Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Bjerke bydel, Oslo kommune 2014

Sammendrag

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov

Det ble funnet to avvik.

Avvik 1

Bydel Bjerke, Oslo kommune, sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller.

Avvik 2

Bydel Bjerke, Oslo kommune, sikrer ikke et systematisk samarbeid mellom helsestasjonen og bydelens fastleger.

Dato: 9. mai 2014

Helge Worren
revisjonsleder

Jorunn Hunderi og Maria Bjerke
revisorer

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helsestasjonstjenesten for barn 0 til 6 år i Bjerke bydel, Oslo kommune i perioden 6. februar til 9. mai 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Helsestasjonstjenesten i kommuner/bydeler i Oslo og Akershus er valgt som gjenstand for tilsyn med to overordnete hovedbegrunnelser:

1. Kartlegging (Rapport Statens helsetilsyn 2011) i kommunene i landet viser at mange kommuner og bydeler ikke tilbyr barn 0 til 6 år helsestasjonstjeneste i tråd med faglige normer og at flere erkjenner svikt uten at det er planlagt forbedringstiltak.
2. Det landsomfattende tilsyn 2008 om samarbeid barnevern-, helse- og sosialtjenester viste svikt og risiko for for svikt i samarbeid om utsatte barn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

I bydel Bjerke bor det ca 30700 innbyggere derav 41% innvandrere og ca 40% er fra den ikke vestlige verden. Bydel Bjerke er en bydel i vekst, og det er stor innflytning av barnefamilier med ca 570 fødsler i året. Bydelen har et familiesenter med tilknyttet åpen barnehage 4 ganger i uken og åpen helsestasjon 1 dag pr. uke. De har også frisklivstilbud til barn og unge og samarbeider med helsestasjonen om overvektige barn. Bydelen står foran en omorganisering, og fra 1.mai skal barnevernet samorganiseres med helsestasjonen. Et av målene er å etablere et nærmere samarbeid med barnevernet på helsestasjonen for tidlig å avdekke overgrep og omsorgssvikt, spesielt vold i familier. Barnehagenes pedagogiske fagsenter er midlertidig samlokalisert med helsetjenesten på familiesenteret. Bydelen har samarbeidsavtaler mellom barneverntjenesten og helsestasjons- og skolehelsetjenesten, samt samarbeidsavtale mellom helsestasjonen, barnehagene og Barnehagenes pedagogiske fagsenter. Bydelen har ikke koordinerende enhet, men koordineringsansvaret for vedtak om opprettelse av individuell plan og tildeling av koordinator ligger til Søknadskontorets ansvarsområde.

Bydelen har 7,2 helsesøsterstillinger på helsestasjonen der 60 % av en helsesøsterstilling går til fagansvarlig helsesøster (0,2 ekstra stilling dette året), 2 stillinger fysioterapeut, 1,5 stilling jordmor, 3,5 stilling merkantil, samt helsestasjonslege 27 timer pr. uke, fordelt på 5 fastleger Det er 18 fastleger i bydelen. En av helsestasjonslegene fungerer som bydelsoverlege (1/2 dag i uken) inntil ny bydelsoverlege ansettes.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 6. februar 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Åpningsmøte ble avholdt 1.april 2014 kl. 0900-0930.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet. 2 personer ble intervjuet i 2 ganger.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag (kap.8).

Sluttmøte ble avholdt 2.april 2014 kl. 1515 - 1545.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har undersøkt om Bjerke bydel ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer en forsvarlig helsestasjonstjeneste for barn 0 til 6 år.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer alle barn i aldersgruppen 0-6 år forsvarlige helsekontroller i samsvar med faglige forsvarlige normer beskrevet i nasjonale faglige retningslinjer og veiledere
• Om kommunen sikrer at helsestasjonstjenesten bidrar til at barn/familier med spesielle behov mottar et helhetlig tjenestebehov

5. Funn

Det ble under tilsynet avdekket to avvik.

Avvik  1

Bydel Bjerke, Oslo kommune, sikrer ikke at alle barn i aldersgruppen 0 til 6 år får forsvarlige helsekontroller.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-2 nr.1 b, § 4-1, 4-2, Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-3, pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1 og forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis):

Det gis ikke tilbud om hjemmebesøk til alle nyfødte

• Helsekontrollen ved 6 mnd alder gjennomføres kun av lege. Det vil medføre at barnet ikke tilses av helsesøster mellom 5 mnd kontroll og 8-9 mnd kontroll.
• Kontroll ved 17-18 mnd gis ikke som tilbud til alle barn.
• 2 års kontroll gjennomføres kun med helsesøster. Barnet blir undersøkt av lege ved indikasjon.
• 4 års kontroller gjennomføres, men med store forsinkelser
• Det er ikke utarbeidet risiko, sårbarhets- og konsekvensanalyse av de utelatte/forsinkede kontroller, og at hjemmebesøk ikke tilbys til alle.
• Det er ikke utarbeidet bemanningsplan med analyse av bemanningsbehov
• Det er lite fokus på kompetanseutvikling, og det foreligger ingen kompetanseplan for helsestasjonstjenesten
• Helsestasjonens helsekontroller kvalitetssikres i liten grad av bydelsoverlegen/medisinsk faglig rådgiver.

Kommentarer: Kommunen har en plikt til å tilby helsestasjonstjenester til alle barn i kommunen etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 nr. 1b, jf. også barns rett til nødvendig helsekontroller etter pasient- og brukerrettighetsloven § 6-1. Innholdt i helsestasjonstjenestene er nærmere beskrevet i forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid helsestasjons- og skolehelsetjenesten. I denne forskriften fremgår blant annet en plikt til hjemmebesøk, helseundersøkelser og vaksinasjonsprogram, jf. forskriften § 3-2.

Helsedirektoratet har utgitt en veileder og flere retningslinjer for helsestasjonsarbeidet. Veilederen for kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten av 3. april 2003 er innholdsmessig å anse som en nasjonal faglig retningslinje, og anbefaler et helsestasjonsprogram for barn mellom 0-6 år. Veilederen og retningslinjene angir god praksis på området, og er av vesentlig betydning for vurderingen av hva som anses som faglig forsvarlig helsekontroller, jf. også kravet om forsvarlighet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4- og 4-2.

Det anbefalte programmet bygger på forskning og erfaring som er knyttet til de angitte alderstrinnene i programmet og der utviklingen hos barnet skjer raskt. Utelatelse eller flytting av tidspunkt for kontroller, kan derfor medføre fare for at avvikende utvikling, sykdommer og ugunstige oppvekstvilkår ikke fanges opp tidlig nok, med de konsekvenser dette kan ha for barnet og familien. Veilederen vurderes å angi en minimumsstandard og gir derfor få handlingsalternativer.

Der hvor kommunen ikke har som målsetting å tilby alle barn helsekontroller i henhold til nasjonalt program, må avvik fra programmet bygge på en faglig begrunnelse. Den faglige begrunnelsen må omfatte vurdering av konsekvenser knyttet til barns helse, utvikling og oppvekstvilkår. Når det gjelder hjemmebesøk, har Helsedirektoratet i kommentarer til forskriften i veilederen IS-1154 uttalt at alle barn skal tilbys hjemmebesøk. Bydel Bjerke tilbyr ikke alle barn hjemmebesøk. Der det ikke tilbys hjemmebesøk, får barnet tilbud om kontroll etter fødsel på helsestasjonen. Tilsynet vurderer at det kompenserende tiltaket vil ikke i tilstrekkelig grad ivareta alle formål med hjemmebesøk. Ikke minst er en vurdering av hjemmesituasjonen ikke mulig å få frem godt nok ved en kompenserende konsultasjon på helsestasjonen.

Avvik 2

Bydel Bjerke, Oslo kommune, sikrer ikke et systematisk samarbeid mellom helsestasjonen og fastleger i bydelen.

Avviket bygger på følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4, Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1 tredje ledd samt forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 3-5.

Dette bygger på følgende observasjoner (revisjonsbevis):

• Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for samarbeidet om oppfølging av barn mellom helsestasjonstjenesten og fastlegene
• Det blir ikke rutinemessig sendt kopi av henvisninger til spesialisthelsetjenesten fra helsestasjonen til fastlegene
• Bydelen iverksetter få tiltak for å sikre samordning og koordinering av helsehjelpen mellom fastlegene og helsestasjonen
• Samarbeidet kvalitetssikres i liten grad av bydelsoverlegen/medisinsk faglig rådgiver.

Kommentarer: Helsestasjonen kommer i kontakt med barn og familier som av ulike årsaker har behov for oppfølging av andre enn helsestasjonen. Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten, stiller av denne grunn § 2-1 tredje ledd krav til rutiner for samarbeid. Dette gjelder også for samarbeid med fastlegene.

Behovet for innarbeidete rutiner bør sikres ved skriftlighet. Det er viktig for å trygge en forutsigbar og trygg kvalitet på tjenesten, og det er ikke minst viktig når det gjelder arbeid med sårbare grupper. Utarbeidelse av for eksempel skriftlige avtaler eller felles prosedyrer for samarbeid vil også kunne bidra til et mer forpliktende samarbeid.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bydel Bjerke har et elektronisk avvikssystem (Kvalitetslosen). Tilsynet finner at avvikssystemet i bydelen brukes lite systematisk av helsestasjonstjenesten. Avviksmeldinger forekommer, men dette virker i noen grad person- og situasjonsavhengig. Bl.a. blir uteblitte kontroller ikke konsekvent meldt som avvik. Ledelsen må ha etablert rutiner for avvikshåndtering når det foreligger svikt i helsestasjonstjenesten, eller når forhold oppstår som medfører at risiko for svikt blir for stor.

7. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 3.april 2003 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift om virksomhetsovergripende pasientjournal i formalisert arbeidsfellesskap
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om lovbestemt sykepleiertjeneste i kommunens helsetjeneste.

For avklaring av god praksis på området, herunder vurdering av forsvarlige tjenester ved helsestasjonen, er følgende lagt til grunn:

• Veileder til forskrift av 3. april 2003 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1154)
• Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (IS-1419)
• Retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn (IS-1235)
• Nasjonale faglig retningslinjer for veiing og måling i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (IS-1736)
• Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og ung (IS- 1734)
• Barnevaksinasjonsprogrammet i Norge (Folkehelseinstituttet)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Bydel Bjerkes visjon, strategisk mål og rammebetingelser
• Strategisk plan for bydel Bjerke
• Handlingsprogrammet for bydelen
• Bydel Bjerkes kompetanseplan 2013
• Samarbeidsavtale mellom OUS,- barneavd for nevrofag, seksjon for nevrohabilitering og Bydel Bjerke og Østensjø bydel
• Samarbeidsavtale med OUS om oppfølging av premature barn
• Samarbeidsavtale mellom barneverntjenesten og helsestasjon- og skolehelsetjenesten
• Samarbeidsavtale mellom helsestasjonstjenesten i Oslo og tannhelsetjenesten Oslo KF
• Samarbeidsavtale mellom helsestasjonen, barnehagene og barnehagenes pedagogiske fagsenter
• Stillingsbeskrivelser:
  Resultatsjef - resultatenhet helsesøstertjeneste, barnefysioterapi og helsetjeneste ved fengsel og mottak
  -overhelsesøster Resultatsjef
  - psykolog
  - jordmor
  - helsesøster
  - helsestasjonslege (aldersgruppe 0-6 år)
  - barnepleier/hjelpepleier
  - fysioterapeut 1
  - fagansvarlig helsesøster (0-6 år)
  - seksjonsleder for resultatenhet forebyggende helsetjenester
• Kortfattet oversikt over konsultasjonene
• Brosjyre til foreldre og barn over konsultasjonene
• Prosedyre for ikke møtt ved innkalling
• Informasjonsskriv om klagerett
• Skjema for avviksmelding
• Serviceerklæring for Bjerke familiesenter
• Samarbeidsavtale om oppfølging av de premature ved helsestasjonene og OUS
• Samarbeidsavtale mellom tannhelsetjenesten og helsestasjonstjenesten i bydelen
• Opplæringsplan og prosedyre i kvalitetslosen for  nytilsatte
• Informasjonsskriv om forsinket 4 års kontroll på helsestasjonen med forslag om hvordan en kan komme ajour
• Veileder i koordinering av tjenester til brukere med langvarige og sammensatte behov
• Prosedyre vedrørende individuell plan
• Handlingsplan for barn og unge i en vanskelig livssituasjon for bydel Bjerke.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 10 journaler for barn som har fylt 6. mnd
• 5 journaler for premature barn opprettet i 2012 og 2013
• 10 journaler for barn som er blitt 4 år (født i perioden fra 3.04.09 til 31.03. 2010)
• 10 journaler som er opprettet etter 2008, der det er forhold ved barnet som tilsier at det er behov for flere tjenester, inkludert eventuelle planer for disse
• 4 siste avviksmeldinger for helsestasjonstjenesten
• 2 siste referater fra møter i ansvarsgrupper

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus: Brev med varsel om tilsyn av 06.02. 2014, tilbakemelding fra bydelen av 27.02, brev med program for dagene av 27.02., e-post korrespondanse 24.02., 26.02., 27.02., 28.02., 3.3., med ulike spørsmål tilknyttet tilsynet, 28.03med informasjon om hvilke journaler vi hadde behov for, ytterligere forespørsel og informasjon fra bydelen av 31.03. 2014, samt foreløpig rapport av 23.04. og tilbakemelding fra bydelen 08.05. 2014.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Maria Bjerke, rådgiver/jurist, revisor
Helge Worren, lege/tidligere stedfortredende fylkeslege, revisjonsleder
Jorunn Hunderi, seniorrådgiver/sykepleier, revisor