Rapport frå tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukarrettslova kapittel 4A til pasientar i sjukeheim i sjukeheim i Vestre Slidre kommune 2017

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei lovbrot som blei påpeikte innanfor dei områda det blei ført tilsyn med. Systemrevisjonen gjaldt følgjande område:

Om kommunen sikrar at motstand mot helsehjelp hos pasientar blir identifisert og at pasienten sin samtykkjekompetanse blir vurdert (kartlegging, planlegging, gjennomføring og evaluering)

Om kommunen sikrar at tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført

Om kommunen sikrar at det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Ved tilsynet ble det avdekt følgjande lovbrot:

• Vestre Slidre kommune sikrar ikkje at motstand blir identifisert og at samtykkje- kompetansen blir vurdert
• Vestre Slidre kommunen sikrar ikkje at tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført
• Vestre Slidre kommune sikrar ikkje at det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Dato: 16. februar 2018

Åse Kongsvold
revisjonsleiar

Helene Dypdal
revisor

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vestre Slidre kommune i perioden 19. oktober 2017 – 16. februar 2018. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i 2017.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med sosialtenesta etter lov om sosiale tenester § 2- 6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

• kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
• tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
• tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

• Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
• Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle tilhøve

Vestre Slidre kommune ligg i Valdres og har 2 168 innbyggjarar fordelt på 463 kvadratkilometer. Kommunen har tre tettstader; kommunesentret Slidre, handelssentret Røn/Fosheim og bygdesentret Lomen.

Vestre Slidre sjukeheim ligg i Slidre sentrum. Vestre Slidre kommune har inngått samarbeidsavtale med Vestre Slidre sanitetsforening om kjøp av sjukeheimsplassar. Totalt har sjukeheimen 28 plassar, men kan berre nytte 20. På tilsynstidspunktet var 18 plassar i bruk. Kommunen har eit inntaksteam beståande av tilsynslegen, leiar for pleie/omsorg, tildelingskontoret og leiar på sjukeheimen som fordelar plassar etter tenestebehov.

Bergtun omsorgsbustad ligg ved sida av sjukeheimen, og er bygd for å huse personar med demens. Omsorgsbustaden har leilegheiter til 8 personar, og er bemanna med to tilsette på dag og kveld, og ei nattevakt. I tillegg har arbeidsleiar kontordag ein dag i veka. Søknader om plass i Bergtun blir behandla på inntaksmøte, på lik linje med søknader til sjukeheimen.

Kommunen har ein to-nivå leiarmodell, med rådmann og to kommunalsjefar på øvste leiarnivå og verksemdsleiarar på nivået under. Kommunalsjef for helse og omsorg har ansvar for tre einingar; Helseavdelinga, Miljøtenesta og Pleie og omsorg. Sjukeheimen ligg ikkje i organisasjonskartet til kommunen. Leiar for Vestre Slidre sjukeheim rapporterer til kommunalsjef, helse og sosial, mens arbeidsleiar for Bergtun omsorgsbustader rapporterer til einingsleiar for Pleie- og omsorg, som igjen rapporterer til kommunalsjefen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut den 28. august 2017. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde den 22. september 2017.

Eigenvurdering av 8 pasientjournalar på Vestre Slidre sjukeheim, etter skjema oversendt frå Fylkesmannen. Tilsette ved sjukeheimen gjennomførte eigenvurderinga.

Opningsmøte blei halde den 19. oktober 2017.

Pasientsamtalar
Den 19. og 20. oktober hadde vi samtalar med 4 pasientar saman med kvar sin pårørande.

Intervju
Til saman 9 tilsette i kommunen og i Vestre Slidre sanitetsforening blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Det blei gjennomført synfaring på Vestre Slidre sjukeheim og på Bergtun omsorgsbustad.

Sluttmøte blei halde 20. oktober 2017.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet har undersøkt om kommunen legg til rette for at tillitsskapande tiltak er prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført til pasientar som motsett seg nødvendig helsehjelp, slik lova krev. Vidare har tilsynet undersøkt om kommunen sikrar at helsehjelp til denne pasientgruppa blir vurdert i samsvar med føresegner i pasient- og brukarrettslova kapittel 4A.

Tilsynet er i utgangspunktet avgrensa til å omfatte pasientar som bur på sjukeheim. Tilsynet fekk under tilsynet informasjon om at pasientar som hadde ein demenssjukdom budde på Bergtun omsorgsbustad. Vi såg oss difor naude til å inkludere Bergtun i tilsynet, i tillegg til Vestre Slidre sjukeheim.

5. Funn

Avvik 1.

Vestre Slidre kommune sikrar ikkje at motstand bli identifisert og at samtykkjekompetansen blir vurdert

Brot på følgjande krav:
Pbrl. § 4-3 tredje og fjerde ledd, § 4-6, § 4A-3 første ledd
Hol. 3-1, tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c), jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta og forskrift om pasientjournal § 8

Lovbrotet byggjer på desse observasjonane:

• Valdres har ein kompetanseplan for 2017-2021 der det dei sett fokus på kontinuerleg læring og mobilisering av eksisterande kompetanse i verksemda. Vestre Slidre kommune har ein årsplan for opplæring, men den inneheld ikkje føresegnene om tvungen helsehjelp i kap. 4A og om samtykkjekompetanse.
• Det er ikkje rutinar for opplæring eller struktur på fagleg rettleiing, med til dømes tema som å identifisere motstand, vurdere samtykkjekompetanse knytt til nødvendig helsehjelp og kva som kan reknast som tvang (gjeld somatisk helsehjelp).
• Kommunen si leiing har sett at kompetanse er eit sårbart område. Det er bra at både Vestre Slidre sjukeheim og Vestre Slidre kommune har kjøpt lisensar for e-læring frå NHI, som også omfattar pasient- og brukarrettslova kapittel 4A og føresegnene om samtykkjekompetanse. Opplæringa er allereie gjennomført av 50 % av helsepersonellet på Vestre Slidre sjukeheim. På Bergtun var ikkje opplæringa påbegynt då tilsynet blei gjennomført. Det er ikkje planlagt gjennomgang av opplæringa med dei tilsette i etterkant, for å reflektere over problemstillingar i praksis.
• Det er laga rutinar om tvungen helsehjelp etter kap. 4A, men desse er ikkje implementert i det daglege arbeidet. Døme på slike prosedyrar er Vestre Slidre sjukeheim sine prosedyre «Samtykke til helsehjelp» og «Vurdering av samtykkekompetanse», begge av 1.1.2015. Vestre Slidre kommune har «Prosedyre for anvendelse av Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.»
• På Bergtun omsorgsbustad er det gjort greie for motstand i 4 av 8 journalar, og det har vært fatta vedtak om tvungen helsehjelp. På Vestre Slidre sjukeheim er det ikkje dokumentert i journalane at motstand er identifisert. Det er journalført kva pasientane har for åtferd, men det er ikkje identifisert som motstand:
  o Eks. «Pasienten aggressiv under dusj. Holdt hardt rundt håndledd under dusjing. Ble blåmerker».
  o Eks. «Han var ikke blid under dusj».
• Kommunen er med i SAMAKS-samarbeidet (der dei tilsette får rettleiing frå spesialisthelsetenesta – alderspsykiatrisk avdeling, SI, avd. Sanderud), men journalføringa synte ikkje at kunnskapen var implementert i praksis. Til dømes såg vi ikkje at det var gjort samtykkjevurderingar, sjølv om SAM-AKS hadde hatt opplæring om det, jf. opplæringsmateriell i permar på vaktrommet og Power-Point presentasjon om vurdering av samtykkjekompetanse (SAM-AKS III, Alderspsykiatrisk avdeling))
• Det er ikkje dokumentert, i dei 17 journalane tilsynet har gjennomgått ved Vestre Slidre sjukeheim, at det er gjort samtykkjevurderingar knytt til den konkrete helsehjelpa som pasienten treng, sjølv om pasienten uttrykker motstand.
  o Journalgjennomgang syner ein praksis som sett føre at pasientane har samtykkjekompetanse.
  - Pasienten kan nekte bleieskift, utan at helsepersonell har vurdert om unnalating kan medføre vesentleg helseskade.
  - Pasientar kan nekte å nytte sengehest, utan at helsepersonell har vurdert om pasienten har samtykkjekompetanse til å forstå konsekvensane av å unnlate å nytte sengehest.

Avvik 2.

Vestre Slidre kommunen sikrar ikkje at tillitsskapande tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført

Brot på følgjande krav:
Pasrl. § 4A-3 første ledd
Hol. § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c), jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta og forskrift om journalføring § 8

Lovbrotet byggjer på desse observasjonane:

• Det ligg ikkje føre rutinar for korleis helsepersonellet på sjukeheimen skal få informasjon om kva og korleis dei skal følgje opp ein pasient som motsett seg helsehjelpa.
• Tilsynet finn ikkje tiltaksplanar for pasientane på sjukeheimen.
• Helsepersonellet har kunnskap om tillitsskapande tiltak, men det er ikkje dokumentert om tillitsskapande tiltak er vurdert som nødvendig eller om det er utført.

Avvik 3.

Vestre Slidre kommune sikrar ikkje at det blir gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Brot på følgjande krav:
Pbrl. § 4A-3 andre og tredje ledd, § 4A-5
Hol. § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c), jf. forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta og forskrift om journalføring § 8

Lovbrotet byggjer på desse observasjonane:

• Ved gjennomgangen av 17 pasientjournalar på sjukeheimen, fann ikkje tilsynet dokumentert at det er gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang. Tilsynet finn berre journalført knappe observasjonar, utan etterfølgjande vurderingar. Tilsynet finn helsefaglege vurderingar i legenotata. På Bergtun omsorgsbustad finn vi nokre helsefaglege vurderingar i dei 8 gjennomgåtte journalane.
• Journalføringa er sporadisk og ulikt utført. Det er ikkje rutinar eller gjengs praksis for kva som skal journalførast, kor dokumentasjonen skal stå og korleis journalføringa skal utførast.
• Kommuneleiinga har ikkje systematisk skaffa seg oversikt over om føresegnene i kap. 4A blir praktisert i sjukeheimen og i omsorgsbustadene, eller om dette er eit område kor det er fare for svikt (jf. krav om internkontroll i helse- og omsorgstenesta). Kommunalsjefen har faste møter med leiar på sjukeheimen, der det og er eit fagleg fokus, men på meir overordna plan.
• Kommuneleiinga har sett at kompetanse er eit sårbart område. Det er bra at både Vestre Slidre sjukeheim og Vestre Slidre kommune har kjøpt lisensar for e-læring frå NHI, som også omfattar pasient- og brukarrettslova kapittel 4A og føresegnene om samtykkjekompetanse. Opplæringa er gjennomført av 50 % av helsepersonellet på Vestre Slidre sjukeheim. På Bergtun er ikkje opplæringa påbegynt. Det er ikkje planlagt gjennomgang av opplæringa med dei tilsette i etterkant, som til dømes for refleksjon over problemstillingar i praksis.
• Det står i referat at ein skal melde avvik «hvis det er ting vi ikke rekker over». Dette blir ikkje gjort.
• Avviksmeldesystemet blir ikkje nytta, og det er dermed ikkje nytta til kvalitetsforbetring.

6. Vurdering av verksemda

Vestre Slidre kommune har det overordna ansvaret for kommunale helse- og omsorgstenester og skal sikre at tilbodet er fagleg forsvarleg. Dette gjeld og om kommunen kjøper tenester frå andre. Krav til leiing og kvalitetsforbetring inneber eit styringssystem som tilfredsstiller dei krav til styring og kontroll slik det står i forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgssektoren.

Fordi ansvaret for tvungen helsehjelp er uklart plassert, så har ikkje kommunen fått på plass ein systematisk gjennomføring for kompetanseheving og rettleiing om tvungen helsehjelp i det daglege arbeidet Dette gjeld også for vurderinga av pasienten sin samtykkjekompetanse knytt til den aktuelle helsehjelpa.

Kommuneleiinga følgjer ikkje systematisk med på om rutinar blir praktisert og evaluert. Leiinga har ikkje fanga opp at det manglar helsefaglege vurderingar av om pasienten er samtykkekompetent i dei tilfella der pasienten gir uttrykk for motstand mot helsehjelpa. Vi vil understreke at det er kommuneleiinga som har ansvar for at dei kommunale helse- og omsorgstenesta er forsvarlege, sjølv om dei kjøper tenesta hos privat tilbydar.

Kommunen nytter ikkje avviksmeldesystemet til kvalitetsforbetring. Når leiinga ikkje har skaffa seg oversikt over kor det er fare for svikt ved yting av helsehjelp til pasientar som ikkje har samtykkjekompetanse, og som motsett seg helsehjelpa, så er det en risiko for at pasienten ikkje får forsvarleg helsehjelp.

Tilsynet ser at Vestre Slidre kommune ikkje fullt ut har sett i gang nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller førebyggje brot på helselovgivinga for det reviderte området.

7. Regelverk

Lov av 02.07.1999 nr.63 om pasient- og brukarrettar (spesielt kapittel 4) (pbrl.)

Lov av 24.06.2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstenester (hol.)

Lov av 02.06.1999 om helsepersonell (hlspl.)

Forskrift av 21.12.2000 nr.1385 om pasientjournal

Forskrift av 28.10.2016 nr. 1250 om leiing og kvalitetsforbetring i helse og omsorg…

Rundskriv IS-8/2015 kommentarar til pasient- og brukarrettslova

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

Frå Vestre Slidre sjukeheim

Organisasjonskart for Vestre Slidre sjukeheim

Arbeidsbeskrivelse for dagleg leiar – Vestre Slidre sjukeheim. Gyldig frå 01.07.2013

Stillingsbeskrivelse omsorgsarbeidar – Vestre Slidre sjukeheim. Gyldig frå 01.07.2013

Stillingsbeskrivelse sjukepleiar – Vestre Slidre sjukeheim. Gyldig frå 01.07.2013

Stillingsbeskrivelse sekretær – Vestre Slidre sjukeheim. Gyldig frå 01.07.2013

Turnus- og bemanningsplanar ved sjukeheimen

Helsepersonells informasjonsplikt. Gyldig frå 0101.2015

Lise over avviksmeldingar frå april 2016, kor 5 gjaldt helsehjelp.

Bruk av tvang – rutine. Gyldig frå 01.01.2015

Internrevisjon. Gyldig frå 01.01.2014

Ledelsens gjennomgang - rutine. Gjennomgang av hele året – avvik, planer som er lagt, lage ny handlingsplan for neste år med ROS og internkontroll. Ikkje godkjent.

Lover og forskrifter – ledelsesprosesser. Gyldig fra 01.07.2013

Samtykke. Rutine for hvordan innhenting av samtykke og samtykkevurdering skal registreres i pasientjournal. Ikke godkjent rutine.

Samtykke til helsehjelp. Gyldig fra 01.01.2015

Vedtaksskjema (pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A)

Vurdering av samtykkekompetanse. Gyldig fra01.01.2015

PowerPoint presentasjon: Vurdering av samtykkekompetanse ved deltagelse i forskning. SAM-AKS III, Alderspsykiatrisk avdeling, Helse sør-Øst

Frå Vestre Slidre kommune

Organisasjonskart for Vestre Slidre kommune

Avtale om drift av Vestre Slidre sjukeheim, side 1-4 av 11.

Rutine for anvendelse av pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A med lenke til PPS

Vedtaksskjema (pasient- og brukerrettsloven kapittel 4A)

Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse (lenke til Helsedirektoratets side om kapittel 4A)

Prosedyre: Rett til helsehjelp i eigen bustad der hygiene og reinhald er mangelfull/dårlig.

ACE. Hjelpemiddel til vurdering av beslutningskompetanse, UiO, det medisinske fakultet, 2011.

PowerPoint presentasjon: Samtykkekompetanse og lov om pasient- og brukerrettighetsloven 4A. Fagdag SAM-AKS, alderspsykiatrisk forskningssenter, Helse Sør-Øst, Elverum 15.03.2016.

Forarbeid til Regional strategisk kompetanseplan 2017-2021. Valdres.

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

17 pasientjournalar på Vestre Slidre sjukeheim og 8 på Bergtun

Utfylte eigenvurderingsskjema etter at tilsette på Vestre Slidre sjukeheim hadde gjennomgang av 8 pasientjournalar.

Tre fagpermar med tiltaksplanar på Bergtun

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

Diverse e-postar

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Ikkje publisert her

Frå tilsynsorganet deltok:

Randi Marthe Graedler – revisor, jurist Helene Dypdal – revisor, sjukepleiar Åse Kongsvold – revisjonsleiar, jurist