Rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til voksne personer med langvarig rusmisbruk og samtidig psykiske lidelser i Østre Toten kommune 2015

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kommunale helse- og omsorgstjenester til voksne personer med langvarig rusmiddelmisbruk og samtidig psykiske lidelser som bor utenfor institusjon i Østre Toten kommune.

Målet med tilsynet er å finne ut om kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen. Gjennom tilsynet ønsket vi å se nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

• Oppstartsfasen - tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.
• Iverksettingsfasen - fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.
• Oppfølgingsfasen - oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Dato: 15.03.2016

Åse Kongsvold
revisjonsleder

Line Dahl og Heidi Fæste
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Østre Toten i perioden 15.07.2015 - 15.03.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesteloven etter lov om helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3, jf. helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunen har i underkant av 15 000 innbyggere. Lena er kommunesenteret. De kommunale helse- og omsorgstjenestene er organisert under enhet for helse, omsorg og velferd med en kommunalsjef. I dette tjenesteområdet er det fire enheter med hver sin enhetsleder:

• tildeling og koordinering,
• hjemmetjenester og hverdagsrehabilitering,
• NAV samt
• institusjons- og heldøgnstjenester

Hjemmetjenester har ansvar for hjemmesykepleie/hjemmehjelp, rus- og psykiatritjeneste, tilrettelagte tjenester, fysio- og ergoterapi og hverdagsrehabilitering.

Tidligere rustjeneste i NAV og psykisk helsetjeneste ble samorganisert og samlokalisert i 2013 under navnet rus- og psykiatritjenesten. Alle vedtak om tildeling av helse- og omsorgstjenester, vurderes og fattes av enhet for tildeling og koordinering. Koordinerende enhet, som har oppgaven med å koordinere tjenestene til personer med langvarig rusavhengighet og psykiske lidelser, er lagt til enhet for tildeling og koordinering. Rus- og psykiatritjenesten går hjem til pasienter/brukere og kartlegger behovet for tjenester før tjenester innvilges i vedtak.

Labotunet er en bolig med døgnbemanning, hvorav fem leiligheter til ROP-pasienter; fire ordinære boliger og en akuttbolig som tildeles av enhet for tildeling og koordinering. NAV har ansvar for tildeling av midlertidig bolig og økonomisk rådgivning og stønad etter sosialtjenesteloven. Rus- og psykiatritjenesten har ansvar for rusomsorg og psykisk helsetjeneste samt omsorgstjenester som det er egenandeler på (miljøtjenesten). Hjemmesykepleien har ansvaret for administrasjon av medisiner, samt stell og pleie.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 15.7.2015.

Åpningsmøte ble avholdt 21. oktober 2015

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.10.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Oppstartsfasen:
Fylkesmannen har gjennom tilsynet undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen overfor målgruppen.

Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i

samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

Iverksettingsfasen:

At tjenester og tiltak iverksettes innen rimelig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger.

At kriser og svingende sykdomsforløp hos pasientene håndteres på en god måte for pasienten.

Oppfølgingsfasen:

At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. At nye og endrede tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte. At kriser og svingende sykdomsforløp hos pasientene håndteres på en forsvarlig måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på:

Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

• ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
• brukermedvirkning
• koordinering av tjenester
• individualiserte tjenester
• utredningsverktøy
• at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
• kompetanse
• dokumentasjon
• virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

Østre Toten kommune sikrer ikke samhandling og koordinerte tjenester til personer med langvarig rusmisbruk og samtidig psykiske lidelser.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-4 og 4
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Oppstartfase:

Ønske om helsehjelp har blitt avslått i vedtak og begrunnet med at vedkommende ikke oppfyller vilkårene. Vi finner ikke rutiner som beskriver vilkårene som må være oppfylt for å få innvilget helsehjelp.

• Ledelsen har ikke kontrollert om det er lik forståelse av hva som er vilkår for tildeling av tjenesten eller ulik praksis for tildeling av tjenesten.
• Vi kan ikke se at brukermedvirkning er dokumentert systematisk i tildelingsprosessen eller i vedtaket. Søknad om tjenester er ikke lagt inn i Profil. Det står i prosedyren for Samarbeidsavtalen (revidert 27.8.2015) at rus- og psykiatritjenesten får pasientens underskrift på søknadsskjema, med kort notat om at det er behov for forlengelse av tjenesten.
• I vedtak om tildeling av tjenester står det ikke når søknaden ble mottatt eller når behovet ble oppdaget/meldt.
• Kommunen har ikke et fast oppsett for hvordan vedtak skal formuleres. Det er upresist hva som er innvilget i vedtakene, og det er dermed vanskelig å kontrollere om pasient/bruker får tjenesten som er innvilget.
• I journalsystemet kommer det ikke fram om Individuell Plan (IP) er vurdert og om det er gitt tilbud om IP. I journalsystemet Profil står det kun «nei».
• Rus- og psykiatritjenesten oppnevner en primærkontakt for pasienten/brukeren. Kommunen har en prosedyre som vedlegg til Samarbeidsavtalen mellom tildelingsenheten og rus- og psykiatritjenesten, der det står at alle faktaopplysninger skal føres direkte inn i Profil. Videre står det at faglig dokumentasjon skal være oppdatert i Profil under «plan-rapport og evaluering» ved alle henvendelser til tildelingsenheten. Primærkontakten i rus- og psykiatritjenesten bruker en sjekkliste som hjelpemiddel når personen skrives ut fra sykehus / DPS eller er ny i tjenesten. Imidlertid føres ikke den utfylte sjekklisten inn i pasientjournalen (Profil), men brukes som et internt notat og oppbevares i en låst skuff.

Igangsettingsfase:

• I journalsystemet Profil, er det begrenset tilgang til dokumentasjon utført av rus- og psykiatritjeneste for andre tjenesteutøvere, som også gir tjenester til personer med ROP-lidelser. Dette ivaretar personvernet. Imidlertid er det ikke rutiner for overføring av relevant og nødvendig informasjon mellom pasientens tjenesteytere i rus- og psykiatritjenesten og hjemmetjenesten ellers, dersom det er behov.
• Det er ikke rutiner for å sikre systematisk opplæring av alle ansatte og nyansatte.
• Det er noe uklar forståelse for hvor grensen går mellom fastlegens, rus- og psykiatritjenestens og DPS sitt ansvarsområde, og det er ikke klare føringer på hvor grensen går mellom 1. og 2. linjetjenesten. Dette kan medføre uklare forventninger begge veier. Stadig dårligere pasienter skrives ut fra spesialisthelsetjenesten, men kommunen får ikke alltid melding i tilstrekkelig tid i forveien til å kunne planlegge en individuelt tilpasset tjeneste.
• Dersom pasient/bruker ikke holder avtaler, er det ikke rutiner som sikrer samarbeid/rapportering mellom hjemmetjenesten og rus- og psykiatritjenesten som gjør at dette fanges opp.
• Leder har ikke skaffet seg systematisk oversikt over hvilke brukere primærkontakten er hos i løpet av dagen, og om jobben blir utført i samsvar med innvilget tjeneste i vedtaket. Det er ikke alltid dokumentert at tjenesten er gitt og i hvilket omfang.

Oppfølgingsfase:

• Det er prosedyrer for evaluering av vedtak. Vi kan ikke se at pasientens behov for rus- og psykisk helsetjeneste er systematisk evaluert hos alle aktuelle pasienter. Evaluering av den tildelte tjenesten skal gjennomføres fortløpende når vedtaket er iverksatt, ifølge interne rutiner. Primærkontakten har hovedansvar for å evaluere tiltakene sammen med bruker, med dette fungerer ikke i praksis. Vi finner endringsvedtak ved rus- og psykiatritjenesten i 1 av 9 saker. Det er ikke dokumentert i Profil at endringsskjema brukes som forutsatt ved endring i behov eller at tjenesten er evaluert eller endret som følge av endring i behov eller manglende måloppnåelse.
• Det er ulik oppfatning blant de ansatte om hvorvidt kommunen skal ha et behandlingsansvar for personer med alvorlige psykiske lidelser og langvarig rusmisbruk (ROP-pasienter), eller ikke. Kommunen bruker veileder IS-1948, utgitt 3/2012, «Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser». Veilederen IS-2076 utgitt 3/2014 «Sammen om Mestring» er distribuert i helse- og omsorgstjenestene og gjennomgått på fagdag om psykisk helse og rus.
• Hvis den ansatte er syk, blir tjenesten ikke utført. Det er ikke skriftlige rutiner på hvordan dette skal gjennomføres. Fra møtereferater kan vi se at det har vært fokus på at det har vært høyt sykefravær i tjenesten, men ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over om det er forsvarlig at tjenesten ikke blir gitt.
• Østre Toten kommune har et avviksmeldesystem (i Kvalitetslosen), men det brukes ikke systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet.
  - Av de 26 avviksmeldingene fra rus og psykiatritjenesten, som er registrert, kan det se ut som det bare er turnustjenesten som har meldt avvik (praktisk bistand og medisinutlevering).

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Østre Toten har en to-delt ledelse med rådmannsgruppa og enhetsledere. Tjenester som vi har sett på i tilsynet er organisert i Enhet for helse, omsorg og velferd. Det er fast møtestruktur på flere nivå. Det er rutiner for å ha kvartalsvise samarbeidsmøter mellom enhetene tildeling og koordinering, hjemmetjenester og hverdagsrehabilitering samt institusjons- og heldøgns tjenester, hvor fokuset skal være å sikre disse samarbeidsområdene. Østre Toten kommune har altså laget systemer for å tilrettelegge for koordinerte tjenester. Østre Toten kommune har gode planer for tjenestene til ROP-pasienter og det er gode samarbeidsrutiner, men tjenesten er sårbar og brukergruppen er ustabil.

Det avholdes også faste møter mellom enhet for tildeling og koordinering, rus- og psykiatritjenesten og legetjenesten hvor enhetsleder deltar. Møtereferater viser at kommunen har fokus på å utvikle gode tjenester til personer med ROP-lidelser og at man ønsker en mer systematisk evaluering av om tjenestene er gode nok, blant annet ved årlige ansvarsgruppemøter. Fra møtereferater ser vi at det har vært et ønske om mer dreining fra «poliklinikkpraksis» i rus- og psykisk helsetjenesten til mer oppsøkende virksomhet. Dette er blitt gjennomført. Ansatte i forskjellige deler av tjenesten ønsker en tydeligere avklaring for når fastlege, DPS og rus- og psykiatritjenesten skal ta ansvar for pasienten. Kommunen opplever det som utfordrende å få spesialisthelsetjenesten til å forplikte seg i ansvarsgrupper og i IP-arbeidet. Det kan også være utfordrende å få med fastlegene i IP-arbeidet. Kommunen dokumenterer individuell plan i SamPro og har gitt opplæring til ansatte i hvordan det brukes.

Fylkesmannen ser at det er mye kompetanse hos de som yter tjenester til personer med ROP-lidelser, og at de har prosedyrer for en stor del av tjenesten. Rus- og psykiatritjenesten har personalmøter ukentlig der de tar opp pasientsaker. Det gjennomføres internundervisning en gang pr. uke. Imidlertid kan det være uklart i vedtaket hva pasienten/brukeren har fått tildelt av tjenester både i innhold og ressurs, og noe som gjør vanskelig både for pasient/bruker og for ledelsen å kontrollere om tjenesten ytes i samsvar med vedtaket. Tjenester ytes, men det kan bli lite forutsigbart for pasientene hva som skal bli ytt, og hvordan kommunens helse- og omsorgstjenester skal koordineres seg i mellom, og med tjenester fra fastlege og eventuelt fra spesialisthelsetjenesten. Rusmisbrukere følges også opp av NAV, blant annet på det økonomiske området, men det er ikke rutiner for koordinering mellom de ulike kommunale tjenestene. Det kan hende at pasienter ikke får vedtak eller tilbud om individuell plan. IP-arbeidet kontrolleres ikke av ledelsen og ansvaret er litt tilfeldig plassert. Evalueringsvedtak fattes ikke alltid når tjenesten endres. Brukermedvirkning bør i større grad dokumenteres, samt hvorvidt vedkommende har fått tilbud om individuell plan dersom det er sammensatte behov.

Styringssystemet Kvalitetslosen er klart til bruk, men det brukes ikke alltid til å melde avvik når det har oppstått svikt i tjenesten.  Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt blant annet fordi avvik ikke meldes systematisk. Ledelsen vil ikke kunne fange opp om tjenesten ikke er gitt, da det ikke føres arbeidslister eller avvik på dette, i rus- og psykiatritjenesten. Ledelsen i Østre Toten kommune har ikke skaffet seg tilstrekkelig oversikt over hvor det er fare for svikt i de ulike fasene i tjenesteutøvelsen til ROP-pasientene, eller om tjenestene er koordinerte mellom de forskjellige tjenesteutøverne. Det er enighet på flere nivå om at det er en utfordring for kommunen å dekke behovet om forsvarlig kommunal bolig til de som trenger det.

Kommunen har hatt et ønske om å samle kompetansen fra kommunens sosial- og omsorgstjenester inn i Mestringsteamet, et lavterskeltilbud som skal gi tjenester til personer med ROP-lidelser. Det er ikke et lovkrav å ha lavterskeltilbud til brukergruppen, men Fylkesmannen ser at kommunen likevel har planlagt å gi et lavterskeltilbud til den aktuelle målgruppen. Dessverre har oppstarten av Mestringsteamet blitt utsatt 1.12.2015 av flere årsaker.

7. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om helsepersonell m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om individuell plan
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Oversendelse av dokumentasjon. Brev fra Østre Toten kommune, den 1. september 2015.

• Rapport 3. kvartal 2015. Ansvarlig enhetsleder NAV, Hilmar P. Haraldsson
• Opplæring Individuell plan og SamPro høst 2015. Oversikt over tid og sted.
• Tjenestenivå for Rus- og psykisk helsearbeid for voksne, evaluert 27. august 2015.
• Administrativt delegeringsreglement, 2015.
• Slik styres internkontrollen i Østre Toten kommune 2015.
• Avviksbehandling elektronisk. Utskrift fra Kvalitetslosen
• Oversikt over 26 avvik i perioden fra 26. september 2014 til 13. august 2015. Utskrift fra Kvalitetslosen.
• Etablering av brukerutvalg/samarbeidsutvalg ved Østre Toten sykehjem og bo- og servicesentre, møtedato for Eldrerådet og Helse, omsorg og velferd henholdsvis den 20. april og 4. juni 2015
• Mal for søknad om omsorgstjenester, psykisk helsearbeid, bolig og individuell plan
• Samhandlingsprosjektet – Østre Toten kommune og Sykehuset Innlandet: “Invitasjon”
• Overordnet møtestruktur i Østre Toten kommune.
• Kursprogram, høsten 2015 – Helse og Omsorg – Regionalt kompetansesamarbeid i Gjøvikregionen.
• HMS Handlingsplan for Rus- og psykiatritjenesten for 2015 – Internkontroll Håndbok.

Utgående dokumentasjon ift. tilsyn, oversendelsesbrev fra Østre Toten kommune v/Eli Merethe Nesset til Fylkesmannen v/Åse Kongsvold, datert 17. september 2015

• Utskrift fra Profil – vedtak:
  – 7 vedtak psykisk helsehjelp fra 2015.
  – 1 vedtak med svar på henvisning om rusforebyggende oppfølging, datert 28. juli 2015.
  – En samtykkeerklæring på utarbeidelse av individuell plan, datert 19. august 2015 
• Utskrift fra Profil:
  – Individuelle planer på tre forskjellige brukere.
  – Utskrift fra Profil: IPLOS – bistandsbehov. Oversikt over brukere og deres kartlagte bistandsbehov.
  – Utskrift fra Profil: Plan/rapport. Plankategori: Psykiatri Lukket. Område Egostyrkende støttesamtaler. Tiltak: Alliansebygging. Definert periode 1. januar til 21. oktober 2015. Tre brukere.
  – Utskrift fra Profil: Plan/rapport. Plankategori: Felles. Område: Andre behandlingsinstanser. Tiltak: Annet. Definert periode 1. januar til 21. oktober 2015. Tre brukere
• Dokument skrevet ut fra Østre Totens hjemmeside den 29. september 2015. – Helse, omsorg og velferd - blant annet organisasjonskart for Østre Toten kommune.
  – Tildeling og koordinering
  – Hjemmetjenester og hverdagsrehabilitering
  – Heldøgnstjenester
  – Nav
• Organisasjonskart Enhet for Hjemmetjenester og Hverdagsrehabilitering per 1. februar 2015.
• Organisasjonskart som viser lederansvar i Østre Toten kommune, ikke datert.
• Rus og Psykiatritjenesten – En vurdering av organisering og lokalisering. Vurderinger og anbefalinger, august 2014.
• Ruspolitisk handlingsplan 2007-2012 Østre Toten kommune (ikke revidert i 2015)
• Stillingsbeskrivelser: Rus- og psykiatritjenesten, Tilrettelagte tjenester (Labotun)
• Beskrivelse av intern møtestruktur Rus/psykiatritjenesten
• Utskrift fra Kvalitetssystem for helse- og sosialtjenestene i Østre Toten kommune. Sist revidert 5. juni 2013.
• Strategiske prioriteringer innenfor helse, omsorg og velferd. Nytt helse- og omsorgssenter.
• Delegering i forhold til personal- og arbeidsgiverområdet
• Delegering i forhold til økonomi
• Stillingsbeskrivelser: avdelingsleder i Enhet for Hjemmetjenester og Hverdagsrehabilitering. Stillingsbeskrivelser for Autorisert vernepleier, Sykepleier, Helsefagarbeider i rus- og psykiatritjenesten og assistent i VO hjemmetjenester.
• Mal på lederavtale for 2015 og Lederavtale for 2015, mellom kommunalsjef Marit Lium Dahlborg og Rådmann Aslaug Dæhlen
• Etablering av mestringsteam, juli 2015. Planlagt oppstart 1. oktober 2015. Utsatt til 1. desember 2015.
• Kompetanseplan 2014-2017. Helse- og omsorgsenhetene, våren 2014.
• Samarbeidsavtale mellom Enhet for tildeling og koordinering, og utførerenhetene i Helse- og omsorg.
  – Prosedyre: vedlegg til samarbeidsavtale mellom enhet for tildeling og koordinering og enhet for hjemmetjenester og hverdagsrehabilitering. Godkjent 27. august 2015.
  – Prosedyre: vedlegg til samarbeidsavtalen mellom enhet for tildeling og koordinering og enhet institusjon og heldøgns omsorg. Godkjent 27. august 2015.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Pasientjournaler i Profil, med unntak av journalnotater som hadde begrenset tilgangsgruppe.
• Prosedyre til Samarbeidsavtalen mellom Tildelingsenheten og rus- og psykiatritjenesten i Østre Toten, sist revidert 5.6.2013
• Møtereferater i HOV ledergruppa fra 14.4. og 18.5.2015
• Møtereferat ledermøte Enhet for hjemmetjenester og hverdagsrehabilitering fra 16.9.2015 og 14.10.2015
• Møtereferat 15/3039 enhetsledermøte
• 13 møtereferater fra personalmøter i rus- og psykiatritjenesten, fra 8.1.2015 og fram til 14.10.2015.
• Møtereferat arbeidsgruppemøte rus og psykiatritjenesten 13.1., 17.2. og 21.4. 2015

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev fra Fylkesmannen i Oppland den 15.7.2015
• Diverse mailer og telefoner mellom kommunen og Fylkesmannen

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fæste, rusrådgiver, revisor
Line Dahl, sosionom, revisor
Åse Kongsvold, jurist, revisjonsleder