Rapport fra tilsyn med kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder, undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn og oppfølging av barn i fosterhjem Nordre Land kommune Land barneverntjeneste 2017

Sammendrag

Barnevernloven har som formål å sikre at barn og unge som trenger det får rett hjelp til rett tid. Kommunens barneverntjeneste skal avdekke omsorgssvikt og atferdsproblemer så tidlig at varige problemer kan unngås. Målet med tilsynet har vært å undersøke om kommunen sikrer at de barnevernoppgavene som er undersøkt, utføres i tråd med krav i lov og forskrift.

Tilsynet avdekket forhold som gir grunnlag for tre avvik:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig mottak, gjennomgang, vurdering og arbeidsflyt i sitt arbeid med meldinger til barneverntjenesten

Kommunen sikrer ikke forsvarlig undersøkelse og evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn

Kommunen sikrer ikke forsvarlig oppfølging av barn i fosterhjem

Dato:30.5.17

Espen Bjorli
revisjonsleder

Jorunn Ødegårdstuen, Kari E. Krohn, Ingrid Svarstad Nørstebø, revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordre Land kommune - Land barneverntjeneste i perioden 10.11.16 – 30.5.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barneverntjenesten etter lov om barneverntjenester § 2-3 fjerde ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de temaene tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordre Land er vertskommune for det interkommunale samarbeidet mellom Søndre Land og Nordre Land.

Folketallene i de to kommunene var i ved utgangen av 2016 hhv. 5758 (Søndre Land) og 6751 (Nordre Land). Antall barn og unge med barneverntiltak i 2016 er hhv. 49 og 120. Andelen barn med hjelpetiltak er 3,4 % og 6,9 %. Gjennomsnittet for Oppland er 4,1 % og for Norge 3,7 %.

Barneverntjenesten er en avdeling organisert under driftsenhet helse, barn og familie. Driftsenheten er tilhørende tjenesteområde velferd.

Barneverntjenesten er inndelt i team. På tilsynstidspunktet hadde ikke teamene teamleder, men barneverntjenesten var organisert med barnevernleder og fagleder. Barneverntjenesten ble omorganisert i perioden tilsynet ble gjennomført, slik at det i dag er tre teamledere og barnevernleder.

Det er 17 ansatte i tjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt i brev 10.11.16. Kommunen ble da varslet tilsyn i form av stikkprøvetilsyn og systemrevisjon.

Dokumentgjennomgang Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13.12.16.

Intervjuer 15 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 30.1.2017.

Foreløpig rapport ble sendt 28.02.2017, presisert foreløpig rapport ble sendt 16.05.2017

4. Hva tilsynet omfattet

Kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder

Under dette temaet har tilsynsmyndigheten vurdert om kommunen sikrer:

• At meldinger til barneverntjenesten blir forsvarlig vurdert.
• At plikten til å gi tilbakemelding til melder er ivaretatt på ulike trinn i saksprosessen.

Barneverntjenesten har et særlig ansvar for å forebygge omsorgssvikt, og skal derfor behandle bekymringsmeldinger om barns omsorgssituasjon snarest og senest innen en uke jf. barnevernloven § 4-2. Meldingene skal gjennomgås forsvarlig, slik at ingen meldinger henlegges på feil grunnlag.

Reglene om tilbakemelding til melder ble innført i barnevernloven i 2009 for å skape tillit til barneverntjenesten og gi mer rom for samarbeid. Barneverntjenesten er avhengig av tillit, både fra samarbeidspartnere og befolkningen ellers, for å få bekymringsmeldinger om barn. Barneverntjenesten skal derfor sende en bekreftelse til den som har meldt om at meldingen er mottatt. Offentlige meldere skal i tillegg ha en tilbakemelding på om meldingen blir undersøkt. Når undersøkelsen er gjennomført, skal det gis en ny tilbakemelding til offentlige meldere hvor det opplyses om utfall av undersøkelsen. Barneverntjenesten kan da også gi tilbakemelding om iverksatte tiltak, dersom dette er nødvendig for oppfølgingen av barnet.

Kommunens ledelse er ansvarlig for å tilrettelegge for at de ansatte i barneverntjenesten kan håndtere meldinger og gi tilbakemelding til melder i tråd med loven.

Kommunens arbeid med undersøkelser

Under dette temaet har tilsynsmyndigheten vurdert om kommunen sikrer:

• At det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse
• Barns rett til medvirkning i undersøkelsen
• At det er foretatt en konkret og individuell vurdering før undersøkelsen konkluderes

Barnevernets undersøkelser av bekymringsmeldinger er grunnlaget for å sikre at barn som trenger det, skal få rett hjelp til rett tid. Kvaliteten på undersøkelsene er avgjørende for å iverksette riktige tiltak til barn og unge og deres familier. Undersøkelsesfasen representerer en utfordring for den kommunale barneverntjenesten. Barneverntjenesten skal gjennomføre en undersøkelse med god kvalitet innen fastsatte tidsrammer, og oppfylle de kravene som gjelder til varsomhet jf. bvl § 4-3 og saksbehandlingsreglene i kapittel 6.

Kommunens arbeid med evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn

Under dette temaet har tilsynsmyndigheten vurdert om kommunen sikrer:

• At det foretas en tilstrekkelig evaluering
• Barns rett til medvirkning i evalueringen
• At det er foretatt en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes

Det er sentralt for barn og for deres foresatte at tiltak fungerer som forutsatt. Evaluering av tiltakene er derfor viktig. Barneverntjenesten må være oppdatert på om barna til enhver tid får den hjelpen de trenger og at tiltakene justeres i tråd med eventuelle endringer i behov.

Kommunens arbeid med oppfølging og kontroll av barnets situasjon i fosterhjemmet

Barneverntjenesten skal sikre at hvert enkelt barn som bor hele eller deler av sin oppvekst i fosterhjem, får tilfredsstillende omsorg. Barn i fosterhjem er ofte sårbare. Mange trenger ekstra vern og støtte. Både oppfølging og tilgjengelighet fra barneverntjenesten er nødvendig for å sikre at forholdene blir lagt til rette for at barnet skal få god omsorg.

Barneverntjenestens oppfølging av fosterhjemmene

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om barneverntjenesten sikrer forsvarlig oppfølging av fosterhjemmene, gjennom besøk og andre oppfølgingstiltak som er nødvendig for at barna skal sikres forsvarlig omsorg og fosterhjemmene gis den støtte og hjelp de trenger for å ivareta oppgaven som fosterforeldre.

Barnets rett til medvirkning

Barneverntjenesten skal legge til rette for at barnet blir sett og hørt i oppfølgingsarbeidet. Barnets mening skal tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet. En forutsetning for at barnet kan eller vil uttale seg, er at kommunen sikrer at barnet informeres. Barn som er fylt 7 år, og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal informeres og gis anledning til å uttale seg før det tas avgjørelser i sak som berører dem. Barn over 15 år har partsrettigheter, hvis de forstår hva saken gjelder.

Råd og veiledning til fosterforeldre

En god oppfølging av fosterhjemmet er viktig for å bidra til god utviklingsstøtte til barnet. Oppdraget som fosterforeldre er å gi barnet et trygt og godt hjem. Fosterforeldrene skal sørge for at barnet følges opp i det daglige: skole- og opplæringstilbud, barnehage, helse, fritidsaktiviteter mv. En viktig forutsetning for å klare oppgaven er at fosterhjemmet og barneverntjenesten har et godt samarbeid, og at barneverntjenesten er tilgjengelig for å gi den oppfølging som er nødvendig med utgangspunkt i barnets behov.

5. Funn

Fylkesmannens funn er basert på intervjuer med ansatte og gjennomgang av dokumenter, blant annet gjennomgang av sakene til 253 barn.

Få saker berører alle temaene. Tilgjengelig dokumentasjon varierer også fra sak til sak. Nedenfor varierer dermed antall saker som er vurdert (nevneren) fra tema til tema.

Noen steder har vi beskrevet funn med «ikke alltid» og «i mange saker», der eksakt tallfesting ikke har vært mulig eller hensiktsmessig.

I den grad det er mulig å skille mellom alvorlighetsgrad i påpekte avvik, nevnes de mest alvorlige punktene først under hvert tema. Fylkesmannen viser likevel til at kommunen bør gjøre sine egne risiko- og sårbarhetsvurderinger ved prioritering av hvilke områder i tjenesten som bør utbedres først i arbeidet med å rette lovbrudd.

Fylkesmannen presenterer avvikene og observasjonene som ligger til grunn for disse separat for hvert tema som er revidert. Fylkesmannen har vurdert at dette oppsettet vil gjøre det enklest for kommunen å bruke rapporten i forbedring av tjenestene, siden tjenesten er organisert i team som korresponderer med temaene som er revidert.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig mottak, gjennomgang, vurdering og arbeidsflyt i sitt arbeid med meldinger til barneverntjenesten

Avviker fra følgende lovkrav:

Barnevernloven §§ 1-4, 2-1, 3-1, 4-2 og 6-7a, jf. § 1-1. FNs barnekonvensjon artikkel 3. Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

• Kommunen har en praksis med å gjennomgå meldinger og beslutte undersøkelse, uten at meldingen alltid fordeles saksbehandler. Fylkesmannen fant 18 bekymringsmeldinger for 18 barn hvor det var konkludert med undersøkelse, men som var ufordelt og/eller ubehandlet på tilsynstidspunktet. Blant bekymringsmeldingene ventet 12 barn over to måneder før start av undersøkelsen, herav fire barn over tre måneder og tre barn over fem måneder. Bekymringene omhandlet blant annet vold i hjemmet, rus og seksuelle overgrep. For 12 av barna ble ikke undersøkelsene startet før Fylkesmannen ga pålegg om det.
• Det dokumenteres sjelden barnevernfaglige vurderinger i arbeidet med meldinger. I gjennomgangen av sakene til barna fant Fylkesmannen mangelfull barnevernfaglig vurdering i gjennomgangen av 62 meldinger, mot adekvat barnevernfaglig vurdering ved gjennomgangen av 5 meldinger.
• Det er ikke klart for alle hvem som skal gjøre hva i arbeidet med meldinger.
• Etter endt undersøkelse gis det ikke alltid tilbakemelding til offentlig melder eller personer med yrkesmessig taushetsplikt innen tre uker, der det opplyses om saken er henlagt eller om kommunen følger opp saken videre.

Tilsynet har for øvrig merket seg at det sendes alltid tilbakemelding til melder. Dette er positivt isolert sett, men kan være uheldig her. Melder som mottar tilbakemelding fra barneverntjenesten vil trolig anta at bekymringen de har sendt, blir adekvat fulgt opp. Da minsker trolig også sjansen for at samme melder sender ny bekymringsmelding til barnevernet.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke forsvarlig undersøkelse og evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn.

Avviker fra følgende lovkrav:

Barnevernloven §§ 1-4, 2-1, 3-1, 4-1, 4-3, 4-4, 4-5, 4-6, 6-3, 6-4, 6-7a og 6-9, jf. § 1-1. Forvaltningsloven §§ 11d og 17.  FNs barnekonvensjon artikkel 3 og 12. Internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

Kommunen sikrer ikke at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse

• Kommunen gjennomfører ikke undersøkelser snarest og senest innen fristen på 3 måneder (i særlige tilfeller, 6 måneder).
  o I undersøkelser av bekymringsmeldinger rapporterte kommunen for 1. halvår 2016 brudd på undersøkelsestiden i hhv. 61,8 % (Nordre Land) og 63,6 % (Søndre Land) av sakene. For 2. halvår 2016 var tilsvarende tall 70,6 % og45,8 %.
  o Det er ikke kjent for alle ansatte hva som er «særlige tilfeller», hvor fristen kan utvides til seks mnd. Ledelsen har heller ikke tiltak for å sjekke om utvidelse av fristen skjer der det er grunnlag for det.
• Fylkesmannen fant at undersøkelse ikke var startet «snarest» i 56 av 197 undersøkelser. I 37 av undersøkelsene vurderte Fylkesmannen at bekymringen var alvorlig. Fylkesmannen fant at 36 barn ventet over to måneder før start av undersøkelse, herav 12 barn over fire måneder og 1 barn over åtte måneder.
  o Eksempel: et barn i barneskolealder fortalte i samtale med barneverntjenesten at «de er sinte når de slår», «jeg får vondt når det skjer», «mamma slo meg denne uka» og «pappa har slått meg i hodet». Til tross for barneverntjenestens egen bekymring og barnets utsagn, foretok ikke barneverntjenesten noe før 4 måneder senere.
• I mange av sakene dokumenterer ikke kommunen nødvendige og relevante opplysninger fortløpende i arbeidet med undersøkelser.
• Kommunen vurderer ikke alltid om et forhold skal anmeldes, der det er mistanke om at et barn er utsatt for mishandling eller andre alvorlige overgrep i hjemmet.
• Det fremkom under intervju at kommunen ikke sørger for at de ansatte er kjent med hvordan arbeidet med undersøkelse skal gjennomføres. Det er opp til hver enkelt ansatt å utføre oppgavene etter beste evne.
• Kommunen har rutiner og sjekklister i undersøkelsessaker, for å sikre tilstrekkelig informasjon om barnets totale omsorgssituasjon. Disse fremstår som lite anvendelige og er derfor bare unntaksvis i bruk av ansatte.
• Kommunen sikrer ikke at ansatte kjenner regelverket om taushetsplikt, opplysningsrett og opplysningsplikt, herunder samtykkebestemmelsene for innhenting av informasjon.
• Kommunen har ikke retningslinjer for hvordan de vurderer bruk av hjemmebesøk i ulike situasjoner.
• Det er opp til den enkelte ansatte å bringe frem det som skal tas opp i fagmøter, samt å sikre beslutningene som tas i den enkelte sak. Det er uklart for ansatte hvordan saker blir fordelt.
• Det er uklart for ansatte hva som er fagleder og barnevernleders funksjon og hvem som har beslutningsmyndighet. Det som besluttes i fagmøter kan bli omgjort, og det er uklart for ansatte hvem som er beslutningstaker.

Kommunen sikrer ikke barns rett til medvirkning i undersøkelsesfasen

• I mange saker har kommunen ikke sikret barns mulighet til medvirkning i tilstrekkelig grad. Kommunen har ikke gitt barna informasjon og anledning til å bli hørt i undersøkelsen, ikke lagt til rette for at barna kan snakke med barneverntjenesten alene og har ikke dokumentert informasjonen fra samtaler med barna.  
  o Eksempel: barn anga å ha blitt utsatt for vold av omsorgsperson. Barneverntjenesten avsluttet undersøkelsen uten å snakke med barnet.
• Kommunen har ikke retningslinjer for når eller på hvilket grunnlag de gjennomfører samtaler med barnet alene.

Kommunen sikrer ikke at barneverntjenesten foretar en forsvarlig vurdering før undersøkelsen konkluderes

• I mange saker foretar ikke kommunen en samlet barnevernfaglig vurdering av relevante opplysninger i en rapport, et møte med referat eller lignende, før undersøkelsen konkluderes. Det fremkom i intervju at sakene oftest konkluderes i fagmøtene, men uten at kommunen dokumenterer hva som ligger til grunn.
• I enkelte tilfeller har kommunen ikke dokumentert grunnlaget for henleggelser.
• I enkelte saker med alvorlig bekymring er det besluttet at barna skal følges tett opp, men barna blir likevel ikke fulgt opp. Sakene bli så avsluttet etter en lang tid hvor det har vært svært begrenset kontakt med familien.
  o Eksempel: barneverntjenesten var bekymret for et barn i førskolealder som levde med vold i hjemmet. Barneverntjenesten opplyste barnets mor om at de ville fremme sak om omsorgsovertakelse hvis hun ikke flyttet fra sin voldelige samboer. Mor flyttet ikke fra samboeren, og barneverntjenesten gjorde ikke noe mer i saken på 7 måneder. Årsaken var ifølge opplysninger i saksbehandlingssystemet at det forelå stor saksmengde og sykemeldinger.
  o Eksempel: barneverntjenesten trakk begjæring om omsorgsovertakelse for flere søsken under forutsetningen av massiv og tett oppfølging fra barneverntjenesten, likevel fulgte ikke kommunen opp barna i en periode på 21 måneder. Saken ble henlagt etter 17 måneder med begrunnelsen at «det ikke har vært aktive tiltak på lang stund», og gjenopptatt etter pålegg fra Fylkesmannen.

Kommunen sikrer ikke at det gjennomføres en tilstrekkelig evaluering av hjelpetiltak

• I 83 av 100 gjennomgåtte saker finner Fylkesmannen at kommunen ikke har foretatt tilstrekkelig evaluering av hjelpetiltaket.
• Kommunen har ikke tiltaksplan for alle barn som mottar hjelpetiltak.
  o Kommunen har rapportert at for 1. halvår 2016 manglet det tiltaksplan for 16 av 74 barn (Nordre Land) og 13 av 21 barn (Søndre Land). For 2. halvår manglet det tiltaksplan for 8 av 64 barn (Nordre Land) og 13 av 23 barn (Søndre Land).
• Kommunen dokumenterer ikke nødvendige og relevante opplysninger fortløpende i arbeidet med evalueringen. Det er f.eks. gjennomgående at kommunen ikke innhenter opplysninger fra for eksempel barnehage, skole eller besøkshjem. 
• Kommunen har møter som ivaretar behovet for samarbeid mellom ansatte når tiltak evalueres. Møtene ville fått større verdi hvis beslutninger/retninger ble fulgt opp.
• Kommunen har ikke nødvendige rutiner eller retningslinjer som er nedtegnet eller som blir fulgt for:
  o hvordan tjenesten skal følge med på hvordan det går med barnet og foreldrene.
  o hvordan det sikres at hjelpetiltak for hjemmeboende barn blir evaluert innen oppsatte frister.
  o hvilke vurderinger som er nødvendige og tilstrekkelige i evalueringen av hjelpetiltakene på evalueringstidspunktet.
  o innhenting av opplysninger, for å sikre tilstrekkelig informasjon om barnets totale omsorgssituasjon og effekten av tiltakene.
  o samarbeid mellom ansatte slik at all informasjon som eksisterer i saker med hjelpetiltak er samlet på evalueringstidspunktet.

Kommunen sikrer ikke barnets rett til medvirkning i evalueringsfasen

• Kommunen sikrer ikke barns medvirkning i tilstrekkelig grad via samtaler eller observasjoner (72 av 100 gjennomgåtte saker).
• I mange av sakene dokumenteres ikke innholdet fra samtaler med barn.
• Kommunen har ikke retningslinjer for gjennomføringen av alenesamtaler med barn.  

Felles observasjoner for ovennevnte punkter

• Kommunen sikrer ikke vurderinger, fremdrift og saksbehandling etter regelverket.
• Kommunen sørger ikke for at alle ansatte har:
  o nødvendig opplæring og kompetanse.
  o oppdatert kunnskap om gjeldende regelverk, og kontrollerer heller ikke at arbeidet alltid gjennomføres i henhold til dette.
• Kommunen sikrer ikke at erfaringer fra ansatte og oppdragstakere systematisk innhentes og brukes i eget forbedringsarbeid.
• Kommunen har et system for å melde avvik. Det blir i liten grad benyttet.
• Kommunen gjennomfører ikke vurderinger av sårbare områder knyttet til undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak. I dette arbeidet bruker ikke kommunen avvik som er rapportert internt til bruk i eget forbedringsarbeid.
• Kommunen følger ikke med på om prosedyrer og retningslinjer er iverksatt og virker etter sin hensikt, f.eks. via rapportering fra medarbeidere, avviksskjema eller møter.
• Kommunen har oversikt over alle typer klager og fristbrudd i saker vedrørende undersøkelser og evalueringer, men bruker ikke denne ved regelmessig gjennomgang og forbedring av tjenestene.
• Hvis enkelte ansatte ikke har kapasitet og melder fra om dette kan de få tilbud om at sakene overføres til fagleder, som ikke saksbehandler. Saksbehandler velger ofte å beholde sakene, slik at det muligens gjøres «noe» i dem.
• Det er lite kommunikasjon i ansvarslinjen. Det fremkommer informasjon om at det er varslet fra barneverntjenesten over år om kapasitetsproblemer og utfordringer i tjenesten, og det var kjennskap til utfordringer i begge tjenestene før sammenslåingen.
• Kommunen har ikke funksjonelle rutiner og/eller funksjonell etablert praksis for informasjonsflyt fra barnevernleder til rådmannsnivå. Det er ingen omforent forståelse i tjenestelinjen om hvordan situasjonen er.

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig oppfølging av barn i fosterhjem

Avviker fra følgende lovkrav:

Barnevernloven §§ 1-4, 2-1, 3-1, 3-2a, 4-1, 4-4, 4-5, 4-15, 4-16 og 6-3, jf. § 1-1. Forvaltningsloven § 11d. FNs barnekonvensjon artikkel 3 og 12. Fosterhjemsforskriften §§ 6, 7 og 9. Internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

Kommunen sikrer ikke oppfølging og kontroll av det enkelte barns situasjon i fosterhjemmet

• I mange saker overholder ikke kommunen minimumskravene til besøk i fosterhjemmet (2-4 ganger i året). I kommunens rapportering 2. halvår 2016 oppgir kommunen at kravet om 2-4 besøk i året ikke var ivaretatt for 15 av 21 barn (Nordre Land) og 10 av 24 barn (Søndre Land). Fylkesmannen vurderer likevel at kommunen ikke besøkte fosterhjemmet så ofte som nødvendig for å kunne oppfylle sitt oppfølgingsansvar i sakene til 39 av 45 barn
  o Eksempel: Barneverntjenesten hadde ikke kontakt med et barn under tjenestens omsorg på flere år.
• I mange saker vurderer og kontrollerer ikke kommunen fortløpende barnets situasjon:
  o vurderer ikke om det er aktuelt med omsorgsovertakelse av frivillige plasserte barn, og minimum ved hver evaluering av tiltaksplanen. Dersom omsorgsovertakelse vurderes som aktuelt, tas ikke alltid initiativ til å fremme sak for fylkesnemnda.
  o bidrar ikke ved behov med å skaffe behandlingstilbud til barnet hvis barn og/eller fosterforeldre gir uttrykk for at barnet har sosiale, fysiske eller psykiske hjelpebehov. Det samme gjelder ved behov for særlig tilrettelegging på skole.
  o at fosterforeldrene følger opp barnets individuelle behov, f.eks. ved lege-/psykologbesøk, medisinering, leksehjelp mv., og at de følger opp fritid og samarbeid med skolen.
  o mangelfull dokumentasjon på barnevernfaglige vurderinger, eller nødvendige og relevante opplysninger, om barnets situasjon.
  o kommunen involveres ikke i viktige spørsmål om barnet eller fosterforeldrene.
• I mange saker følger ikke barneverntjenesten opp samværsspørsmål:
  o legger ikke til rette for samvær med biologiske søsken eventuelt andre med nær tilknytning til barnet.
  o tar ikke initiativ til å fremme sak for fylkesnemnda når de vurderer at samværet for omsorgsplasserte barn ikke er til barnets beste.

• I enkelte saker har kommunen ikke kontrollert og om nødvendig korrigert sin styring og praksis umiddelbart etter alvorlige hendelser som brudd i fosterhjemmet, avdekking av overgrep og lignende.
• I enkelte saker fremmer ikke kommunen sak for fylkesnemnda innen fristen dersom foreldrene krever endringer i saken.
• For barn med behov for langvarige og koordinerte tjenester har kommunen i enkelte saker ikke vurdert barnets behov for individuell plan.

Kommunen sikrer ikke barns rett til medvirkning

Kommunen har i 39 av 45 gjennomgåtte saker ikke sikret barns mulighet til medvirkning i tilstrekkelig grad gjennom samtaler eller observasjoner av barn.

• Kommunen dokumenterer ikke alltid informasjon fra samtaler med barn.
• I mange saker dokumenterer ikke kommunen at de har lagt til rette for samtaler alene med barnet ved besøk i fosterhjemmet. Det blir da uklart for Fylkesmannen om barnet får nødvendig informasjon og mulighet til å uttale seg sammen med fosterforeldrene, dersom barnet ikke ønsker alenesamtaler. 
• I flere av sakene informerer ikke kommunen og hører ikke barnet om barnets fremtid, hverdagslivet i fosterhjemmet eller hvordan de har det under samvær med foreldrene.
• Kommunen sikrer ikke at barnet får nødvendig informasjon om sin biologiske familie.
• Kommunen har ikke lagt til rette for at alle ansatte får videreutviklet sin kompetanse til å snakke med barn i ulike aldre, gjennom opplæring, veiledning eller annet.
• I enkelte saker innhenter ikke kommunen ekstern kompetanse ved behov, til å snakke med barn i situasjoner hvor barneverntjenesten vurderer at de ikke har tilstrekkelig kompetanse, for eksempel for:
  o barn med psykisk utviklingshemning
  o barn utsatt for overgrep

Kommunen sikrer ikke råd og veiledning til fosterforeldre

• Kommunen vurderer ikke jevnlig i samarbeid med fosterforeldrene hvilke opplærings- og veiledningsbehov de har, og sørger for at de får nødvendig veiledning
  o I særlige tilfeller kan kommunen bidra til å skaffe fosterforeldrene veiledning fra BUP/PHBU eller andre. Ikke alle ansatte vet når dette kan vurderes.
• Kommunen informerer ikke fosterforeldrene om hvilken bistand de kan få hvis det oppstår akutte situasjoner i fosterhjemmet utenom vanlig kontortid.

Felles observasjoner for ovennevnte punkter

• Kommunen kontrollerer ikke at arbeidet med barn i fosterhjem alltid gjennomføres i henhold til gjeldende regelverk, herunder at ansatte har kunnskap om og får oppdateringer om gjeldende regelverk.
• Kommunen har enkelte rutiner og retningslinjer for oppfølging av barn i fosterhjem, men disse blir i mange saker ikke fulgt. Dermed vet ikke kommunen om rutinene virker etter sin hensikt, eller om de bør justeres. Vi har blant annet avdekket
  o at omsorgsplaner, tiltaksplaner og samværsplaner ikke blir systematisk jobbet med. Ansatte er dermed heller ikke oppdatert på disse eller de siste tilsynsrapportene fra tilsynspersoner.
  o mangelfulle rutiner for innhenting av opplysninger om barnets situasjon og individuelle behov fra andre aktører, og følger ikke med på at disse blir fulgt eller justert ved behov.
  o mangelfulle rutiner for å sikre barns medvirkning.
  o mangel på rutiner som sikrer at fosterforeldrene får snakke med en saksbehandler når de ringer og har utfordringer i forhold til barnet.
  o at kommunen ikke sørger for at ansatte vet hvordan de skal vurdere og følge opp barnets individuelle behov.
• Kommunen sikrer ikke at erfaringer fra ansatte systematisk innhentes og brukes i eget forbedringsarbeid. Dette gjelder også erfaringer fra barn, fosterforeldre, foreldre, besøkshjem og støttekontakter ved rapporter, møter eller telefonkontakt.
• Kommunen gjennomfører ikke vurderinger av sårbare områder knyttet til oppfølging av barn i fosterhjem. Kommunen bruker ikke avvik og annet som er rapportert internt til bruk i eget forbedringsarbeid.
• Kommunen har oversikt over alle mottatte klager og egne resultater fra f.eks. halvårs-rapporteringen fra Fylkesmannen når det gjelder egen oppfølging av barn i fosterhjem. Denne informasjonen brukes ikke ved regelmessig gjennomgang og forbedring av tjenesten.
• Kommunen har ikke funksjonelle rutiner og/eller funksjonell etablert praksis for informasjonsflyt fra barnevernleder til rådmannsnivå. Det er ingen omforent forståelse i tjenestelinjen om hvordan situasjonen er.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov. Vi har vurdert om kommunens praksis er underlagt styring, eller om det er tilfeldig og opp til enkeltpersoner om tjenesten fungerer i henhold til myndighetskrav. Det er hvordan kommunen systematisk ivaretar sin utførerrolle, som har vært Fylkesmannens fokus under revisjonen.

For at kommunen skal kunne yte forsvarlig tjenester til kommunens innbyggere, må den innrette virksomheten og gi rammebetingelser som gjør dette mulig. For å sikre forsvarlig virksomhet er kommunen pålagt å ha internkontroll. Kommunestyret og rådmannen er ansvarlige for at kommunen etablerer internkontroll. Rådmannen er ansvarlig for at internkontrollen faktisk gjennomføres. Forskrift om internkontroll etter barnevernloven gir nærmere beskrivelse av hvordan kommunene skal sikre og dokumentere at barn får forsvarlige tjenester.

Plikten til internkontroll er den samme for alle kommuner og utformingen skal tilpasses den enkelte kommune. Dokumentasjon skal ha det omfanget som er nødvendig for å sikre forsvarlighet i alle ledd, i alle perioder av saken, på bakgrunn av barneverntjenestens egenart, jf. forskrift om internkontroll etter barnevernloven § 5. Kommunene må selv beskrive hvordan de ut fra sine utfordringer og sitt utgangspunkt tilfredsstiller krav til internkontroll.

I denne kommunen har det over tid fremkommet signaler på en tjeneste med store utfordringer. Tilsynet har avdekket mangler på de reviderte temaene, og sviktene handler om manglende system. Kommunen har ikke hatt en internkontroll som har avdekket manglene, satt inn effektfulle tiltak for å avhjelpe manglene eller evaluert om tiltakene har vært målrettede/effektive, for så å om nødvendig endre tiltak. Fylkesmannen kan ikke se at kommunen har iverksatt tilstrekkelig effektive tiltak ut fra beskrevet utfordring. Med et fungerende system ville manglene blitt avdekket, tiltak satt inn for å korrigere manglene og dernest evaluert.

7. Regelverk

• Barnevernloven
• Forvaltningsloven
• Fosterhjemsforskriften
• Internkontrollforskriften
• FNs barnekonvensjon

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Rutiner og prosedyrer relevante for tilsynet
• Styrende dokumenter
• 201 mapper om barn hvor barneverntjenesten gjennomfører undersøkelse eller gir tiltak, og 52 mapper om barn hvor undersøkelse/tiltak er avsluttet.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 10.11.16
• Korrespondanse pr. e-post vedrørende tilsynet og enkeltsaker

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Espen Bjorli (revisjonsleder), Kari E. Krohn, Ingrid Svarstad Nørstebø, Jorunn Ødegårdstuen.