Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i hjem metjenesten ved Bydel Nordstrand, Oslo kommune 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med hjemmetjenesten i Bydel Nordstrand, Oslo kommune 3. juni 2014.

Denne rapporten beskriver det avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene som tilsynet omfattet. Tilsynet omfattet følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos brukere i hjemmetjenesten
• Om kommunen sikrer oppfølging av brukere i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble funnet 1 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet:

Avviket:

Enhet for hjemmetjenester i Bydel Nordstrand, Oslo kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at brukere blir kartlagt, vurdert og fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Tilsynet har avdekket mangler ved styringen av Enhet for hjemmetjenester i Bydel Nordstrand som innebærer risiko for svikt i tjenesten til brukere som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært. Engasjerte medarbeidere som er opptatt av temaet ernæring kompenserer noe for dette.

Enhet for hjemmetjenester har også et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingene rar en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det anses også at enheten har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv.

Dato: 30. juni 2014

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Veronica Engen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmetjenesten, Bydel Nordstrand i perioden 10. april 2014 -27. juni 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Nordstrand har i underkant av 50000 innbyggere, hvor andelen eldre over 85 år er høy i forhold til gjennomsnittet for bydelene i Oslo.

Enhet for hjemmetjenester er 1 av 4 enheter på operativt nivå i bydelen, og enhetsleder er organisert i linje til bydelsdirektøren. Enheten består av 140 årsverk totalt for hjemmetjeneste og praktisk bistand og er samlokalisert på Lambertseter.

Enhet for hjemmetjenester er organisert i 5 hjemmesykepleiedistrikter og 2 distrikter for praktisk bistand, ledet av henholdsvis avdelingssykepleier og avdelingsleder. Tjenesten hjemmesykepleie er organisert med tjenesteansvarlige (sykepleiere) og primærkontakter som har ansvar for opptil 25 brukere hver (BOB). Vedtak fattes av enhet for bestiller og hjemmetjenesten utfører sitt arbeid ut fra disse vedtakene. Det er faste møter mellom hjemmetjenesten og bestillerkontoret. I følge årsberetning for 2013, hadde enheten pr desember 825 brukere av hjemmesykepleietjenester og 620 brukere av praktisk bistand. Det er ikke oppgitt hvor mange brukere som mottok begge tjenester.

Enhet for hjemmetjenester har gjennomført mange prosjekter i 2013, hvorav ett prosjekt "Løft for bedre ernæring'', ble gjennomført i perioden august 2013 til januar 2014. Prosjektet hadde blant annet som mål å øke kunnskap og bevissthet om ernæring samt øke kunnskap om å identifisere brukere som står i fare for å bli underernærte. Det ble bestemt at alle brukere i hjemmesykepleien og praktisk bistand skulle ernæringskartlegges, med oppstart 1.januar 2014. Kartleggingsskjemaet "Mini Nutritional Assessment" benyttes og kartleggingen skal dokumenteres i elektronisk pasientjournal, Gerica.

Status for kartlegging i juni 2014 er at ca 100 av 200 brukere i distrikt Lambertseter er kartlagt. I de andre distriktene er kartleggingen mer sporadisk, men alle har startet opp arbeidet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. april 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2014.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt samme dag som åpningsmøtet, 3. juni 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan hjemmetjenesten i Bydel Nordstrand, Oslo kommune gjennom systematisk styring og kontroll:

• sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos brukere i hjemmetjenesten
• sikrer oppfølging av brukere i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Enhet for hjemmetjenester i Bydel Nordstrand, Oslo kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at brukere blir kartlagt, vurdert og fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Har startet arbeidet med kartlegginger av brukerne, men mange brukere er ikke kartlagt og således heller ikke vurdert.
• Under intervjuene fremkom det at det var uklart hvem som tar første vurdering av nye brukere, til tross for at det i virksomhetens egen prosedyre fremgår at det er bestillerkontoret som har denne oppgaven.
• Ved journalgjennomgang fremgikk det at MNA-skjema var utfylt, men det fremgikk noen feilregistreringer som kunne bero på for liten kompetanse til å bruke skjemaet. I mange skjemaer framgikk ikke brukerens høyde og den fremgikk heller ikke av pasientjournal.
• Faglige vurderinger av brukernes ernæringstilstand fremgikk i svært liten grad av journalnotatene.
• Enhetens egne skjemaer for ernæringsstatus/journal eller "Ernæringsplan" var ikke benyttet for noen av de brukerne det ble fremlagt journal på.
• Ernæringstiltak var skissert i flere tiltaksplaner, men var i flere tilfeller lite konkrete.
• Det fremgikk ikke av journalnotater om tiltak var evaluert, eller hvordan de skulle evalueres.
• Det fremgikk av flere journaler at det var tatt kontakt med fastlegen. Denne dokumentasjonen manglet imidlertid på noen pasienter der det ville vært naturlig at slik kontakt fremgikk.
• Noen journaler manglet oppfølgingsnotater i forhold til ernæringssituasjonen.
• Det fremgikk under intervjuene at brukerne ble veid, men vekten ble i liten grad ført i løpende journal. Det ble fortalt at vekt ofte ble ført i brukernes hjemmejournal.
• Det fremgikk i liten grad hvordan alarmerende funn i kartleggingsarbeidet ble fulgt opp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helse-og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1
• Internkontrollforskriften § 4
• Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40
• Journalforskriften §§ 7 og 8

Kommentarer:

Bydelen plikter å yte nødvendige helse-og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i bydelen, jf. helse-og omsorgstjenesteloven § 3-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 3. Bydelen skal etter disse bestemmelsene ha systemer som gjør at en fanger opp behov hos tjenestemottakerne. Videre skal bydelen etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Tilretteleggingsplikten etter helse-og omsorgstjenesteloven § 4-1, 1. ledd, innebærer også at bydelen må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde dokumentasjonsplikten og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Det betyr at virksomhetens ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon. Relevant dokumentasjon skal sikre forsvarlig behandling og gi samarbeidende personell opplysninger som trengs for å kunne gi forsvarlig oppfølging.

Ved oppstart av hjemmetjenester skal nye brukere bli vurdert kort tid etter oppstart av tjenestene. Vurderinger av brukernes sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne vurdere brukernes ernæringssituasjon. Bydelens ansvar for et forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene. Dette innebærer at bydelen må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene, og i tillegg sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle brukere innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Bydel Nordstrand er en av 15 bydeler i Oslo kommune med et tilbud til hjemmeboende eldre og pleietrengende. Det er kommunen, ved bydelen, som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at enhet for hjemmetjenester drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for der igjennom å sikre forsvarlig drift.

Internkontroll, jf. Forskrift om internkontroll i helse-og omsorgstjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med brukeren. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Enhet for hjemmetjenester bruker helse-og omsorgstjenestens prosedyre for internkontroll i sitt arbeid for å sikre at forskriftens krav etterleves. Internkontrollarbeidet er skriftliggjort i form av blant annet tiltaksplaner og risiko- og sårbarhetsanalyser og skal sikre at kvaliteten på tjenestene er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Det fremgikk imidlertid at internkontrollarbeidet ikke var forankret ned i organisasjonen, og at enheten har et forbedringspotensiale på dette området.

Avviksmeldesystemet ble brukt både på distriktsnivå og på enhetsnivå. Enheten har imidlertid et forbedringspotensiale i å legge til rette for at distriktene rar en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det anses også at enheten har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv.

Tilsynet så også en mangelfull dokumentasjon i forhold til ernæring i noen av pasientjournalene i tillegg til at en del av personalet ikke kjente til enhetens egne prosedyrer på området ernæring. Dette er ikke fanget opp i forbindelse med tjenestens internkontroll.

7. Regelverk

• Helsetilsynsloven
• Helse-og omsorgstjenesteloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Helsepersonelloven
• Internkontrollforskriften i helsetjenesten
• Kvalitetsforskriften
• Journalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsberetning for Bydel Nordstrand 2013
• Budsjett 2014 - økonomiplan (enhet for hjemmetjenester)
• Delegasjon av fullmakter i Bydel Nordstrand 2014
• Organisasjonskart
• Oversikt årsverk utenfor brukervalg
• Internkontroll - spørreskjema
• Prosedyre "Internkontroll i helse-og omsorgstjenester. Sikre at forskriftens krav etterleves"
• Dokumentasjon av internkontrollarbeidet for henholdsvis hjemmesykepleien og praktisk bistand
• Stillingsbeskrivelser
• Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt og tjenesteansvarlig
• Arbeidsinstruks for hjelpepleier med fordeleransvar
• Oversikt over bemanning med navn, stillingsstørrelse og ansettelsesdato
• Prosedyrer og rutiner for tilsynets tema
  - Prosedyre "Forebygging og behandling av underernæring" o      Ernæringsstatus/journal
  - Ernæringsplan
  - Dokumentasjon av ernæringsarbeid i Gerica
• Beskrivelse av og rapport fra prosjektet "Løft for bedre ernæring"
• Opplærings- og fagutviklingsplan 2014 hjemmetjenesten
• Strategisk kompetanseplan for helse-og omsorgstjenestene i Bydel Nordstrand 2014 2017
• Risiko- og sårbarhetsanalyser, inkludert for området ernæring
• Avvik
• Tiltaksplan for å sikre
  - implementering av eksisterende rutiner for oppfølging av brukere med problemer i forhold til ernæring, utarbeidet etter klagesak
  - at tiltak i henhold til brukernes vedtak faktisk blir gjennomført av hjemmesykepleien i bydelen
• Vaktbok for dagen for tilsynet
• Utskrift av pasientjournaler for 5 brukere

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Gjennomgang av pasientjournaler
  - 7 journaler fra distrikt Lambertseter 
  - 7 journaler fra distrikt Ekeberg
  - 2 journaler fra distrikt Ljan
  - 2 journaler fra distrikt Kastellet
  - 2 journaler fra distrikt Bekkelaget
• Oversikt over leverandører av hjemmetjenester i Bydel Nordstrand
• Brevmal til fastlegen - innmelding til multidose
• Manual -elektroniske PLO meldinger
• Prosedyrene
  - Sikre leverandørbytte
  - Meldinger mellom Enhet for hjemmetjenester og sykehus med eller uten PLO (e Link) og legekontorene
  - Sammenhengende pasientforløp - innskrivning/utskrivning
  - Bestillerenhetens sikring av helhetlig pasientforløp ved innleggelse og utskrivelse fra sykehus/korttidsavdeling

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 10. april 2014
• Oversendelse av etterspurt dokumentasjon, mottatt hos Fylkesmannen 7. mai 2014
• Program for tilsynet utsendt i brev datert 23. mai 2014
• Foreløpig rapport sendt i brev datert 16.juni 2014
• Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt hos Fylkesmannen 23. juni 2014
• Endelig rapport sendt i brev datert 27. juni 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder
Maria Øien, jurist/sykepleier/revisor
Yngvild Emblem Bentdal, lege/observatør