Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, Divisjon Gjøvik til Gjøvik kommune 2015

Sammendrag

Tilsynet var avgrenset til aktiviteter kommunen og medisinsk avdeling Sykehuset innlandet Divisjon Gjøvik utfører i samhandlingsprosessen ved innleggelse og utskriving av pasienter som har behov for kommunale tjenester. Tilsynet begrenset seg til pasienter som skrives ut til egen bolig.

Tilsynet undersøkte om kommunen ved systematisk styring sikrer:

• Etterlevelse av retningslinjer for samarbeid med Sykehuset Innlandet HF om pasienter som har behov for kommunale tjenester etter utskrivning.
• Forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som blir utskrevet til egen bolig.
• Ivaretakelse av pasienter og pårørendes rett til informasjon og brukermedvirkning.
• Nødvendig formidling og håndtering av pasientenes legemidler.
• Tilrettelegging for og involvering av fastleger.

Det ble under tilsynsbesøket avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

Avvik:

Gjøvik kommune sikrer ikke at informasjonsutvekslingen mellom spesialisthelsetjenesten, fastleger og hjemmetjenesten, for pasienter med behov for hjemmesykepleie, er i samsvar med lov og forskrift.

Dato:

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Jens Fløtre
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gjøvik kommune i perioden 06.07.2015 – 18.12.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gjøvik kommune har 30.000 innbyggere. Kommunen er organisert med rådmann, kommunalsjefer, tjenesteledere og virksomhetsledere. Kommunen har 6 enheter som gir hjemmetjenester i kommunen. Leder for hjemmetjenesten er tjenesteleder. Hver enhet i hjemmetjenesten har egen virksomhetsleder som rapporterer til tjenesteleder.

Tildelingsenheten ligger i stab til kommunalsjef helse og omsorg. Legetjenesten i kommunen er lagt inn under tjenesteleder helse.

Kommunen har et eget innsatsteam bestående av sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut. Innsatsteamet gjør også vurderingsbesøk på sykehuset.

Det er innført multidose for alle pasientene i hjemmetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 06.07.2015..

Formøte ble avholdt 15.09.2015. Dette var et felles formøte for samhandlingstilsynet hvor det deltok representanter fra Sykehuset Innlandet HF, og fra Østre-Toten og Gjøvik kommuner.

Åpningsmøte ble avholdt 15.10.2015.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16.10.2015.

Dette tilsynsbesøket er en del av samhandlingstilsynet som ble gjennomført ved medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik, Østre-Toten og Gjøvik kommuner. Derfor ble ingen tilsynsrapporter sendt ut før alle tilsynsbesøkene var gjennomført.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til aktiviteter kommunen og medisinsk avdeling Sykehuset innlandet Divisjon Gjøvik utfører i samhandlingsprosessen ved innleggelse og utskriving av pasienter som har behov for kommunale tjenester. Tilsynet begrenset seg til pasienter som skrives ut til egen bolig.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen ved systematisk styring sikrer:

• Etterlevelse av avtalte retningslinjer for samarbeid med Sykehuset innlandet HF om utskrivning av pasienter til egen bolig som har behov for kommunale tjenester
• Forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som blir utskrevet til egen bolig
• Nødvendig formidling av opplysninger om legemidler.
• Tilrettelegging for og involvering av fastleger

Spørreundersøkelse ble i forkant av tilsynsbesøket sendt ut til 20 pasienter og deres fastleger. 30 % av de tilskrevne legene svarte på undersøkelsen. Av pasientene svarte 30%. Dette var en så lav svarprosent at spørreundersøkelsen ikke kunne tillegges noen betydning i tilsynssammenheng.

5. Funn

Avvik:

Gjøvik kommune sikrer ikke at informasjonsutvekslingen mellom spesialisthelsetjenesten, fastleger og hjemmetjenesten, for pasienter med behov for hjemmesykepleie, er i samsvar med lov og forskrift

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 4-1 og 5-10 
• Lov om pasient- og brukerrettigheter §§ 3-1 og 3-5
• Forskrift om pasientjournal § 8
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende:

• Når pasienter innlegges i sykehus følger ikke alltid medikamentliste med hjemmetjenestens innleggelsesrapport. Dette fører til at oppdatert medikamentliste ikke alltid overleveres sykehuset innen 24 timer som forutsatt
• All kommunikasjon mellom kommune og sykehus er ikke dokumentert i pasientens journal
•  I 4 av 20 gjennomgåtte journaler er det ikke dokumentert at kommunen har gitt klarsignal til mottak av pasienten
• Det er ikke avklart hvilken medikamentliste som skal gjelde når det foreligger flere ulike medikamentlister etter utskrivning fra sykehus
• Når epikrise ikke foreligger ved utskrivelse er det ikke avklart hvordan informasjon om nødvendig helsehjelp skal innhentes, slik at pasientene sikres forsvarlige tjenester
• I 5 av 20 gjennomgåtte journaler er ikke epikrise eller legemiddelliste dokumentert registrert i pasientens journal etter utskrivelse fra sykehuset
• Alle fastleger dokumenterer ikke endringer i pasientenes medikamentlister etter en sykehusinnleggelse.
• Medikamenter er blitt administrert etter telefonbeskjed fra fastlegens sekretær, og etter telefonkonsultasjoner med SIHF-Gjøvik.
• Det er ikke dokumentert hvordan avviksmeldinger blir benyttet i det kvalitetsforbedrende arbeidet på det reviderte området
• Fare for svikt i medikamenthåndteringen når pasientene skrives ut fra sykehuset er av kommunens ledelse ikke definert som et risiko-område.
• Det er ikke gjennomført / fremlagt ROS analyse for medikamenthåndteringen ved innleggelse og etter utskrivning fra sykehus

Kommentar:
Kommunen har innført multidose for alle sine pasienter. Det vil ved endringer i medikamentbehandlingen oppstå en periode hvor multidosepakningene ikke kan benyttes. Det kreves da at kommunen har et system for sikre medikamenthåndteringen til den enkelte pasient. Et system hvor medikamenter kan bli administrert etter telefonbeskjed fra en fastleges sekretær innebærer risiko for alvorlig svikt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 skal kommunen føre internkontroll for å sikre at

virksomhet og tjenester er i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen skal ved et tilsyn kunne vise hvordan denne plikten blir oppfylt.

Plikten til å føre internkontroll medfører et selvstendig ansvar for å sikre at virksomheten blir drevet slik lover og forskrifter krever. Det er kommunen som har ansvaret for å ha kontrollrutiner som kan avdekke forhold som ikke er i samsvar med regelverket. Kommunen skal om nødvendig sette i verk korrigerende tiltak. Kommunens ledelse skal sikre at de iverksatte tiltak er tilstrekkelige til at tjenestene er i samsvar med lov og forskrift.

Internkontroll er et hjelpemiddel for ledere slik at de kan styre systematisk. Forskrift om internkontroll beskriver noen nødvendige elementer som må være på plass i alle virksomheter. Hvor omfattande tiltakene skal være må ledelsen vurdere ut i fra virksomhetens størrelse og kompleksitet. Sentralt i dette tilsynet er kommunens styring og kontroll med samhandlingen mellom sykehus og kommunene om utskrivningsklare pasienter.

Den som har et ansvar for en virksomhet, har også ansvar for internkontrollen. Selv om ansvaret er lagt til øverste leder, for eksempel rådmannen i en kommune, vil oppfølging av internkontrollen ofte være delegert til leder av den aktuelle virksomhet. Internkontrollen har ikke fanget opp at informasjonsflyten mellom Gjøvik kommune og medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik ikke fungerer som forutsatt.

Gjøvik kommune har ikke igangsatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge brudd på helselovgivningen på det undersøkte området. Fylkesmannen viser til at det ikke er gjennomført risiko og sårbarhetsanalyse. Fare for svikt i medikamenthåndteringen er av kommunens ledelse ikke definert som et risikoområde, selv om ledelsen gjennom avviksmeldinger er gjort kjent med svikt i samhandlingen mellom hjemmetjenesten og fastlegene. Ledelsens håndtering av avvik har ikke ført til praksisendring. Manglende praksisendring er ikke blitt fulgt opp, og ledelsen har ikke igangsatt ytterligere tiltak. Internkontrollen fungerer ikke som forutsatt, og det er ikke blitt satt i verk nødvendige korrigerende tiltak. Det er helt avgjørende å ha en velfungernde informasjonsflyt for å sikre den sårbare overgangen ved utskrivelse fra sykehus til hjemmetjeneste. Gjøvik kommune har ikke et tilfredsstillende system som fanger opp de brudd på helselovgivningen som er beskrevet i rapportens kapittel 5. Funn. 

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Samhandlingsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og kommunen
• Organisasjonskart
• Delegasjonsreglement
• Kvalitetstandar
• Interne møteplaner
• Henvisningsskjema innsatsteam
• Prosedyrer og rutiner for:
  - Elink
  - Brukerveiledning gerica
  - Hurtigveiviser for meldinger
  - Ukeplan medlinger
  - Saksbehandlingsflyt
  - Saksbehandlingsprosess vedtak
  - Vedtak tidsestimering
  - Startkonvolutt nye pasienter hjemmetjenester
  - Kontaktperson for hjemmetjenestens uteavdeling
  - Kontaktperson brukere med kognitiv svikt
  - Interne samarbeidsavtaler
  - Utlån av hjelpemidler
  - Henvisning til fysio- ergoterapi
  - Hverdagsrehabilitering

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler
• Avviksmeldinger
• Samarbeidsavtale mellom enhet for tildeling og koordinering og utførerenhetene
• Interne møtereferater

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 06.07.2015
• Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Marthe Graedler
Jens Fløtre
Helene Dypdahl
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet