Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Gjøvik ved poliklinikk Gjøvik 2018

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sykehuset Innlandet HF og besøkte i den forbindelse Sykehuset Innlandet HF, DPS Gjøvik ved poliklinikk Gjøvik 2018 fra 05.06.2018 til 07.06.2018. Vi undersøkte om Sykehuset Innlandet HF sørger for at spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får forsvarlige trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

• Sykehuset Innlandet HF følger ikke opp at pasienter i DPS Gjøvik poliklinikk, allmennpsykiatri, får forsvarlig kartlegging og utredning for mulig samtidig ruslidelse.

Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 6-9.

For å gi virkningsfull helsehjelp er det en forutsetning at pasienter er tilstrekkelig utredet både for psykisk lidelse, rusproblematikk og somatisk helse.

DPS Gjøvik har utviklet rutiner for å sikre at alle pasienter får nødvendig utredning og behandling og integrert behandling av samtidig rus- og psykisk lidelse.

Ledelsen følger imidlertid ikke med på om rutinene etterleves og om praksis har rett kvalitet. Sykehuset Innlandet HF sin mangelfulle styring fører til at pasientsikkerheten er i fare.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, må pasientene være tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk og at somatisk helse er kartlagt og tatt hensyn til. Vi undersøker derfor om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk Gjøvik får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

Utredning:
Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.

Diagnostisering:
Vi undersøkte om diagnostiseringen er basert på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående settes innen 3 måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert. Videre har vi undersøkt om diagnose settes av eller i samråd med spesialist.

Behandling:
Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen, og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.

Avslutning av behandling:
Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse, samt om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Forsvarlighetskravet
Kravet om forsvarlighet etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være blant flere bidrag som gir forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Vi har også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007.

Helsetjenesten skal etterstrebe å gi tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger. Behandling som fraviker fra nasjonale retningslinjer skal begrunnes godt og dette må dokumenteres i journal.

Plikten til systematisk styring
Ny forskrift trådte i kraft den 1. januar 2017: Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven§ 3-4 a. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet for virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Pasientmedvirkning
Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Ut fra kravene ovenfor, må blant annet følgende kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

• Ledelsen ved DPS sørger for rutiner for:
  • systematisk utredning inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
  • oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
  • planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
  • avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
  • pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
• Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
• Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
  • Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB.
  • Ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket. PHV har som utgangspunkt hovedansvar for tjenester til personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse. Kun ved alvorlig ruslidelse, uten kjent samtidig alvorlig psykisk lidelse ligger hovedansvaret hos den delen av tjenesten som yter TSB.
  • Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer.
• DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering og kompetanse
DPS Gjøvik er organisert som en avdeling i Sykehuset innlandet HF, Divisjon psykisk helsevern. DPS Gjøvik er ledet av en avdelingsleder og består av Poliklinikk Valdres, Poliklinikk Hadeland, Poliklinikk Gjøvik, Ambulant akuttenhet Gjøvik, Enhet for akuttpsykiatri Gjøvik, Enhet for allmennpsykiatri Gjøvik, Enhet for spiseforstyrrelser Gjøvik, Enhet for allmennpsykiatri Valdres og en kontorenhet. Divisjonen har en egen TSB-avdeling, og alle DPS har eget TSB-team.

Poliklinikk Gjøvik er ledet av enhetsleder, assisterende enhetsleder og en seksjonsoverlege, som møtes ukentlig. Poliklinikken er inndelt i syv behandlingsteam: rus, LAR, OCD, gruppeterapi og to team for allmennpsykiatri. Hvert team har en koordinator og skal ifølge møteplan ha ukentlig møte. Formålet er å sørge for tverrfaglighet og involvering av spesialist i behandlingsforløpet.

Tilsynet har vært rettet mot poliklinikk Gjøvik, team allmennpsykiatri. I tillegg til teamkoordinator består teamene av behandlere med ulik kompetanse; psykiater, lege i spesialisering(LIS), psykolog, psykologspesialist og polikliniske behandlere med høyskoleutdanning (sosionom, sykepleier, ergoterapeut). Det totale antallet ansatte og antallet av hver kategori var ulikt i de to teamene, uten at vi fikk en forklaring på hvorfor (som antall pasienter i opptak, type pasienter eller lignende). Det ene teamet prøver nå ut tavlemøter.

Avdeling DPS Gjøvik har en kompetanseplan, sist revidert 1.9.2017, hvor avdelingens felles satsningsområder og enhetenes satsningsområder fremkommer. Relevante felles satsningsområder er kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko, brukermedvirkning, dokumentasjon i pasientjournal, behandlingsplaner, oppretting av FACT. Poliklinikk Gjøvik har som satsningsområde blant annet traumeterapi og bruk av kartleggingsverktøy. Sykehuset/Divisjon psykisk helsevern og DPS Gjøvik arrangerer fagdager, samt en årlig nasjonal Krisekonferanse for felles kompetanseheving. Poliklinikken arrangerer ukentlig allmøter/internundervisning med ulike tema. Nytt avvikssystem, bruk av kartleggingsverktøy, journalføring, voldsrisikovurdering, selvmordsrisikovurdering og brukerperspektiv er eksempler på tema i 2017. Det ble gitt internundervisning om ROP-retningslinjen i februar 2018, men det er ikke lagt til rette for å opparbeide videre ruskompetanse i team allmennpsykiatri. De som har kompetanse på oppfølging av ruslidelser er ansatt i rusteam. Det er ikke kartlagt hvilken ruskompetanse allmennpsykiatrisk team trenger, men noen ansatte i teamet har jobbet i rusteam. Tilsynet kunne ikke ved journalgjennomgang se at de anvendte den kompetansen.

Poliklinikken har over tid leid inn legespesialister pga. høyt sykefravær. Dette har ført til stort arbeidspress hos behandlerne, og flere ansatte har sluttet. Det også vært flere lederskifter det siste året. Manglende kontinuitet i ledelse har ført til en periode med manglende struktur, og at det blir opp til den enkelte hvordan man strukturer arbeidet. Det er en økende forståelse i DPS Gjøvik for at det er behov for mer struktur og faste rutiner å jobbe etter.

Implementering av rutiner
DPS Gjøvik poliklinikk har en rutinehåndbok med prosessbeskrivelse av inntak, utredning, behandling og avslutning av pasientforløp. Håndboken er lite kjent av behandlerne, men journalgjennomgang og intervjuer viser at deler av rutinene er innarbeidet praksis, blant annet ved at standardmaler brukes, som innkomstjournal og kartleggingsverktøy. Mye nylig har det vært fokus på at alle pasienter skal ha behandlingsplaner som skal evalueres. Ledelsen har ikke fulgt med på om denne rutinen er kjent eller om den er i bruk.

Inntak av pasienter
Tilsynet har i intervjuer fått informasjon om samarbeid mellom behandlere i rusteam og allmennpsykiatriteam. Poliklinikken har et felles inntaksteam som har daglige møter og er ansvarlig for å vurdere hvilke pasienter som skal tas inn og fordele dem til de ulike team/behandlere. Det er utarbeidet en rutine for inntaksteamet som fastslår at det skal bestå av seksjonsoverlege, overlege, psykologspesialist og teamkoordinator fra TSB (rusteam), samt en merkantil/sekretær. Enhetsleder og assisterende enhetsleder deltar ved behov. Det følger av Rutinehåndboken at tilnærmingen til utredning og behandling av samtidig ruslidelse og psykiske lidelser skal være integrert og samtidig og i tråd med ROP-retningslinjen. Det samme følger av svar på spørreskjema til TSB.

I praksis blir pasienter fordelt til henholdsvis rusteam og allmennpsykiatriteam utfra opplysninger i henvisningen. Der henvisningen inneholder opplysninger om rus blir pasienten alltid tildelt behandler i rusteamet (TSB). Denne praksisen har utviklet seg over tid, men det fremgår ikke om dette er en styrt og begrunnet praksis fra ledelsens side.

Utredning
I følge Rutinehåndboken skal oppstart av behandling, uansett team, starte med at det lages innkomstjournal. Poliklinikken bruker en mal for innkomstjournal der spørsmål om stimulantia inngår. Vi har ved journalgjennomgangen sett at denne nå stort sett brukes og opplysninger fra intervjuer bekrefter dette. Pårørende/nettverk, boforhold, økonomi og arbeid/aktivitet blir etterspurt i innkomstsamtale, da det følger av malen. Pasienter som får avdekket et rusproblem blir som hovedregel overført til TSB (rusteam) for videre kartlegging uavhengig av alvorlighetsgraden av den psykiske lidelsen. Denne praksisen er ikke en ledelsesstyrt og begrunnet praksis.

Rutinehåndboken nevner andre dokumenter som skal brukes ved behov: Kartlegging av barn som pårørende og RUS-Data. Tilsynet har ved journalgjennomgangen sett skjema «Kartlegging av barn som pårørende» journalført, men ikke sett eksempler på tiltak overfor mindreårige barn for eksempel barnesamtaler eller melding til barnevernet. Det er ansatt barneansvarlig for hele poliklinikk Gjøvik, og det er utarbeidet rutiner for oppfølging av barn som pårørende. Enheten arrangerer årlig «Barn som pårørende dag «men ut fra intervjuene vet ikke alle i tjenesten hvem den barneansvarlige er.

I intervjuene framkom at noen pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse blir fulgt opp i allmennpoliklinikken, der rusmiddelbrukens betydning for den psykiske lidelsen kan bli problematisert. Dette så vi ikke i journalene. Kartlegging av somatisk helse hentes fra opplysninger i henvisningene, eller blir utført av fastlegene. I journalene fant vi ikke at somatisk sykdom ble vurdert som mulig årsak til psykisk lidelse, selv om vi fant tilfeller hvor det burde vært foretatt differensialdiagnostiske vurderinger opp mot somatikk. Vurdering av risiko for økt somatisk sykelighet som følge av psykisk lidelse og behandling, er heller ikke dokumentert i journalene.

Kartlegging av selvmordsrisiko gjøres systematisk i innkomstsamtalen. Voldsrisiko kommenteres, men vurderes i liten grad. Tilsynet har ikke sett at kartleggingsverktøy V-RISK-10 er i bruk. Vurdering av overdoserisiko er lite aktuelt i allmenn-poliklinikken da pasienter med ruslidelser overføres rusteam.

Diagnostisering
Siden rusteam (TSB) ikke er tilsynsobjekt har vi ikke vurdert om de gjør diagnostiske overveielser og konkluderer omkring samtidighetslidelser. De vi intervjuet tok opp at det er fare for at pasienter i rusteam ikke får tilstrekkelig oppfølging og behandling av sin psykiske lidelse. I journalene fra allmennpsykiatri der kartleggingen avdekket mulig rusproblematikk og der pasienten ikke ble overført til rusteam, så ikke tilsynsteamet diagnostiske vurderinger av rusproblematikk og rusmidlenes mulige innvirkning på den psykiske lidelsen. Der rusproblematikk ikke ble avdekket under kartlegging, ble det heller ikke kartlagt og vurdert senere i behandlingsforløpet. Det er imidlertid dokumenter at det er gjennomført internundervisning i kartleggingsverktøyene AUDIT og DUDIT senest i februar 2018.

Behandling
Siden rusteam (TSB) ikke er tilsynsobjekt, har vi ikke vurdert om pasienter hvor det blir avdekket samtidighetslidelser får integrert behandling i rusteam. Pasientene kan i praksis i liten grad påvirke hvor behandlingen foregår, i rusteam eller i allmenn-poliklinikken. I intervjuene framkom det at noen pasienter tar opp dette. Etter at pasienter er tatt inn i et team, kan man involvere behandlere fra andre team ved behov for å drøfte pasienten og pasienter kan overføres internt dersom en oppdager endret behandlingsbehov.

Det følger av Rutinehåndboken at alle pasienter skal ha en behandlingsplan som skal utformes sammen med pasienten, og signeres elektronisk av spesialist. Det følger videre at behandlingsplanen skal gjennomgås og evalueres hvert halvår, samt at det blir konkludert med hvor lenge pasienten skal gå i behandling og når behandlingen eventuelt kan avsluttes. Selv om Rutinehåndboken ikke er kjent av alle, følger det av intervjuer at akkurat kravet om behandlingsplan og evaluering kommuniseres til de ansatte. Det følger ikke av rutinen hva en behandlingsplan skal inneholde, eller hvordan den skal evalueres.

DPS Gjøvik tilstreber et kortere behandlingsforløp i poliklinikken, i tråd med nasjonale føringer. Bruk av behandlingsplaner og evaluering av disse medvirker til at behandlingsforløpene ikke blir lenger enn nødvendig. Enkelte pasienter må imidlertid vente flere uker (5-7 uker) før lege kan gjøre en vurdering. Dette kan gi forsinkelser underveis i pasientforløpet og i avslutning av behandlingen. Ved journalgjennomgangen finner vi ikke at det foregår en systematisk evaluering av behandlingsplaner og heller ingen fast mal for hvordan behandlingsplanene ser ut. Vi har sett pasienter med svært lange behandlingsløp, uten at det foreligger planer eller evaluering. Intervjuer bekrefter også at tiltenkte rutiner for å evaluere behandlingsløp med tanke på videre behandling eller avslutning ikke er godt innarbeidet. Funn i intervjuene tilsier også at stor utskiftning av personell, har ført til manglende kontinuitet i behandlingen hos flere pasienter.

Uteblivelse
Av Rutinehåndboken framgår det at om pasienter uteblir fra behandling uten å gi beskjed, skal det gjøres en vurdering av behandler om det er behov for tiltak knyttet til pasientenes helsetilstand, for eksempel ringe pasienten, varsle samarbeidspartnere eller liknende. Det kan unntaksvis vurderes om det er aktuelt å sende ny time. I journalene så tilsynet at pasienter som uteble fra behandling som hovedregel fikk brev om ny time, uavhengig av om dette var første time eller senere i behandlingen. Det framkom i intervjuene at behandlerne våren 2018 har fått beskjed om at ved uteblivelse fra senere time er rutinen at det skal ringes for å avklare årsak. Dette ble oppfattet som en ny rutine.

Involvering av spesialist
Det følger av Rutinehåndboken når spesialist skal involveres i vurderinger og avgjørelser for å kvalitetssikre behandlingsløpene. Det står at vurdering ikke alltid må skje etter fysisk møte med pasienten, men det kan også skje ved konsultasjon, veiledning eller i møte med behandler. Det er spesialistens ansvar å sikre at det foreligger tilstrekkelig informasjon til at denne kan innestå for vurderingen. Det er bestemt at i følgende tilfeller skal spesialist involveres:

• vurdering av henvisninger
• i forbindelse med utarbeidelse av behandlingsplaner, diagnostisering, endring av tilstand og mangel på progresjon og avslutning av behandling.

I følgende tilfeller skal spesialist tilse pasienten ved behov:

• behandlingsstart, selvmordsrisikovurdering, voldsrisikovurdering og førerkortvurdering

Spesialist skal signere behandlingsplan, epikriser og erklæringer til NAV.

Det fremkommer opplysninger i intervjuer om at det i mange tilfeller ikke har vært kapasitet til å gjennomføre alt dette og ledelsen følger ikke med på om dette blir gjennomført.

Funn ved journalgjennomgang
Alle pasienter blir overført TSB (rusteam) dersom det står noe i henvisning om rusmiddelproblematikk, eller om det kartlegges i innkomstsamtale at det foreligger rusproblematikk. Siden rusteam ikke var en del av tilsynet, fant vi dermed ikke et tilstrekkelig antall journaler som var relevante for videre gjennomgang. Vi fant likevel følgende:

• i 134 journaler fant vi at 120 pasienter var spurt om bruk av rusmidler
• i tre av disse er kartleggingsskjema AUDIT og DUDIT gjennomført
• i ytterligere fem er det referert til bruk av AUDIT og DUDIT, men skjemaene ligger ikke i journalen
• kartlegging av mengde, frekvens, funksjon og virkning av rusmidler er unntaksvis dokumentert i journal
• i 20 journaler av de 134 fant vi at det var avdekket et mulig rusproblem, uten at dette ble fulgt opp.

Helseforetakets egenkontroll
Sykehuset har et elektronisk system for interkontroll, med ulike moduler: prosedyrer, resultatdokumenter, avvikshåndtering, tilsyn/revisjon og risikoanalyse.

Sykehuset Innlandet HF har en generell rapporteringsrutine, «Ledelsens gjennomgåelse», som gjelder fra 13.11.2015. Rutinen skal sørge for at ledelsen regelmessig skaffer seg en totaloversikt over kvaliteten på styringssystemene og tjenesten og om resultatene er som forventet. Rutinen skal videre sikre en strukturert gjennomgang av kvalitetsarbeidet, virksomhetsstyringen og virksomheten for øvrig for å avdekke risikoområder og forbedringstiltak, står det innledningsvis i rutinen. I tråd med rutinen har avdeling DPS Gjøvik i november 2017 gjennomført ROS analyse, utfylt skjema for ledelsens gjennomgåelse, handlingsplan og risikokart. Endringsprosesser/systemendringer, budsjett og HMS (psykososialt arbeidsmiljø) er markert med stor fare for svikt. Rekruttering av spesialister er markert med middels fare for svikt. Det foregår et rekrutteringsarbeid for å øke antall spesialister i DPS Gjøvik.

Sykehuset holder på å lage nytt system/skjema for hvordan forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skal følges opp.

Ledelsen i DPS Gjøvik har besluttet at alle enheter skal gjennomføre journalkontroll opp mot divisjonens sjekkliste fire ganger per år, hvorav en gang på tvers av enhetene. Journalkontrollen sjekket ikke om det er tatt opp rusmiddelanamnese i de kontrollerte journalene. Det ble opplyst i intervjuer at det ikke har skjedd forbedring mellom kontrollene, det er de samme avvikene som avdekkes hver gang.

Sykehuset Innlandet HF har et avvikssystem som også skal brukes av DPS Gjøvik, og det er gjennomført opplæring gjennom mange år, det er også et e-læringskurs i bruk av systemet som de ansatte er pålagt å gjennomføre. Avvikssystemet er allikevel ikke godt kjent blant ansatte og det er ikke kjent av de ansatte hva som skal meldes som avvik. Det meldes ikke avvik i systemet og ledelsen etterspør heller ikke avvik. Det har vært noen hendelser som har vært oppe til diskusjon i ulike fora, med det gjelder kun alvorlige hendelser som er meldepliktige etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3.

Avdeling DPS Gjøvik har et Kvalitet- og pasientsikkerhetsråd med mandat gjeldene fra 14.2.2017. Rådet skal etter mandatet møtes 4g/år, møtene gjennomføres etter oppsatt plan. Poliklinikk Gjøvik har et lokalt kvalitetsforum med mandat gjeldende fra 10.7.2017. Det er fremlagt møtereferater fra forumet (2 per år). men opplysninger fra intervju viser at forumet eller hva som tas opp der ikke er kjent av ansatte som ikke deltar.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

For at pasienter med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse skal få avdekket sine lidelser og få forsvarlig utredning og behandling, må virksomheten organisere og strukturere arbeidet etter lovkravene om systematisk styring og kvalitetsforbedring. For å ivareta dette må virksomheten planlegge og iverksette tiltak for sikre forsvarlig utredning og behandling. Videre må virksomheten kontrollere at tiltak har ønsket effekt og sette inn korrigerende tiltak ved behov.

Ledelsen ved DPS, Poliklinikk Gjøvik har ikke sørget for at enhetens skriftlige rutiner er kjent blant de ansatte. De følger heller ikke med på om rutinene etterleves. Det er for eksempel ikke en enhetlig praksis i bruk av kartleggingsverktøy. Mer nylig har man vektlagt å innføre deler av rutinen med tanke på struktur og likebehandling, men store deler av rutinen er fortsatt ikke kjent og praksis er i strid med rutinen på flere punkter. Det er samlet sett stor variasjon i praksis og for mye opp til den enkelte terapeut å styre egen utredning og oppfølging av pasientene. Dette sikrer ikke forsvarlige og likeverdige tjenester. Manglende implementering av prosedyrer sammen med manglende gjennomføring av planlagte aktiviteter, for eksempel å lage og evaluere behandlingsplaner, involvere spesialist osv. utgjør også en risiko for at pasienter ikke får forsvarlig behandling.

Ledelsen har ikke kartlagt hvilken kompetanse ansatte i allmennpsykiatriteam trenger eller har for å kartlegge og følge opp ruslidelser. Det er heller ikke satt i verk tiltak for å sikre slik kompetanse, unntatt internundervisning om ROP-retningslinjen våren 2018. De ansatte i allmennpsykiatriteam er dermed ikke rustet til å foreta kartlegging og oppfølging av ruslidelser parallelt med behandling av den psykiske lidelsen.

Praksisen med å overføre pasienter med ruslidelse fra allmennpsykiatriteam til rusteam er en måte å sørge for oppfølging av ruslidelsen isolert, men det er ikke en praksis som er styrt og begrunnet, og praksisen er i strid med føringer i ROP-retningslinjen. Det følger av retningslinjen at det kun er når pasienter har en alvorlig ruslidelse, uten kjent samtidig alvorlig psykisk lidelse at hovedansvaret ligger hos den delen av tjenesten som yter TSB. Ledelsen har ikke gjort noen kontrolltiltak for å fange opp uønsket praksis. Praksisen er konsekvent, og det foreligger ingen begrunnelser for hvorfor man avviker fra retningslinjene hverken generelt eller spesielt hos enkeltpasienter. Måten arbeidet er organisert på gjør at pasientene ikke blir utredet samordnet og helhetlig for psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. Ledelsen følger ikke med på om pasienter med ruslidelse får oppfølging av denne under behandlingsforløpet for den psykiske lidelsen. Praksisen utgjør et vesentlig avvik fra faglige anbefalinger, hvilket betyr at pasienter med samtidighetslidelser ikke er sikret en integrert utredning og behandling i allmennpsykiatrisk poliklinikk. Manglende styring, kontrolltiltak og korrigerende tiltak fra ledelsen gjør at den uønskede praksisen kan vedvare. Pasienter med psykisk lidelse og avdekket ruslidelse sikres dermed heller ikke samtidig oppfølging av begge lidelser.

Når ansatte ikke har forståelse for hva som skal meldes som avvik eller hensikten med avviksmeldinger og dermed ikke melder avvik, mister ledelsen muligheten til å bruke avvikssystemet som et styringsverktøy. Ledelsen mister også muligheten for å kunne få en oversikt over hvor i behandlingsforløpet det er størst risiko for svikt og hvor rutiner eventuelt bør endres. Når ledelsen ikke etterspør oppfølging av ruslidelse i sin journalgjennomgang kan dette tyde på at ledelsen ikke har tilstrekkelig oppmerksomhet på problemstillingen. Det har heller ikke vært satt i verk virksomme forbedringstiltak når journalkontroll har avdekket avvik.

Sykehuset Innlandet har ikke vurdert om de styringssystemet de har tatt i bruk fungerer etter sin hensikt for kontrollere praksis med tanke på kvalitetsforbedring.

5. Tilsynsmyndighetens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannen påpeker følgende:

• Helseforetaket følger ikke opp at pasienter i DPS, poliklinikk Gjøvik, allmennpsykiatri, får forsvarlig kartlegging og utredning for mulig samtidig ruslidelse. Som en følge av det sikres heller ikke pasientene forsvarlig oppfølging av begge lidelser. Kartlegging av somatisk helse overlates til fastlegene. Somatiske helseutfordringer blir i liten grad hensynstatt i behandlingen i DPS. Det var få spor av at differensialdiagnostiske overveielser inkluderte somatisk sykdom.
  Dette er brudd på: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 6-9.

For å gi virkningsfull helsehjelp: er det en forutsetning at pasienter er tilstrekkelig utredet både for psykisk, lidelse og rusproblematikk

Ledelsen har utviklet rutiner for å sikre at alle pasienter får nødvendig utredning og behandling og integrert behandling av samtidig rus- og psykisk lidelse.
Ledelsen følger imidlertid ikke med på om rutinene etterleves og om praksis har rett kvalitet. Sykehuset Innlandet HF sin mangelfulle styring fører til at pasientsikkerheten er i fare.

Dersom lovbrudd blir påpekt i endelig rapport, vil denne inneholde forventninger til virksomhetens oppfølging.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapitelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd.

Vi ber DPS Gjøvik poliklinikk Gjøvik utarbeide en plan for å rette lovbruddene innen 15 februar 2019.

Planen må inneholde oversikt over tiltak som må iverksettes og hvordan ledelsen vil følge opp arbeidet fremover. Det er ikke tilstrekkelig med utarbeidelse Av nye rutiner/prosedyrer, det må lages en plan for implementering av gjeldende/nye rutiner og hvordan det skal følges opp at disse brukes og fungerer etter hensikt i praksis. Planen må derfor også inneholde en redegjørelse for hvordan ledelsen vil gjennomgå og vurdere om de planlagte tiltakene virker som forutsatt.

Lovbruddene må være rettet innen 15. februar 2019.

Med hilsen

Jens Fløtre
fung. Avdelingsdirektør
Fylkesmannen i Oppland

Heidi Fæste
revisor
Fylkesmannen i Oppland

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 19.01.2018.

Intervju med fire pasienter (herunder ett telefonintervju) ble utført 15.05.2018.

Tilsynet ble utført ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Gjøvik ved poliklinikk Gjøvik. Innledende informasjonsmøte ble avholdt 05.06.2018. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 07.06.2018.

Dokumenter var tilsendt og gjennomgått dels på forhånd, og dels ved tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Journalkontroll på tvers av poliklinikk Gjøvik og Hadeland
• Journalkontroll DPS Gjøvik
• Kompetanseplan DPS Gjøvik
• Oversikts over kompetanse i DPS Gjøvik allmennpoliklinikk
• Oversikt over polikliniske tilbud
• Divisjon psykisk helsevern (DPH) journalkontroll
• Samarbeidsavtale Gjøvikregionen
• Oversikt over allmøter og undervisning høst 2017 og vår 2018
• Beskrivelse av praksis der det ikke finnes prosedyrer
• Deltagere i internundervisning x 2
• Møteoversikt
• Rutinehåndbok
• Journalkontroll
• DPH organisasjonskart
• DPS Gjøvik org. kart
• DPH prosedyrer for; samhandling, selvmordsrisiko, utredning, uteblivelse fra timeavtale, behandlingsstart, behandlingsavslutning, brukermedvirkning, henvisning, pasientjournal, LAR, voldsrisiko.
• Sykehuset Innlandet (SI) prosedyrer for; vurdering av førerkort, kontaktlege, overdose, kartlegging av vold, pasientjournal, ledelsen gjennomgåelse, selvmordsfare, overdose under og etter utskrivelse, pårørende og fire prosedyrer om barn som pårørende.
• SI samhandlingsrutine bruk av individuell plan
• Funksjonsbeskrivelser over alle relevante ansatte og ledere
• Diverse dokumentasjonskrav
• Ledelsens gjennomgåelse x 3 av diverse områder
• Risikokartlegging ROS og risikokart
• Mandat kvalitets og sikkerhetsråd og lokalt kvalitetsforum (LFK)
• Spørreskjema TSB
• Svar spørreskjema TSB

Etter tilsynet fikk vi tilsendt oversikt over polikliniske besøk og informasjon om intern undervisning i forhold til AUDIT og DUDIT, og nyopprettet FACT team og barn som pårørende dag og hvordan snakke med barn.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

(Ikke publisert her)

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Sissel Bergaust, Fylkesmannen i Hedmark, revisjonsleder  
• seniorrådgiver, Heidi Fæste, Fylkesmannen i Oppland, revisor  
• seniorrådgiver, Kjersti Haugan, Fylkesmannen i Østfold, revisor  
• fylkeslege, Bård Kronen Krossnes, Fylkesmannen i Hedmark, revisor  
• spesialist i psykiatri, Tordis Sørensen Høifødt, Universitetssykehuset Nord-Norge, fagrevisor  

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk