Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim ved Vågåheimen 2017

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadene som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

• Om Vågå kommune sikrar at motstand mot helsehjelp hos pasientar identifiserast og at pasienten sin samtykkjekompetanse blir vurdert
• Om Vågå kommune sikrar at tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp gjennomførast
• Om Vågå kommune sikrar at det gjerast helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Ved tilsynet ble det avdekt følgjande avvik:

• Vågå kommune sikrar ikkje - gjennom systematisk planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering – at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A .

Dato: 5. oktober 2016

Åse Kongsvold
revisjonsleiar

Helene Dypdal
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vågåheimen i perioden 4. mai 2016 – 6. oktober 2016. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2- 6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgjevinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknader forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vågå er ein av seks kommunar som utgjer regionen Nord-Gudbrandsdal. Dei andre kommunane er Skjåk, Lom, Sel, Dovre og Lesja. Kommunane har eit utstrakt interkommunalt samarbeid.

Vågåheimen ligg i sentrum av kommunesenteret Vågåmo. Institusjonen har 45 pasientar og har tilbod om både korttids- og langtidsplassar. Sjukeheimen har tre avdelingar; Midtstugu som er ei skjerma avdeling med 8 pasientar, Nybygget med 25 pasientar og Nypleia som har 20 pasientar. Det er 52 årsverk fordelt på 85 tilsette.

Kommunen har ei todelt leiing med rådmann og verksemdsleiarar. Det er to kommunalsjefar på rådmannsnivå. Verksemdsleiar for helse- og omsorg har ansvar for institusjonstenesta.

Verksemdsleiar rapporterer direkte til rådmannen. Under verksemdsleiar er det ein avdelingsleiar som har personalansvaret og det faglege ansvaret. Det er ein kontaktsjukepleiar som har fått delegert ansvar frå avdelingsleiar for oppfølging av pasientar og pårørande, samt for legevisitten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarselblei sendt ut den 4. mai 2016. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 20. juni 2016.

Opningsmøte blei halde den 23. august.

Intervjuer
14 personar blei intervjua.
Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring ved Vågåheimen.

Sluttmøte blei halde den 24. august.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om kommunen legg til rette for at tillitsskapande tiltak er prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført til pasientar som motsett seg nødvendig helsehjelp, slik lova sitt formål og regler krev. Vidare har tilsynet undersøkt om kommunen sikrar at tvungen helsehjelp til denne pasientgruppa blir vurdert i tråd med regler i pasient- og brakarrettslova kapittel 4A. Tilsynet er avgrensa til å omfatte pasientar som bor på sjukeheim.

5. Funn

Vågå kommune sikrar ikkje, gjennom systematisk planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering, at alle tilsette har tilstrekkeleg kompetanse om tvungen helsehjelp.

Avviket byggjer på desse observasjonane:

• Kommunen har ikkje systematisk sørga for opplæring og rettleiing, slik at alle tilsette har tilstrekkeleg kompetanse om tvungen helsehjelp etter pasient- og brukarrettslova (pbrl.) kapittel 4A, og om kva formålet er med vurdering av pasienten sin samtykkjekompetanse. Under tilsynsbesøket var opplæringa (e-læring) av alle tilsette i gangsett.
• Kompetanseplanen inneheld ikkje tema om tvungen helsehjelp.
• Dei tilsette har ikkje fått tilstrekkeleg opplæring og rettleiing til å identifisere motstand mot helsehjelp. Til dømes er det ikkje ein eins oppfatning av kva som kan reknast som motstand, og heller ikkje at formålet med å identifisere motstand er å vurdere om det er behov for å nytta tvungen helsehjelp.
• Kommunen har ikkje rutinar for å identifisere og journalføre motstand mot helsehjelp.
• Det er ikkje ein eins oppfatning av kva som kan reknast som tvang. Til dømes var det uvisse om bruk av belte i stol var tvang, sjølv om pasienten hadde samtykkjekompetanse og ikkje motsette seg helsehjelpa. Det var også ei oppfatning av at tvang berre inneber fysisk maktbruk mot pasienten.
• Vågåheimen hadde rutinar for vurdering av samtykkekompetanse frå 2013, men desse var ikkje revidert før 10. mai 2016. Før tilsynsbesøket var samtykkekompetansen vurdert på mest alle pasientane med tanke på helsehjelp, og dokumentert i journalsystemet Profil.
• Vågåheimen hadde rutinar om tvungen helsehjelp etter kap. 4A. Desse er ikkje kjend for alle tilsette. Rutinane er no lagt inn i kvalitetssystemet Kvalitetslosen.
• Helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang, blir ikkje dokumentert i Profil.
• Leiinga har ikkje skaffa seg oversikt over områder i verksemda kor det er fare for svikt eller mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene på tilsynsområdet (tvungen helsehjelp).
• Leiinga har ikkje ei systematisk overvaking og gjennomgang for å sikre at regelverket blir fylgt, slik det var tenkt, på kapittel 4A (krav om internkontroll i helse- og omsorgstenesta)

6. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstenesta (helsetilsynslova)
• Lov av 24. juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstenester m.m. (helse- og omsorgstenestelova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukarrettslova (pasient- og brukarrettslova)
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.m.(helsepersonellova)
• Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstenesta (internkontrollforskrift i helsetenesta)

7. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Etter helse- og omsorgstenestelova § 3-1, tredje ledd skal kommunen  ha eit system for internkontroll (system for styring), som skal sikre at tenestane som blir gitt, er slik lover og forskrifter krev. Dette inneber mellom anna at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere verksemda på ein systematisk  måte.  Det er leiinga i kommunen som har ansvar for å legge til rette med organisatoriske løysingar slik at det er mogleg å oppfylle lovkrava.

Leiinga har ikkje systematisk sikra at alle tilsette ved Vågåheimen har tilstrekkeleg kjennskap til lovkrava i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A. Leiinga har ikkje gode nok rutinar for å avdekka manglar på dette området.

Det er mykje kompetanse på miljøarbeid og tillitsskapande tiltak blant dei tilsette på Vågåheimen, og dei tilsette går langt i arbeidet med å tilpasse tenesta etter pasienten sitt behov. Miljøtiltaka er i liten grad skriftleggjort.

Leiinga har ikkje evaluert om praksis og rutinar er godt nok eigna til å ivareta pasienten sitt behov for tvungen helsehjelp. Det er ikkje rutinar for å identifisere motstand mot helehjelp.

Vågå kommune har ikkje systematisk sikra at kravet til dokumentasjon blir overheldt.

Det er stor grad av munnleg rapportering. Leiinga har ikkje systematisk etterspurt rapportering om kvalitet og innhald i tenesta. Leiinga i kommunen har ikkje skaffa seg oversikt over kor det er fare for svikt i tenesta.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

• Oversikt over organiseringa i kommunen
• Organisasjonskart
• Arbeidsområder for tenesteleiar, avdelingsleiar og kontaktperson Nybygg
• Delegeringsreglement
• Handlingsplan 11.01.2016
• Varsel om tilsyn av 4. mai 2016
• Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse i ett eller flere bestemte spørsmål om helsehjelp - skjema
• Innkomstsamtale Vågåheimen – skjema – prosedyre godkjent 28.1.2015
• Årskontroll av pasienter ved Vågåheimen – prosedyre godkjent 29.4.2016
• Leseliste lovverk – pasient- og brukarrettslova og internkontrollforskriften - skjema med namn på tilsette – ikke avkrysset utgave
• Prosedyre avvikshandtering i Vågå kommune
• Vedtaksskjema kap. 4A
• Flytskjema når pasienten motsetter seg helsehjelp
• Sjekkliste – prosess og beslutningsmyndighet ved frivillig og tvungen helsehjelp
• Samtykkekompetanse – prosedyre godkjent 10.5.2016

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 21 pasientjournalar i Profil
• Økonomiplan
• Rapport om økonomi for langtidsplassar
• Referat frå leiarmører 25.1.2016, 16.3.2016, 20.4.201624.5.2016, 22.8.2016,
• Referat frå 
• 6 avvik frå 4.2.2016 – 25.5.206
• Oppsett over kurs og kven som skal delta i 2016, bl.a. kap.4A e-læringskurs13. og 14.6.2016

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

• Diverse e-postar
• Telefonsamtalar

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:
Åse Kongsvold, revisjonsleiar,
Helene Dypdal, revisor
Marianne Pettersen Bygdnes, revisor