Rapport fra tilsyn med Helse- og omsorgstjenester til personer over 18 år med utviklingshemming i Lillehammer kommune 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvikene som ble påpekt innen de reviderte områdene.

I denne systemrevisjonen undersøkte Fylkesmannen i Oppland om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Det er avdekket brudd på regelverk som vi har valgt å presentere som tre avvik:

Avvik 1:

Lillehammer kommune sørger ikke for at tjenesten personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført forsvarlig for alle brukere.

Avvik 2:

Lillehammer kommune sørger ikke for nødvendige helsetjenester i hjemmet til alle personer med psykisk utviklingshemming

Avvik 3:

Lillehammer kommune sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført uten bruk av ulovlig tvang og makt

Dato: Lillehammer 22.11.17

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Inger Berg og Jens Christian Bechensten
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lillehammer kommune i perioden 26.6.2017 – 22.11.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lillehammer kommune har 27.651 innbyggere. Kommunen er organisert i fire sektorer som ledes av hver sin kommunalsjef. TO Tjenesteområdet Tilrettelagte tjenester (TOTT) er underlagt virksomhetsområde Velferd, og er ledet av tjenesteområdeleder. Av samlet ca 150 personer med diagnosen psykisk utviklingshemming, er ca 110 av disse over 18 år.

Tjenesteområdet tilrettelagte tjenester omfatter åtte bofellesskap, Plusstjeneste for barn og unge, Ambulerende miljøarbeidertjeneste som betjener 38 brukere, avlastningsboligen for barn og unge og dagtilbudene Kløverbakken og Marihøna. Hver enhet har egen avdelingsleder i administrativ stilling. Det foreligger ikke stillingsbeskrivelse for denne funksjonen, men det er utarbeidet en generell lederavtale i kommunen. Alle nyansettelser blir gjort av avdelingsleder i den enkelte bolig. Det er samlet 450 personer ansatt i TOTT.

Lillehammer kommune har gjort en helhetlig gjennomgang av tjenesteområdet, Tilrettelagte tjenester. Formålet med arbeidet var å gjennomføre en bred gjennomgang av tjenestetilbudet til utviklingshemmede med fokus på botilbud, fritidstilbud og dagtilbud. Rapporten etter dette arbeidet er datert 6.1.2016.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.6.2017.

Brev til brukerne vi ønsket samtale med ble sendt på e-post til Lillehammer kommune 11.9.17.

Samtale med brukerne ble gjennomført 19. og 25.9. 2017

Dokumentgjennomgang – gjennomgang av pasientjournal og fagsystemet til 11 brukere ble gjort 18.9.17 og 28.9.17. Tilsynet gikk også igjennom fagpermene til 8 brukere i forbindelse med samtaler med brukerne 19.9.17 og 25.9.17. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring ved Hagesletta, Blesterveien og Skurva bofellesskap, ble gjennomført 19.9.2017.

Åpningsmøte ble avholdt 27.9.2017.

Intervjuer16 personer ble intervjuet under tilsynet.

Sluttmøte ble avholdt 28.9.2017.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer med utviklingshemming over 18 år og som bor i egen bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Videre at det ikke blir utført ulovlig bruk av tvang og makt under utøvelsen av tjenestene.

Fylkesmannen undersøkte og vurderte:

1) Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming
- får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
- får bistand til aktivisering
- får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne

Tjenesten «personlig assistanse» omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt. Det ble også undersøkt om brukeren får tilsyn og om de får bistand til egenomsorg og til å dekke behovet for aktivitet.

2) Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
- får nødvendig helsehjelp i eget hjem
- har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege og i spesialisthelsetjeneste
- får forsvarlig legemiddelhåndtering

Det inngikk i undersøkelsen av alle tema om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

3) Om kommunen sikrer at ulovlig makt og tvangsbruk ikke finner sted ved gjennomføring av personlig assistanse

Tilsynet omfattet ikke tjenester som praktisk bistand til husstell, brukerstyrt personlig assistanse eller helsehjelp ved legevakt. Om fastlege og spesialisthelsetjenesten gir forsvarlig helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukerne, var heller ikke en del av tilsynet.

Samtale med brukere:
I forbindelse med dette tilsynet ble det gjennomført samtaler med fem brukere. Vi hadde også telefonsamtale med pårørende til en bruker. Utvelgelsen av brukere for samtale ble gjort sammen med kontaktperson i kommunen. Brukerne vi snakket med hadde alle sammensatte behov for hjelp. Tema for samtalen var i hovedsak om brukerne får de tjenestene de har krav på, og deres erfaring med gjennomføring av tjenestene. Alle samtalene ble gjennomført i brukers hjem og alle brukerne har fått et oppsummerende brev i etterkant av samtalen.

5. Funn

Avvik 1:

Lillehammer kommune sørger ikke for at tjenesten personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført forsvarlig for alle brukere.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf.
Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

• Dokumentasjon av gjennomført praktisk bistand blir i hovedsak ført samlet i daglig journal, ikke alltid på tiltak.
  – Dette gjør journalen usystematisk og uoversiktlig.
  – Denne praksisen gjør det vanskelig å oppdatere seg på den enkelte bruker, spesielt for ansatte med små stillingsbrøker.
• Tilsynet har ved gjennomgang av løpende journal avdekket eksempel på journalføring som framstår uprofesjonell/uetisk og ikke i henhold til journalforskriftens krav, (eks. journalnotat datert 8.7.2017, id nr 11).
• Journalansvarlig har ikke avdekket og iverksatt nødvendige korrigerende tiltak for å rette opp dette.
• Det er opplyst at ansatte i den enkelte bolig i praksis kan måtte arbeide med alle brukerne i boligen. Organisering av arbeidet er ikke tilstrekkelig tilrettelagt slik at den enkelte brukers behov blir ivaretatt utfra den enkeltes behov.
• Organiseringen medfører økt arbeidsbelastning for de ansatte og mindre kjennskap til den enkelte brukers behov og ønsker. Sammenholdt med et høyt sykefravær og vakanser har dette ført til at ansatte må ta seg av flere brukere enn planlagt.
• Ansvaret for å prioritere arbeidsoppgaver ved samtidighetskonflikter er ikke tydelig plassert, og prioriteringen blir ikke alltid gjort hensiktsmessig ut fra brukers behov.
  -    De ansatte gjør derfor individuelle vurderinger av hvilke oppgaver som skal utføres.
• Det er etablert møtestruktur i alle boligene for å imøtekomme behovet for informasjon, planlegging og evaluering av tjenestene.
  - Fagmøter blir ikke gjennomført som planlagt i alle boliger.
  - Det er avsatt tid til personal- og fagmøter, men disse blir ikke systematisk brukt til veiledning og etisk refleksjon i personalgruppa.
  - Det foreligger ikke tema- og møteplan for fagmøtene.
• Det er ikke foretatt en systematisk og helhetlig kartlegging av hvilken kunnskap og kompetanse de ansatte trenger for å gi den enkelte bruker forsvarlige tjenester.
• Det foreligger ingen oppdatert kompetanseplan for tjenesten.
• Det er avsatt tid til fagadministrativt arbeid for fagansvarlige, men på grunn av personalmangel må den avsatte tiden ofte benyttes til miljøarbeid.
• Av 20 gjennomgåtte vedtak om tildeling av tjenester er tre fra 2008 og åtte fra 2010. Vedtakene er ikke individuelt utformet. De er ikke i samsvar med kommunens egne rutiner for saksbehandling datert 8.11.2016.
• Det foreligger ikke rutiner for evaluering av vedtak i tilrettelagt tjenester.
• Ved gjennomgang av ressursbehov ført i Gerica for samtlige brukere i en bolig, fremkommer det at definert behov for tjenester (timer) tilsvarer 1:1 bemanning for sju brukere, 2:1 bemanning for en bruker, 0,75 for en og 0,50 for en. Det fremkommer oppdatert kartlegging som grunnlag for det estimerte timetallet. Det fremkommer heller ikke hvilken bemanning som er nødvendig.
• Det er meldt ca 600 avvik på TO tilrettelagte tjenester hittil i 2017. Avvik kan bli lukket uten at tiltak for å forebygge liknende hendelser blir vurdert og/eller iverksatt. Det er også uklart hva et avvik er. Avdelingsledere gir ikke alltid tilbakemelding til melder.

Avvik 2:

Lillehammer kommune sørger ikke for nødvendige helsetjenester i hjemmet for alle personer med psykisk utviklingshemming

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf.
Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

• Det er meldt 99 avvik på feil i legemiddelhåndteringen innenfor tilrettelagte tjenester. Det er ikke dokumentert at det er iverksatt korrigerende tiltak.
• Det er ingen prosedyre for risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) for legemiddelhåndtering. Det er heller ikke gjennomført ROS på området.
• I en av tre undersøkte boliger hadde ikke de ansatte som deler ut legemidler fått delegert myndighet til det.
• Virksomhetsleder har ikke fanget opp at ikke alle har delegasjon.
• Virkning og eventuell bivirkning av medikamenter dokumenteres ikke i brukers journal.
• I tre avviksmeldinger er det beskrevet at Insulin er gitt uten kontroll fra kvalifisert helsepersonell.
• Dokumentasjon av nødvendig helsehjelp er usystematisk og fragmentert.
  - Det er ulike opplysninger i fagperm og i Gerica om hvilke medikamenter en bruker skal ha ved krampeanfall (id nr 9).
  - Nødvendige helseopplysninger er ikke ført i Gerica. Eksempelvis er målinger på vekt og blodsukker ført på et eget skjema som ligger i brukers bolig.
  - Daglig journal føres samlet. Tiltaksområdene i Gerica blir ikke brukt som forutsatt.
• Det er beskrevet særlige behov for medisinsk oppfølging, uten at det er dokumentert at behovene er fulgt opp.
  – Beskrevet fare for glasskår i sår er ikke fulgt opp med legekonsultasjon (id nr 11)
  – Gå/stå-trening blir ikke gjennomført som planlagt (id nr 1)
  – Massasje/fysioterapi ikke gjennomført som planlagt for en bruker (id nr 2)
  – Plan for kostholdsveiledning mangler der det er definert behov (id nr 1, 3, 4, 7og 8)
• Det er ikke gjennomført regelmessig førstehjelpskurs for alle ansatte i tjenesten.

Avvik 3:

Lillehammer kommune sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming blir gjennomført uten bruk av ulovlig tvang og makt

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf.
Hol. § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på følgende:

• De ansattes kompetanse på dette området er ikke kartlagt.
• Alle ansatte har ikke fått systematisk opplæring på dette området.
• Alle ansatte har ikke tilstrekkelig kunnskap til å kunne identifisere tvang- og maktbruk i tjenesten.
• Det er iverksatt tiltak i form av regulering av tilgang til mat uten at det kan dokumenteres at det er vurdert om tiltakene ligger over nedre grense for bruk av tvang og makt (id nr.1)

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er viktig at daglige arbeidsoppgaver i tilrettelagte tjenester blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten for å sikre faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester for mennesker med utviklingshemming. Ledelsen i kommunen må kontrollere og følge opp virksomheten. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren, §§ 6, 7, 8 og 9 sier noe om viktige elementer i den interne styringen.

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatisk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Det er derfor viktig at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at det sikres at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at tjenestetilbudet evalueres. Mange jobber også alene i brukeres hjem, noe som skjerper kravene til styring, dokumentasjon, oppfølging av enkeltansatte og kvaliteten i tjenesten.

Tilsynet med tjenester til mennesker med utviklingshemming i Lillehammer kommune avdekket svikt i ledelsens styring av arbeidsprosesser knyttet til å sikre det fagadministrative arbeidet i tilrettelagte tjenester. Dette gjelder planlegging og styring av tjenestene. Det foreligger ikke et definert mål for TO Tilrettelagte tjenester i kommunen. Tydelige og konkrete mål er en forutsetning for å styre tjenesten på en god og forsvarlig måte. Det er videre en forutsetning at ledelsen har oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring. I To tilrettelagte tjenester i Lillehammer kommune ligger ansvaret for rekruttering av riktig kompetent personell på avdelingsleder i den enkelte bolig. Når kommunen ikke har utarbeidet en oppdatert kompetanse- og rekrutteringsplan og det ikke er foretatt vurdering av dagens og fremtidens kompetansebehov er ikke systemet for å sikre kompetente ansatte i denne tjenesten godt nok. Ansvaret for hvordan det faglige arbeidet skal organiseres er også lagt på avdelingsledernivå. Det er ingen overordnede føringer for hvordan dette skal gjøres. Tilsynet avdekket at kvaliteten på tjenesten i de ulike boligene er ulik. Overordnet ledelse har ikke iverksatt tiltak for hvordan praksis kan harmoniseres. Det meldes avvik i tjenesten.

Ansvarlige ledere har imidlertid ikke oversikt over avvikene, de følges ikke alltid opp ved at melder får tilbakemelding og det er ikke rutiner for analyse av avvikene for bruk i det kvalitetsforbedrende arbeidet i tjenesten.

Kommunen er organisert etter en bestiller/utførermodell, og TO Tilrettelagte Tjenester er utførerenheten. Brukernes behov kartlegges gjennom et samarbeid mellom tildelingskontoret og den enkelte bolig. På denne bakgrunn utformes det tjenestebeskrivende vedtak som legges til grunn for utarbeidelse av tiltaksplaner for brukeren. Det foreligger også skriftlig planer i søkers perm o. l. Ved at kommunens vedtak er tjenestebeskrivende, fremkommer det ikke  hvor mange timer som gis eller hvor og når tjenestene skal gis. Dette fordrer et godt fagsystem som gir brukerne og deres verge/pårørende god oversikt over tjenestetilbudet slik at rettsikkerheten ivaretas. I tillegg fordres det at det foreligger en kjent praksis for hvordan vedtakene skal evalueres og hvordan endringer i tjenestebehovet til den enkelte skal håndteres og følges opp.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28.10.2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
• Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Lillehammer kommune
• Organisasjonskart TOTT
• Generelle saksbehandlingsrutiner
• Saksbehandlingsrutiner for alle kommunale boliger
• Samarbeid og møtestruktur under saksbehandling av tjenester til utviklingshemmede
• Informasjon til nytilsatte
• Lederavtale mal
• Stillingsbeskrivelse tjenestekoordinator
• Stillingsbeskrivelse miljøterapeut
• Fagtid for miljøterapeut i bolig
• Stillingsbeskrivelse fagarbeider
• Stillingsbeskrivelse assistent
• Reglement for delegering av myndighet
• Delegasjonsmyndighet fra rådmann til sektorsjef og to-ledere
• Skjema delegering
• Autorisasjon Gerica
• E-link-retningslinjer for bruk av pleie og omsorgsmelding
• Iplosrutiner
• HOTL kap 9 saksbehandlingsprosedyrer
• Dokumentasjon av vurdering og gjennomføring av tvang i tiltaksplanen
• HOTL veileder dispensasjonssøknad
• Rutine registrering av psykisk utviklingshemmede
• Liste over brukere
• Kopi av enkeltvedtak for 20 brukere
• Strategisk kompetanseplan for Lillehammer kommune 2017-2020
• Kompetanseplan for Helse og velferd 2012 – 2015
• Kartlagt kompetansebehov velferd
• Samlet oversikt utdanningsstipend 2016 og 2017
• Annonse miljøterapeut
• Annonse assistent
• Politiattestprosedyre
• Introduksjonsprogram nyansatte
• Tiltaksprosedyre nyansattopplæring Gerica
• Lærling – opplæringsbok helsefagarbeider
• Sjekklister for opplæring i Gerica
• Primærkontaktenes ansvarsområde
• HMS handlingsplan
• Sjekkliste nyansatte
• Opplæringsrutiner for Gausdalsgate, Skurva og Gartnerløkka
• Gericariutiner og manualer
• Avtale med apotek 2016 – 2018
• Avtale med Lillehammer kommune og Apotek 1 fra 2016
• Hovedprosedyre legemiddelhåndtering
• Søknadsskjema helse- og omsorgstjenester
• BPA saksbehandling
• Klagesaksbehandling
• Kartlegging av legemiddelhåndtering Lillehammer kommune
• Ansatte TO 050 pr 15. august 2017
• Turnus – utarbeidelse av grunnturnus retningslinjer
• Utkast prosedyre for vold og trusler
• Iplosregistrering
• Journaltyper i Gerica og bruken av dem
• Endringsjournal 179 i bofellesskap – prosedyre
• Etiske refleksjoner rundt bruk av tvang og makt
• Ansvarsgruppemodellen
• Avvik bofellesskap
• Helhetlig gjennomgang av tjenestetilbudet til utviklingshemmede
• Analyse av effektivitet i tjenesten til mennesker med utviklingshemming
• Plan for omstillingsprosessen – tilrettelagte tjenester 2017
• Boliger til utviklingshemmede 2017 – 2018
• ROS budsjetttiltak 2017
• ROS Gausdalsgate natt
• ROS Hagesletta, Jørstadsvea, Nedre Jeistad, Sigrid Undsetsvei, Skurva, Storgata
• Klagesaker
• Plan for omstillingssprosess TOTT, brukerforum
• Referat fra brukerforum
• Samarbeidsavtale mellom pårørende og fagansvarlig

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal for 10 brukere i Profil
• Fagpermer for de samme brukerne
• Fagpermer til 10 brukere i forbindelse med befaring i boliger
• Møtereferat fra personal og fagmøter Skurva, Blesterveien og Hagesletta

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn 26.6.2017
• Dokumentasjon fra kommunen ble mottatt 18.8.2017
• Brev til brukerne oversendt i E-post datert 11.9.2017
• Oversikt over ansatte i aktuelle boliger, mottatt på e-post 12.9.2017
• Program for tilsynet oversendt til kommunen på e-post 19.9.2017
• Fylkesmannen ber om å få oversendt meldte avvik for TOTT inneværende år, e-post 19.9.2017
• Oversendelse av korrigert program til kommunen på e-post 20.9.2017
• Kommunen oversendte etterspurte avvik på e-post 21.9.2017

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Marthe Graedler, seniorrådgiver,
Jens Christian Bechensten, seniorrådgiver,
Inger Berg, seniorrådgiver