Rapport fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Nordre Land kommune 2018

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende område:

Om kommunen legger til rette for og følger opp at personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpasset, samordnet og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Tilsynet har avdekket to lovbrudd:

Lovbrudd 1

Nordre Land kommune sørger ikke for at brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får individuelt tilpassede tjenester for å mestre å bo i egen bolig.

Lovbrudd 2

Nordre land kommune sørger ikke for at brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får individuelt tilpassede tjenester.

Dato: 3. Juli 2018

Heidi Fæste revisjonsleder

Jens Christian Bechensten, Tone Huuse Svesengen, revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nordre Land kommune i perioden 13.03.2018 – 03.07.2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Helsetilsynet.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten og med helse- og omsorgstjenesten etter Sosialtjenesteloven § 9 og etter Helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om Nordre Land kommune ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom ledelse og kvalitetsforbedring. Revisjonen omfattet følgende undersøkelser:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer med brukere av tjenestene, ansatte i kommunen og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler 2 lovbrudd som er avdekket under revisjonen, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordre Land kommune har 6 750 innbyggere per 1. kvartal 2018 Kommunen er organisert i en tonivå-modell med et avdelingsledernivå som rapporterer rett til tjenesteområdeleder.

Brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får tjenester fra psykisk helse som er organisert under virksomhetsområde velferd, og fra hjemmetjenesten som er organisert i tjenesteområde helse og omsorg. De fleste av brukerne får også tjenester fra NAV, som også er organisert i tjenesteområde velferd. Hjemmetjenesten har en egen «kjørerute» for brukere med rusmiddelproblem og/eller psykisk lidelse.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.03.18. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23.05.2018

Intervjuer
19 personer ble intervjuet, og samtaler ble gjennomført med 5 brukere.

Spørreskjema: Ble sendt ut til alle fastlegene, vi fikk svar før tilsynet fra 1 lege.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 25.05.2018

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester i NAV:

• legger til rette for og gjennomfører samarbeid over tid mellom kommunale tjenester som tilbyr helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastleger og spesialisthelsetjenesten
• innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
• samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale tjenester, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
• tilbyr og yter individuelt tilpasset og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes sitt rusmiddelproblem og psykiske lidelse
• kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
• tilbyr og yter individuelt tilpasset og forsvarlige tjenester slik at brukerne mestrer å bo i egen bolig
• tilrettelegger for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt.

5. Funn

Lovbrudd 1

Nordre Land kommune sørger ikke for at brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får individuelt tilpassede tjenester for å mestre å bo i egen bolig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 3-1 første ledd, 3-2 første ledd nr. 5 og 6 bokstav a) og b), 3-4 og 4-1 bokstav a.
Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen (STL) §§ 5, 13 og 17
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltningen Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6, 7, 8 og 9.

Lovbruddet bygger på følgende observasjoner:

• Det er uklart for ansatte i NAV når og hvorfor det skal fattes vedtak om tjenesten opplysning, råd og veiledning.
• Tjenesten opplysning råd og veiledning ytes i hovedsak som økonomisk rådgivning.
• Det er kjent for ledelsen at tjenesten opplysning råd og veiledning ikke blir gitt i alle tilfeller der det er behov, men det er ikke satt inn nødvendige tiltak for å rette opp dette.
• Det er ikke dokumentert i noen av de gjennomgåtte sakene at det er gitt informasjon om tjenesten opplysning, råd og veiledning.
• I 11 av 12 gjennomgåtte journaler er det ikke kartlagt om det er behov for tjenesten opplysning, råd og veiledning.
  – Tilsynsmyndigheten fant en bruker med vedtak på tjenesten.
• NAV har ikke noe fungerende avvikmeldesystem.
• Gjeldende rutine for opplysning råd og veiledning datert 01.04.17 følges ikke.
• Gjeldende rutine for internkontroll, datert den 1. juli 2017, følges ikke.
• Gjeldende rutine for økonomisk rådgivning (udatert) følges ikke.
• Gjeldende rutine for interninnsyn av vedtak, sist revidert 26. juni 2017, følges ikke.
• Det var gjeldende samtykkeerklæring i 1 av 12 journaler på Nav.
• NAV har ikke rutiner for samhandling med andre offentlige instanser i enkeltsaker.
• Gjeldende rutine for anonym drøfting av enkeltsaker i rusteamet ivaretar ikke i tilstrekkelig grad rettsikkerheten til bruker.
• Det informeres ikke systematisk om individuell plan (IP), og i de gjennomgåtte sakene er det ikke fattet vedtak om IP
  - det dokumenteres ikke at bruker er tilbudt IP.
• NAV Nordre Land har ikke gjennomført formell kompetansekartlegging og har ikke kompetanseplan.
• NAV-leder har ikke videredelegert sin fullmakt til å fatte vedtak med hjemmel i sosialtjenesteloven.
• Det gis ikke tilbud om boveiledning til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Nordre Land
• Behovet for boveiledning til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse blir ikke systematisk kartlagt.
• Ledelsen i Nordre land kommune har ikke tatt stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig hos ansatte som skal gi tjenesten boveiledning, ut fra brukers situasjon og behov, slik at brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse kan få forsvarlig boveiledning.

Lovbrudd 2

Nordre land kommune sørger ikke for at brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse får individuelt tilpassede tjenester.

Lovbrudd fra følgende myndighetskrav:
Lov om helse- og omsorgstjenester §§ 3-1 første og tredje ledd, 3-2, første ledd nr. 5 og 6 bokstav a) og b), 3-4 og 4-1 bokstav a.
Lov om sosiale tjenester i NAV §§ 5 og 17.
Forskrift om pasientjournal § 8.
Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids og velferdsforvaltninga. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6, 7, 8 og 9.

Lovbruddet bygger på følgende observasjoner:

• Det er ingen rutiner for skriftlig informasjonsutveksling mellom psykisk helse og hjemmetjenesten.
• Det er ingen rutine for kartlegging av somatisk helse, psykisk helse, eller rusmiddelavhengighet. Det finnes rutine for kartlegging av tannhelse og ernæringsmessig status, men rutinen brukes ikke som forutsatt
  - endringer i brukers behov vil derfor ikke systematisk fanges opp
  - det er ikke avklart om det er hjemmetjenesten eller psykisk helse som har ansvar for å gjennomføre ernæringsmessig kartlegging
  - ernæringsstatus er ikke kartlagt, men det er i 12 av 17 journaler beskrevet at det ikke er ernæringsmessig risiko, i løpende journal er det beskrevet:
  • • alvorlig overvekt vs. diabetes
    • tynn overkropp hovne ben
    • spiser lite, kun frokost
• Identifiserte problemstillinger fører ikke alltid til opprettelse av tiltaksplan
  - spesialistbehandling av anoreksi
  - blodtrykk 195/97.
• I 5 av 17 journaler var det samtykkeerklæring fra bruker
  - Informasjon om samtykke eller manglende samtykke er ikke nedfelt i journal i de resterende 12 journaler
• Det er dokumentert i journal at en bruker er tilbudt IP men har avslått, 5 brukere har vedtak på IP, men IP finnes ikke i journal, 2 brukere har IP.
• Journalene framstår som fragmenterte og uoversiktlige
  - journal føres løpende og ikke knyttet til spesifikt tiltak
  - noen journalopplysninger finnes elektronisk
  - noen journalopplysninger er i papirversjon i mappe
  - noen journalopplysninger er i perm på saksbehandlers kontor.
• Mangelfull karlegging fører til at vurderingen som ligger til grunn for vedtaket mangler
  - det blir da uklart hva bruker skal klage på når alle vedtak er
• Avviksmeldesystemet fungerer ikke som forutsatt
  - avvik meldes i liten grad av NAV og Psykisk helse og rus, noe mer av hjemmetjenesten
  - det er ulik forståelse av hva avvik er
  - ledelsen har ikke iverksatt gode nok tiltak for å få avviksmeldesystemet til å fungere som forutsatt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester samt sosiale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse er et område der det er stor fare for svikt. Denne brukergruppen klarer ikke alltid å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endringer i behov. Svikt på et eller flere områder kan gi alvorlige konsekvenser for den enkelte bruker.

Tjenester til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse gis av flere enheter i kommunen: psykisk helsetjeneste, hjemmesykepleien og av NAV. Det er Nordre Land kommune som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at tjenestene som gis er riktige, samordnede og faglig forsvarlige.

Fylkesmannen har ved tilsynet avdekket at boveiledning ikke gis til brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse til tross for at kommunen plikter å ha denne tjenesten jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 6 bokstav b) jf. § 3-1, dette fører til mye diskusjon og frustrasjon blant ansatte og ledere. Behov for boveileder er meldt tjenestevei.

Fylkesmannen har ved tilsynet sett mangler knyttet til journalføring og dokumentasjon, og at ledelsens kontroll med om journalføringen er i samsvar med lovverket er mangelfull.

Formålet med journalførings- og dokumentasjonsplikten er å sørge for at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling, og oppfølging, av bruker blir nedtegnet og kan gjenfinnes.

De ansatte i psykisk helse, hjemmetjenesten og NAV har ulik eller manglende forståelse for hva et avvik er, og avvik meldes i varierende grad. Det finnes en rutine for melding av avvik i psykisk helsetjeneste, men tilsynet kan ikke se at rutinen blir brukt til å melde avvik på manglende tjenestetilbud eller avvik på kvalitet i tjenesten. NAV Nordre land har utviklet et internkontrollsystem (fra 20 februar 2017) men dette brukes ikke på det reviderte område.

Leder har ikke etterspurt om rutiner som ligger til grunn for internkontrollsystemet anvendes. Nordre Land kommune har ikke systematisk fanget opp avvik i virksomheten. Kommunen kan derfor ikke benytte avvik som et ledd i sitt kvalitetsforbedrende arbeid, som forutsatt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltingen(sosialtjenestelovens)
• Lov om pasient og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 10.2016
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltninga (internkontrollforskrifta)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om individuell plan i arbeids og velferdsforvaltninga
• Forskrift om helsepersonell lovens anvendelse
• Forskrift om habilitering og rehabilitering individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart og omtale av psykisk helsetjeneste, hjemmetjenesten og sosiale tjenester i NAV med prosedyrer, rutiner, planer, årshjul og informasjonsmateriell.
• omtale av ansvarsforhold og kommunikasjon internt i Nordre Land kommune.
• Oversikt over alle ansatte med rollebeskrivelse, ansvarsområde og stillingsbeskrivelse (fra psykisk helse og hjemmetjenesten)
• Lederavtaler.
• Samarbeidsavtale mellom kommunene i Gjøvikregionen og psykisk helsevern ved DPS Gjøvik.
• Retningslinjer og rutiner.
• Diverse søknadsskjema.
• Årsmelding psykisk helse og NAV 2016 og 2017 og kvartalsrapport psykisk helse 2018.
• Rutiner for oppfølging og tildeling av tjenester.
• Delegasjonsreglement og videredelegering av vedtaksmyndighet (fra NAV skrevet under av avgått NAV leder).
• Veileder for fatting av vedtak på tjenesten opplysning råd og veiledning.
• Møtereferater.
• Overordnede styringsdokumenter.
• Internrevisjon.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 12 Journaler på brukere i NAV hvorav 9 er felles med psykisk helsetjeneste.
• 17 journaler i psykisk helsetjeneste der 8 journaler var felles med hjemmetjenesten.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Diverse e-poster vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynet.
• Spørreskjema til alle kommunens fastleger med svar fra 1 fastlege.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fæste, revisjonsleder
Jens Christian Bechensten, sykepleier
Tone Huuse Svesengen, jurist

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet