Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, divisjon Lillehammer til Lillehammer kommune 2016

Sammendrag

Tilsynet var avgrenset til aktiviteter kommunen og medisinsk avdeling Sykehuset innlandet Divisjon Lillehammer utfører i samhandlingsprosessen ved innleggelse og utskriving av pasienter som har behov for kommunale tjenester. Tilsynet begrenset seg til pasienter som skrives ut til egen bolig.

Tilsynet undersøkte om kommunen ved systematisk styring sikrer:

Etterlevelse av retningslinjer for samarbeid med Sykehuset Innlandet HF om pasienter som har behov for kommunale tjenester etter utskrivning.

• Forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som blir utskrevet til egen bolig.
• Ivaretakelse av pasienter og pårørendes rett til informasjon og brukermedvirkning.
• Nødvendig formidling og håndtering av pasientenes legemidler.
• Tilrettelegging for og involvering av fastleger.

Det ble under tilsynsbesøket ikke avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Merknad ble ikke gitt.

Dato: 31.01.2017

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder Jens Fløtre
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillehammer kommune i perioden 07.06.2016 – 31.01.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lillehammer kommune har 27.000 innbyggere. Kommunen er organisert med rådmann, sektorsjefer og tjenesteområdeledere. Sektor for helse og omsorg har 4 tjenesteområder som ledes av tjenesteområdeledere som rapporterer til sektorsjef helse og omsorg. Tjenesteområde hjemmetjeneste har 4 enheter som gir hjemmetjenester til kommunens innbyggere, i tillegg til et dagsenter og avdeling for praktisk bistand. Alle de 4 enhetene i hjemmetjenesten har egen avdelingssykepleier som rapporterer til tjenesteområdeleder for hjemmetjenesten.

Tildelingsenheten er lagt til koordinerende enhet som har egen tjenesteområdeleder som rapporterer til sektorsjef helse og omsorg. Koordinerende enhet består også av et innsatsteam med sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut. Innsatsteamet gjør også vurderingsbesøk på sykehuset.

Legetjenesten i kommunen er lagt inn under sektorsjef helse og omsorg.

Det er innført multidose for alle pasientene i hjemmetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.06.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 07.09.2016. Dette var et felles formøte for samhandlingstilsynet hvor det deltok representanter fra Sykehuset Innlandet HF, og fra Lesja, Dovre og Lillehammer kommuner.

Åpningsmøte ble avholdt 08.11.2016.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 09.11.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til aktiviteter kommunen og medisinsk avdeling Sykehuset innlandet Divisjon lillehammer utfører i samhandlingsprosessen ved innleggelse og utskriving av pasienter som har behov for kommunale tjenester. Tilsynet begrenset seg til pasienter som skrives ut til egen bolig.

Fylkesmannen undersøkte om kommunen ved systematisk styring sikrer:

• Etterlevelse av avtalte retningslinjer for samarbeid med Sykehuset innlandet HF om utskrivning av pasienter til egen bolig som har behov for kommunale tjenester
• Forsvarlig mottak og helsehjelp til pasienter som blir utskrevet til egen bolig
• Nødvendig formidling av opplysninger om legemidler.
• Tilrettelegging for og involvering av fastleger

5. Funn

Det ble under tilsynsbesøket ikke avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere avvik. Merknad ble ikke gitt.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
• Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Lillehammer kommune
• Organisasjonskart for hjemmetjenesten
• Organisasjonskart Tildelingsenheten med ressurser og kompetansesammensetning
• Samarbeidsavtale med tjenesteavtaler mellom Lk og Sykehuset Innlandet
• Avtale 1, ansvar og oppgaver (med SIL)
• Avtale 2, koordinerte tjenester (med SIL)
• Avtale 3, ansvar og oppgaver for innleggelser og utskrivelser ( med SIL)
• Rutine 2, for innleggelse i Sykehuset Innlandet
• eLink – Samhandlingsrutine for varsling av innlagt og utskrivningsklar pasienter
• IKT – rutine for samhandling om utskrivning av pasienter fra Si til kommunene
• eLink- Retningslinjer for bruk av Pleie og omsorgsmeldinger
• eLink- Avtale helseregionen Sør – Gudbrandsdal og fastlege
• eLink- Hurtigveiviser PLO og SI
• eLink- Rutine meldingsovervåkning og nullbrukere
• Rådmannens organisering av kvalitet og internkontroll i Lillehammer kommune
• Ansvarsfordeling i kvalitetsarbeid for Lillehammer kommune
• Prosedyre avvikslukking
• Prosedyre for melding av avvik til SIL
• Prosedyre for å melde faglige hendelser
• Autorisasjonsrutiner
• Kompetanseplan sektor Helse og Velferd
• Sjekkliste ved innleggelse og utskrivning sykehuset
• Veileder for innkomstsamtale i hjemmetjenesten
• Sjekkliste ved mottak av nye pasienter
• Hjemmetjeneste ansvarlig på dag og kveldsvakt
• Hjemmetjeneste ansvarlig på nattevakt
• Hovedprosedyre for Hjemmetjenesten
• Forståelse og praktisk bruk av Gerica med LMP
• Endringsjournal 179 i Gerica for Hjemmetjenesten
• Plan for palliative pasienter SI
• Terminal pleie hjemmeboende
• Dokumentasjon av legemiddelkompetanse spl vpl
• Organisering av kvalitetsarbeidet i hjemmetjenesten
• Nyansatte. Mottak, opplæring og oppfølging av nyansatte i Hjemmetjenesten
• Informasjon om hjemmetjenester
• Brosjyre. Velkommen til Hjemmetjenesten i Lillehammer kommune
• Multidose. Apotek 1 Informasjon til pasient, bruker og pårørende
• Stillingsbeskrivelse tjenesteområdeleder
• Stillingsbeskrivelse fagutviklingssykepleier, kvalitetskoordinator
• Stillingsbeskrivelse avdelingssykepleier
• Stillingsbeskrivelse avdelingsleder praktisk bistand
• Stillingsbeskrivelse leder bo og servicesenter
• Stillingsbeskrivelse sykepleier
• Stillingsbeskrivelse vernepleier
• Stillingsbeskrivelse hjelpepleier, omsorgsarbeider, helsefagarbeider
• Funksjonsbeskrivelse helsefagarbeiderlærling
• Stillingsbeskrivelse assistenter
• Stillingsbeskrivelse BPA koordinator
• Innleggelse på sykehus og utskriving til kommunen
• Innsatsteam, mål og rutiner
• Generell saksbehandlingsrutine for Tildelingsenheten 1
• Samledokument for saksbehandling av institusjonsplasser (korrigert)
• Hva kartlegges ved hjemmebesøk
• Hjelpeskjema til bruk ved kartlegging
• Kvalitetsarbeid i hverdagen
• Mål og handlingsplan 2016
• Kompetanseplan 2016
• Om fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Prosedyre for rapportering til leder over pasienter med store sammensatte behov
• Info til sykehuspasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler
• Avviksmeldinger og avviksmeldesystemet

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn datert 07.06.2016
• Diverse eposter om praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ingrid Renolen
Jens Fløtre
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder