Rapport fra tilsyn med legemiddelhåndtering, tannhelse, og forebygging og behandling av underernæring hos hjemmeboende eldre pasienter som har vedtak om legemiddelbehandling i hjemmetjenesten i Gran kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medikamenthåndtering
• Oppfølging av tannhelse
• Oppfølging og behandling av ernæringsmessig risiko

Fokus for tilsynet har vært ledelse, organisering og styring, forbedringsarbeid og om det er tilstrekkelig kompetanse knyttet til medikamenthåndtering, tannhelse og ernæring i hjemmetjenesten.

Det enkelte helsepersonells plikt til faglig forsvarlig yrkesutøvelse var ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Under tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere 2 merknader. Avvik ble ikke gitt.

Merknad 1

Avdekket ernæringsmessig risiko følges ikke tilstrekkelig opp med tiltaksplan hvor mål, delmål, tiltak, rapport og evaluering er beskrevet.

Merknad 2

Feil og mangler som tidligere er avdekket under kontroll av narkotikaregnskapet har ikke medført tilstrekkelige korrigerende tiltak.

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Helene Dypdal
revisor

Ingrid Renolen
revisor

Wenche Hilde Nitter
observatør

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved hjemmetjenesten i Gran kommune i perioden 26.06.2017 – 18.12.2017. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oppland gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gran kommune ligger i søndre del av Oppland, på begge sider av Randsfjorden. Gran er den største av de tre hadelandskommunene, og har 13.700 innbyggere. Kommunens administrasjonssenter ligger på Jaren.

Hjemmetjenesten har egen seksjonsleder som har helse- og omsorgssjef som sin nærmeste leder. Seksjonslederen har i tillegg til hjemmetjenesten også lederansvar for dagsenter. Helse- og omsorgssjef er av Gran kommune definert som virksomhetsleder for hjemmetjenesten. Helse- og omsorgssjef svarer overfor kommunens rådmann.

Etter siste omorganisering ble hjemmetjenestedistriktene Gran og Brandbu slått sammen til en enhet, med egen avdelingsleder. Hjemmetjenestedistrikt Gran/Brandbu er delt i to soner med hver sin teamleder. Det er i tillegg egen base for hjemmetjenesten i Bjoneroa, med egen avdelingsleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.06.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 22.11.2017.

Intervjuer

12 ansatte ble intervjuet. I tillegg ble det gjennomført samtale med 3 brukere av hjemmetjenesten.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring av medisinrom.

Sluttmøte ble avholdt 23.11.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Gran kommune gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at pasienter som har vedtak om bistand til medikamenthåndtering, får tilstrekkelig bistand når det gjelder medikamenthåndtering, tannhelse og oppfølging av ernæringsmessig risiko.

5. Funn

Merknad 1

Avdekket ernæringsmessig risiko følges ikke tilstrekkelig opp med tiltaksplan hvor mål, delmål, tiltak, rapport og evaluering er beskrevet.

Observasjoner som danner grunnlaget for merknad 1:

• Gjennomgang av 18 pasientjournaler har vist at:
  - Fastlege er ikke notert i 5 journaler
  - Det er stor forskjell i datering av Iplosregistrering hovedkort og hovedregistrering med score
  - Oppdateringer av journalene kan generelt bli bedre
  - Journalen fremstår som uoversiktlig, det må letes frem og tilbake for å kunne danne seg et bilde av pasienten

• På hovedkort er det svart nei eller ikke registrert noe på spørsmål om det er gjennomført ernæringsmessig kartlegging i 10 tilfeller. Likevel er det svart nei på spørsmålet om det foreligger en ernæringsmessig risiko i 9 av de samme sakene.

• I en sak er det svart nei på spørsmålet om ernæringsmessig risiko. Det er likevel svart ja til at det er laget ernæringsplan.

• Ernæringsmessig risiko er dokumentert i 7 tilfeller uten at det foreligger tiltaksplan med mål, delmål, tiltak, rapport og evaluering.

• Nye rutiner om kartlegging av ernæringsmessig risiko er ikke fullt ut implementert i avdelingen.

Kommentar:

Tilsynsmyndighetens inntrykk er at det gjøres mye godt arbeid som ikke dokumenteres på en tilstrekkelig måte i pasientens journaler.

Merknad 2

Feil og mangler som tidligere er avdekket under kontroll av narkotikaregnskapet har ikke medført tilstrekkelige korrigerende tiltak.

Observasjoner som danner grunnlag for merknad 2:

• Kontrollsignatur mangler et eller annet sted i alle narkotikaregnskap som ble kontrollert av tilsynsmyndigheten

• Det er rettet med korrekturlakk i regnskapene slik at det ikke er mulig å etterprøve hva som er strøket

• Vi oppdaget at det var feil i forhold til restbeholdning 18 steder i de regnskapene som tilsynsmyndigheten kontrollerte
  - Både at det var for mye og for lite medikamenter i restbeholdning
  - Eksempel på feilføring som ikke er oppdaget ved virksomhetens egen kontroll:

Kommentar:

En regnefeil som vist i eksemplet, og som ikke har blitt oppdaget ved kontroll, har ikke medført at regnefeilen senere har blitt oppdaget heller. Dette kan tyde på at kontrollene ikke gjennomføres på en god nok måte.

6. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om helsepersonell m.v.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart og beskrivelse av hjemmetjenesten
• Beskrivelse av ansvarsforhold og kommunikasjon internt i Gran kommune
• Oversikt over ansatte på arbeid under tilsynsbesøket
• Stillings- og ansvarsbeskrivelser
• Prosedyrer og rutiner
• ROS-analyse
• Pasientforløp
• Internkontroll
• Oversikt over tjenestemottakere
• Samarbeidsavtaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 18 pasientjournaler
• Møtereferater fra interne møter
• Meldte avvik

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn ved hjemmetjenesten datert 26.06.2017
• Diverse eposter vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Wenche Hilde Nitter, observatør
Helene Dypdal, revisor
Ingrid Renolen, revisor
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder