtaksfatting og til hjelpen er gitt. For at hjelpen skal være forsvarlig, må den være i et tilstrekkelig omfang, gis til rett tid og ha god nok kvalitet for den enkelte. Videre har Fylkesmannen sett på hva kommunen gjør for å forebygge og hindre bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, og om kommunens ansatte faktisk benytter tiltak som er å anse som tvang i de situasjonene der det er behov for dette.

Fylkesmannen gjorde flere observasjoner som samlet sett utgjorde en praksis som innebærer avvik fra lovpålagte krav etter helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Det ble gitt to avvik.

Avvik 1:

Nord-Aurdal kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig tilrettelagte helse- og omsorgstjenester til alle brukere med psykisk utviklingshemning

Avvik 2:

Nord-Aurdal kommune siker ikke tjenestene til mennesker med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Observasjonene som ligger til grunn for avvikene står i rapportens kap 5. I dette kapittelet er det også gjort nærmere rede for begrunnelsen for observasjonene.

Lillehammer 18. august 2014

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Inger Berg
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nord-Aurdal kommune i perioden 21.02.14 - 18.08.14. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av mottatte klagesaker, bekymringsmelding fra Habiliteringstjenesten i Oppland og Fylkesmannens eget kjennskap til Nord-Aurdal kommunes tjenester til mennesker med psykisk utviklingshemming.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Systemrevisjonen har bestått av granskning av dokumenter og saksmapper, intervju av ansatte fra ulike nivå i organisasjonen og befaring i boliger. Vi hadde ikke samtaler med pårørende, verger under dette tilsynet, men informasjon fra en konkret klagesak ble lagt til grunn.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nord-Aurdal kommune har rundt 6400 innbyggere. Kommunen er organisert i en trenivå-modell, med et avdelingsledernivå som rapporterer til virksomhetsleder. Den øverste ledelsen i kommunen består av rådmann og tre kommunalsjefer. Virksomhetsområde, tilrettelagte tjenester for barn, unge og voksne, omfatter avdelingene Fagernes (Vesle-Tveit og Lia), Leira (Kongsvegen), Barneavlastningen, Tildelingskontoret og Leirali aktivitetshus. Hver av disse avdelingene har en egen avdelingsleder.

Det bor 41 mennesker med psykisk utviklingshemning i kommunen. Kongsvegen er en nybygd bolig, der det bor tolv personer. Resten bor i kommunale boliger, Vesle-Tveit, Lia, Granli og Flata. 5 bor i privateide boliger de har bygd selv.

Kommunen har fattet vedtak om bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven for to personer med psykisk utviklingshemning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.02.14. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 19.05.14.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring i avdelingene Vesle-Tveit, Lia og Kongvegen.

Sluttmøte ble avholdt 20.05.14.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på følgende områder:

• Hvordan om kommunen sikrer tildeling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, pkt 6 bokstavene a og b
• Hvordan kommunen sikrer utførelse av disse tjenestene uten bruk av tvang og makt

Vi undersøkte hvordan kommunen sørger for at mennesker med psykisk utviklingshemning får forsvarlig hjelp i hverdagen og at hjelpen endres ved endrede behov. Det vil si fra en endring har blitt oppdaget og meldt, saksutredning og vedtaksfatting og til hjelpen er gitt. For at hjelpen skal være forsvarlig, må den være i et tilstrekkelig omfang, gis til rett tid og ha god nok kvalitet for den enkelte. Videre har Fylkesmannen sett på hva kommunen gjør for å forebygge og hindre bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning, og om kommunens ansatte faktisk benytter tiltak som er å anse som tvang i de situasjonene der det er behov for dette. Hvordan kommunen sikrer opplæring og veiledning av ansatte som utfører tjenester til mennesker med psykisk har vært et viktig tema under tilsynet.

Under tilsynet undersøkte vi om det er utarbeidet rutiner på områdene tilsynet omfattet. Vi sjekket også om disse er tilgjengelige og kjent for ansatte. Deretter vurderte vi om de er i samsvar med regelverket. Vi kontrollerte om praksisen er i samsvar med interne rutiner, samt om praksis er godt nok dokumentert i det materialet som ble framlagt.

5. Funn

Fylkesmannen gjorde flere observasjoner som samlet sett utgjorde en praksis som innebærer avvik fra lovpålagte krav etter helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Det ble gitt to avvik. Vi formulerte avvik 1 slik:

Avvik 1:

Nord-Aurdal kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig tilrettelagte helse- og omsorgstjenester til alle brukere med psykisk utviklingshemning

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-2, pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 og 3-2 6.ledd, forvaltningsloven kapittel IV-VI, ulovfestet forvaltningsrett og forskrift om internkontroll § 4, kvalitetsforskriften

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet rutiner for hvordan endring i brukers behov skal meldes til tildelingskontoret.
• Det er ulik praksis på hvordan endring i behov blir meldt, og om det blir meldt.
• Vedtakene til enkelte brukere er ikke evaluert og oppdatert de senere år. Flere vedtak går tilbake til 2011. Noen brukere har ikke fått sitt vedtak fornyet etter flytting til ny bolig
• En bruker i en bolig ferdes ute om natta uten tilsyn. Avdelingsleder er gjort oppmerksom på dette. Det kan ikke dokumenteres at det er fulgt opp gjennom endringsmelding eller på andre måter.
• Nattevakten i en bolig får ikke alltid gitt tjenester til alle med vedtak om tilsyn på natt.
  - Det er meldt avvik om dette.
  - Tiltakene som er iverksatt er av midlertidig art.
• Det ble i en av boligene framlagt flere avvik på at tjenester ikke er gjennomført på grunn av mangel på personale. I en annen bolig ble dette rapportert av personalet under intervju.
• Et flertall av brukerne i boligene har ikke oppdaterte tiltaksplaner.
• Det foreligger ikke planer for opplæring eller veiledning av de ansatte i boligene.
• Det blir opplyst i intervju at teamleder mener og ikke ha avsatt nok tid til faglig arbeid.

Kommentar:

I helse- og omsorgstjenesteloven er kommunene pålagt å tilby forsvarlige tjenester. Det vil si at tjenestene skal gis i tilstrekkelig omfang, til rett tid og med tilstrekkelig kvalitet. Kommunen skal tilrettelegge for at den enkelte bruker får et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstilbud gjennom tilstrekkelig bemanning og planlagte tjenester. Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven skal utmåles og evalueres slik at de er overensstemmende med brukers behov for bistand. Mange av disse brukerne har ikke selv mulighet til å gi verbalt  uttrykk for sine behov. Det er derfor viktig at kommunen har systemer for å evaluere brukernes tjenester på selvstendig grunnlag. Videre må det være klare rutiner for hvordan endringer i behov skal meldes til tildelingsenheten. Kommunen har tatt i bruk endringsmeldingsskjema. Dette brukes i varierende grad og det er uklart når det skal brukes. 

Kommunen skal sørge for en bemanning som sikrer at den enkeltes individuelle hjelpebehov blir ivaretatt. Nattevakten i en bolig har i flere tilfelle vært stilt i en situasjon der det har vært nødvendig å prioritere. Dette har gjort seg utslag i at hjemmeboende brukere ikke har fått tilsyn, fordi nattevakten ikke kunne dra fra bolig. Denne situasjonen er fanget opp av avdelingsleder og det er etablert en midlertidig bakvaktsordning, ved at avdelingsleder blir tilkalt etter behov. Kommunen opplyser også å ha satt i gang en kartlegging av behovet for ekstra nattvaktressurs. Fylkesmannen forutsetter at kommunen, på bakgrunn av denne kartleggingen, iverksetter nødvendige tiltak for å sikre forsvarlige tjenester i aktuelle bolig også på natt.

Kommunen skal bruke tiltaksplaner som verktøy for å sikre at brukerne får hjelpen de har behov for. Tiltaksplanene til et flertall av de gjennomgåtte fagpermene i Nord-Aurdal er lite konkrete og ikke oppdaterte. Det er spesielt viktig å ha konkrete og oppdaterte tiltaksplaner overfor mennesker med psykisk utviklingshemning fordi mange ikke selv kan fortelle hva de trenger hjelp til og på hvilken måte.

Det er framlagt prosedyrer for opplæring i Helse- og omsorgstjenesteloven kap 9. Prosedyrene er ikke kjent og blir ikke fulgt. Det kan derfor ikke sies å være rutiner for opplæring av ansatte i boligene. Dette kan føre til dårlig kvalitet på tjenestene. Det blir opplyst av flere miljøterapeuter at de opplever å ha avsatt lite tid til opplæring og veiledning.

Avvik to ble formulert slik:

Avvik 2:

Nord-Aurdal kommune siker ikke tjenestene til mennesker med psykisk utviklingshemning slik at ulovlig bruk av tvang og makt ikke finner sted

Avvik fra følgende myndighetskrav: Kommunale helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, § 9-4, § 9-5, jf.§ 9-7, jf. Forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det er ikke utarbeidet tydelig mål for arbeidet med psykisk utviklingshemmede i Nord-Aurdal kommune
• Det er ikke utarbeidet nødvendige planer/rutiner for tjenesten, herunder rutiner for det miljøterapeutiske arbeidet.
• Det er ikke utarbeidet stillingsinstrukser/beskrivelser for de ansatte i tjenesten
• Det er ikke definert hva som skal være innholdet i de omtalte og beskrevne møtene, teamledermøte, teammøte, personalmøte
• Teamledermøtene gjennomføres ikke i boligen i Lia. Avdelingsleder har ikke deltatt på teamledermøtene som er gjennomført på Vesle-Tveit.
• Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging i tjenesten og det foreligger ikke opplæringsplan.
• Det er ikke gjennomført tilstrekkelig systematisk opplæring på tema tvang og makt for alle aktuelle tilsatte i tilrettelagte tjenester
• Det gjennomføres ikke systematisk veiledning i anvendelse av kap 9 i boligene. Det kan heller ikke dokumenteres at det foreligger planer for veiledning av personalet
• Alt personale har ikke god nok kompetanse til å kunne identifisere eventuell bruk av tvang og makt. Alle har heller ikke forståelse for grensen mellom tilrettelegging og bruk av tvang og makt
• Fagpermene/tiltakspermene til et flertall av brukerne i begge boligene er ikke oppdatert med handlingskjeder og tiltaksplaner.
• Tiltak om bruk av tvang og makt som ikke lenger er godkjent står fortsatt i miljøreglene til en bruker, (datert 09.03.14 ).
• I ett tilfelle har det tatt lang tid fra behovet for bruk av systematisk tvang og makt ble identifisert til forberedelse av vedtak ble påbegynt.
• Behovet for vedtak ble rapportert til avdelingsleder uten at dette ble fulgt opp. Henvisning til spesialisthelsetjenesten ble sendt fra fastlegen.   
• Det er dokumentert gjennom intervju, avviksmeldinger og journaler at det er gjennomført tvang og makt som skadeavvergende tiltak uten at saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9 er fulgt.
• Dokumentasjonen i profil viser at det er gjennomført tiltak der det er brukt tvang og makt, uten at dette er fulgt opp og vurdert av fagansvarlig/avdelingsleder.

 Eksempler:

• Lede bruker ut fra fellesarealet, som bruker selv betaler leie for, og inn i egen leilighet
• Gi bruker valg mellom iPad og mat
• Begrense tilgang på røyk
• Fysisk tvang for å beskytte seg mot bruker
• Mulig begrensning i tilgang på mat (2 skiver i morgenrutiner)
• Det er ikke dokumentert at det er gjort forsvarlige vurderinger av mulige årsaker til atferden som har utløst tvangsbruk.
• Alle ansatte er ikke kjent med at det skal skrives melding om skadeavvergende tiltak ved eventuell bruk av tvang i nødsituasjon.
• Det er meldt flere avvik på det tilsette området. Det kan ikke dokumenteres hvordan avvikene er fulgt opp av leder.

Kommentar:

Reglene i helse- og omsorgstjenesteloven åpner for at det i bestemte situasjoner kan benyttes tvang eller makt overfor personer med psykisk utviklingshemning for å hindre vesentlig skade på dem selv, andre eller materielle verdier. Dersom situasjonen gjentar seg på en slik måte at det er mulig å lage faste rutiner for hvilke tiltak som skal benyttes for å forhindre eller begrense skaden, skal det fattes vedtak om nødvendige tiltak. Kommunen må raskt avklare om det er grunnlag for å stoppe brukere som utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade, eller forsøke andre løsninger enn bruk av tvang og makt. Denne prosessen tar for lang tid i Nord-Aurdal kommune og arbeidet med å utarbeide vedtak har ikke vært prioritert. I dette arbeidet skal kommunen be om bistand fra spesialisthelsetjenesten. Andre løsninger skal være prøvd før tvangstiltak etter dette kapitlet settes i verk. Dette gjelder selv om andre tiltak vil kreve tettere oppfølging og mer bistand. Kommunen må ha klare rutiner for hvem som har ansvar for å utarbeide og fatte vedtak om bruk av tvang.

Dersom det i en nødsituasjon er nødvendig å benytte tvang eller makt for å begrense eller hindre vesentlig skade, skal det skrives melding om bruk av skadeavvergende tiltak i en enkelt nødsituasjon. Under tilsynet ble det avdekket at det hadde vært slike situasjoner uten at det var fylt ut melding.

Det er en viktig ledelsesoppgave å etablere og vedlikeholde en organisasjonskultur der kompetanseutvikling og – oppbygging står sentralt. I NOU 1991:20 «Rettssikkerhet for mennesker med psykisk utviklingshemning» ble det fremhevet at: «Etisk forsvarlig tjenesteyting er avhengig av at de som fatter beslutninger har faglig kompetanse, en god grunnholdning, og har kunnskap om de regler og retningslinjer som gjelder de tjenestene som ytes. I tillegg må de disponere tilstrekkelig ressurser». Det er stor fare for at det kan utvikle seg en kultur der det utøves «hverdagstvang» overfor denne gruppen mennesker, hvis ikke personalet er bevisste og har tilstrekkelig kunnskap. Dette forebygges i stor grad først og fremst ved god grunnopplæring i forståelsen av lovverket, - gjennom systematisk, faglig veiledning i det daglige arbeidet, videre gjennom tydelige ledere, gode fora for diskusjon og gode forbilder. Mangelfull opplæring og veiledning kan derfor føre til dårlig kvalitet på tjenestene. Rutinene for opplæring og veiledning av personalet i virksomheten tilrettelagte tjenester er mangelfulle i Nord-Aurdal kommune. Det ble avdekket under tilsynet at de som opplyser å ha ansvar for faglig veiledning og opplæring oppfatter å ha begrenset tid til å arbeide med fag. 

Grensen mellom tvang/makt og tilrettelegging er et utfordrende og tilbakevendende tema. Har ikke personalet/ledere god nok kompetanse i forståelsen av lovverket og dermed dette skillet, vil tjenesten i ytterste konsekvens bli uforsvarlig ved at det ikke blir satt nødvendige grenser for atferd. 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at virksomheter og tjenester etter blant annet kapittel 9, er i samsvar med krav fastsatt i eller i overensstemmelse med lov og forskrift. Kommunen skal ved tilsyn kunne redegjøre for hvordan plikten er ivaretatt.

Internkontrollplikten medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten drives i samsvar med loven. Det er derfor kommunen selv som har ansvaret for å ha kontrollordninger som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket og videre følge opp med nødvendige endringer.

Internkontroll er et hjelpemiddel for systematisk styring, det vil si et verktøy ledelsen kan benytte seg av i sitt arbeid. Forskrift om internkontroll beskriver noen grunnleggende elementer som må være til stede i alle virksomheter. Hvor omfattende tiltakene skal være må ledelsen vurdere i forhold til størrelsen på virksomheten og videre hvor kompleks den er.

Det sentrale i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med at krav til rettssikkerhet ved utførelse av tjenester til mennesker med utviklingshemming blir oppfylt. For å forebygge svikt må personell ha nødvendig opplæring og veiledning slik at de får forutsetninger for å utføre de pålagte oppgavene. Videre må det foreligge rutiner som er kjente og blir fulgt, det må etablerelses ordninger for å fange opp sårbare forhold ved virksomheten og ledelsen må følge opp virksomheten gjennom etablerte kontrollordninger. Tilsynet avdekket at det er meldt om manglende oppfyllelse av tjenester uten at det er iverksatt korrigerende tiltak. En grunnleggende forutsetning for å etterleve krav i lov om helse- og omsorgstjenester kapittel 9 er at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket og kunnskap om hva dette innebærer i praksis. Det er ikke gjennomført tilstrekkelig opplæring av de ansatte i Nord-Aurdal kommune.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Lederavtale for virksomhetsleder Mona Kristin Haganæs
• Organisering, turnus, bemanningsoversikt for Kongsvegen, Vesle-Tveit, Lia og barneavlastningen
• Opplæringsrutiner – utarbeidet felles for virksomheter i pleie og omsorg i Nord-Aurdal kommune
• Branninstruks
• Profilhåndboka
• Taushetsplikt
• Arbeidsreglement
• Årshjul for internundervisning
• Rutiner for tilrettelagte tjenester
  - Rutine for bruk av fagmøte
  - Rutine for bruk av fagperm og tiltaksperm
  - Rutine for dokumentasjon, evaluering, avvik og avvikshåndtering
  - Rutine for tilgjengelighet på dokumentasjon
  - Rutine for opplæring i bruk av tvang og makt
  - Rutine for nødvendig tilgang på mat
  - Rutine for opplæring ved trusler og vold på arbeidsplassen
  - Ettersendt dokumentasjon på gjennomført brukerundersøkelse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Fagpermer til ca 10 brukere
• Journal i profil til ca 10 brukere
• Rapporterte avvik
• Referat fra møter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn sendt 21.02.14
• Brev med nytt tidspunkt for tilsynet 01.04.14
• Program for tilsynet sendt på e-post 15.05.14

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Inger Berg, revisor
Kari Elise Krohn, observatør
Randi Marthe Graedler, revisjonsleder