Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem i Nord-Aurdal kommune 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen undersøkte om virksomheten følger kravene i lovverket setter på følgende 3 områder:

• Om Nord-Aurdal kommune sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
• Om Nord-Aurdal kommune sikrer at tillitsskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført
• Om Nord-Aurdal kommune sikrer at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

1. Kommunen sikrer ikke systematisk opplæring og veiledning til alle ansatte knyttet til tvungen helsehjelp
2. Kommunen sikrer ikke at samtykkekompetansen blir vurdert og dokumentert når pasienten uttrykker motstand mot helsehjelpen

Dato: 15. august 2016

Åse Kongsvold
revisjonsleder

Helene Dypdal
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nord-Aurdal kommune i perioden 05.04.2016 – 26.07.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nord-Aurdal ligger i Valdresregionen og har i underkant av 6 500 innbyggere. Kommunesenteret er Fagernes.

Helse- og omsorgstjenesten er organisert med en konstituert kommunalsjef, da kommunalsjefen for tiden er fungerende rådmann. Under kommunalsjef er det virksomhetsleder for Omsorg og rehabilitering. Det er en avdelingssykepleier på Institusjon Fagernes og en på Aurdal Omsorgssenter.

Helse- og omsorgstjenestene er organisert innenfor fire virksomheter:

• Omsorg og rehabilitering
• Tilrettelagte tjenester for barn, unge og voksne med funksjonsnedsettelser
• Familiens hus
• Valdres Lokalmedisinske Senter (VLMS)

I tillegg er Fagernes legesenter organisert direkte under kommunalsjef.

Omsorg og rehabilitering har to institusjoner. Det er Institusjon Fagernes som har 30 korttidsplasser, både korttids- og langtidsplasser, og Aurdal Omsorgssenter som har 11 institusjonsplasser og er kommunens avdeling for personer med demenssykdom. Alle andre aktuelle hjelpetiltak skal være utprøvd eller vurdert før langtidsopphold innvilges.

Langtidsopphold kan også innvilges i påvente av omsorgsbolig, eller ved korttidsopphold som overstiger 60 døgn i året.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 5. april 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 10. juni.

Åpningsmøte ble avholdt 22. juni 2016.

Intervjuer
13 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Institusjon Fagernes og Aurdal omsorgssenter.

Sluttmøte ble avholdt 23. juni 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at tillitsskapende tiltak er prøvd før tvungen helsehjelp gjennomføres til pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp, slik lovens krav og formål krever. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen vurderes i tråd med bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til å omfatte pasienter som bor på sykehjem.

5. Funn

Avvik 1:

• Kommunen sikrer ikke systematisk opplæring og veiledning til alle ansatte knyttet til tvungen helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5, § 4-1, jf. § 4-3, § 4-6, jf. kap. 4A, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og helsepersonelloven § 16, jf. internkontrollforskriften § 4

Avvik 2:

• Kommunen sikrer ikke at samtykkekompetansen blir vurdert og dokumentert når pasienten uttrykker motstand mot helsehjelpen

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 jf. § 4-3, § 4-6, § 4A-2 første ledd, § 4A-3 annet og tredje ledd og § 4 A-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c), jf. internkontrollforskriften § 4, journalforskriften § 8.

Observasjoner som underbygger avvikene:

• Det gjennomføres ikke systematisk opplæring om tvungen helsehjelp etter pbrl. kapittel 4A og om samtykkevurdering til alle ansatte.
• Det jobbes ikke systematisk med å vurdere og å dokumentere pasientens samtykkekompetanse. Det er ikke klart når samtykkekompetansen skal vurderes og hvem som har ansvaret for at det blir gjort.
• Det er ikke gitt opplæring om pbrl. kapittel 4A siden 2013.
• Det er ikke klart hvem som har ansvaret for å sikre opplæringen
• Alle ansatte har ikke tilstrekkelig kunnskap om vilkår for bruk av tvang
• Det gjennomføres ikke systematisk veiledning på Institusjon Fagernes. TID-veiledning gjennomføres på Aurdal omsorgssenter. TID (Tverrfaglig intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved demens) er et verktøy som sykehjemspersonalet i samarbeid med sykehjemslege anvender systematisk for å utrede og behandle utfordrende atferd hos pasienter med demens.
• Det er ikke klart hvem som har ansvar for å identifisere motstand og for å vurdere samtykkekompetansen når motstand er identifisert.
• Det er laget rutiner om tvungen helsehjelp etter kap. 4A. Disse er ikke revidert/oppdatert siden 2013 og er ikke kjent for alle ansatte.
• Kommunen har ikke rutiner for å journalføre motstand mot helsehjelp. Motstand mot helsehjelp blir ikke systematisk dokumentert i Profil, men blir meldt som avvik. Motstand mot dusj og stell blir ikke meldt som avvik.
  - Eks. Når pasienten nekter å ta medisiner og ta imot helsehjelp, blir det meldt avvik under «ikke utført oppdrag», «feilmedisinering», «prosedyreavvik».
• Helsefaglige vurderinger gjøres gjerne tverrfaglig, men blir ofte ikke dokumentert i Profil.
• Kommunen har et avviksmeldesystem, Kvalitetslosen, men som ikke brukes i kvalitetsforbedringsarbeid rundt tvungen helsehjelp i dag. Systemet er under utvikling, og virksomheten driver og legger inn dokumenter og rutiner på forskjellige områder i helse- og omsorgstjenesten.
• Tilsynet ser at brukermedvirkning i stor grad blir ivaretatt og at det utføres mye godt tillitsskapende arbeid for å ivareta pasientens behov.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynsmyndigheten avdekket at det ikke er systematisk veiledning og opplæring som sikrer at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse om bruk av tvungen helsehjelp og vurdering av pasientens samtykkekompetanse. Vi kan dermed si at ledelsen ikke systematisk har skaffet seg oversikt over om det er tilstrekkelig kompetanse på tilsynsområdet.

Tilsynsmyndigheten fant dokumentert at brukermedvirkning i stor grad blir ivaretatt og at det utføres mye godt tillitsskapende arbeid for å ivareta pasientens behov. Imidlertid fant vi at det ikke er systematikk for å rapportere om, vurdere og dokumentere situasjoner der pasienten uttrykker motstand mot helsehjelp eller vurdering av pasientens samtykkekompetanse.

Kommunen har et internkontrollsystem, Kvalitetslosen, der virksomheten nå legger inn dokumenter og rutiner. På tilsynstidspunktet var ikke Kvalitetslosen brukt i særlig grad i det daglige kvalitetsforbedringsarbeidet. Tilsynsmyndigheten fant at virksomheten ikke systematisk bruker noe avviksmeldesystem for å fange opp avvik på det området det er ført tilsyn med.

Ledelsen har ut fra det som er beskrevet ovenfor ikke en tilstrekkelig oversikt over et område der det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av krav i lov og forskrift.

7. Regelverk

• Lov av 02.07.1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 24.06.2011 nr 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 02.07.1999 nr 64 om helsepersonell
• Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.2000 nr. 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årshjul opplæringsrutiner i helse- og omsorgstjenesten – godkjent av kommunalsjef juni 2014, skulle ha vært revidert i 2015
• Deltakerliste Demensomsorgens ABC, 4.-5.2013, 26.11.- 27.11.2013, 17.03. og 24.03.2014
• Liste over ansatte i institusjon Fagernes og i institusjon demensomsorg
• Grunnopplæring til nyansatte fagarbeidere og assistenter, mai 2016
• Aurdal omsorgssenter institusjon – grunnturnus 6.6.2016
• Korttidsavdelingen - hjelpeturnus 4.4.2016 og sommerturnus 4.4.2016
• Kommentar til bemanningsplan for korttidsavdelingen, 26.5.2016
• Kommunedelplan, Helse- og omsorgstjenester 2016-2028, vedtatt i kommunestyret 18.12.2014. Handlingsdelen vedtatt 21.5.2015
• Lederavtale – mal
• Møtestruktur – en oversikt
• Opplæringsrutiner, revidert november 2014. Skulle vært revidert i 2015
• Oversikt over ledere i virksomheten
• Vedtak om somatisk helsehjelp (pbrl. kapittel 4A) 2013 – skjema
• Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A – rutiner og prosedyrer, revidert 30.1.2013
• Pasientrettighetsloven kapittel 4A, 2012 – undervisningsfoiler
• Prosedyre – anvendelse av pbrl. kap. 4A – på Aurdalsheimen, revidert mai 2013
• Rollebeskrivelse: avd. spl. institusjon somatisk
• Rollebeskrivelse: sykepleier 1
• Rollebeskrivelse: avd. spl. institusjon demens
• Rollebeskrivelse fagarbeider
• Rollebeskrivelse sykepleier
• Samtykkekompetanse – definisjon, momenter som skal vurderes
• Tillitsskapende tiltak - Vedlegg kap. 4A, ikke datert

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Møtereferater fra avdelingsmøter 2015/2016:
• Avviksmeldinger fra januar 2016 – flere avvik på «ikke tatt medisin» og 9 avvik på «ikke gitt helsehjelp» – ikke spesifisert hva slags helsehjelp
• Stillingsinstrukser

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varselbrev og diverse e-poster

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Åse Kongsvold, jurist, revisjonsleder
Helene Dypdal, sykepleier, revisor