Rapport fra tilsyn ved Oslo Universitetssykehus HF, Nevrokirurgisk avdeling 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Nevrokirurgisk avdeling. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen gjennomfører i inneværende år.

Tilsynsbesøket fant sted i tiden 13. - 20. mai 2014.

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger samt forsvarlig pasientforløp frem til oppstart av behandling. Tilsynet valgte å se på pasienter diagnostisert med ikke-rumperte intrakranielle aneurysmer (I 67.1) og pasienter diagnostisert med nakkeprolaps (M 50.0 og 50.1). Pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp er ikke inkludert. Forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning inngår heller ikke.

Nevrokirurgisk avdeling har virksomhet både på Ullevål og på Rikshospitalet. Tilsynet ble i hovedsak rettet mot virksomheten ved Rikshospitalet.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder innenfor et pasientforløp:

• Mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
• Vurdering av henvisninger og prioritering av helsehjelp
• Utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble ved tilsynet påvist to avvik:

Avvik 1:

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter ved Nevrokirurgisk avdeling får sin rett til nødvendig helsehjelp vurdert, og at pasient og henviser blir informert om pasientens juridiske rettigheter.

Avviket bygger i hovedsak på at det ikke alltid gjøres en vurdering av pasientens lovbestemte rettigheter, selv om det skjer en grundig faglig vurdering av pasientens problemstilling. Pasientene får ikke alltid informasjon om sine individuelle rettigheter.

Avvik 2:

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med nakkeprolaps får utredning/behandling innenfor den tid som er satt ut fra faglige individuelle vurderinger.

Avviket bygger på at mange pasienter venter lenge på å bli operert, langt utover den tid som er fastsatt ut fra faglig vurdering. Sykehuset har også fristbrudd for en del av pasientene som venter på poliklinisk utredning.

Virksomhetens styringssystem:

Oslo universitetssykehus hatt et "Gjennomføringsprosjekt", hvor det har vært gjennomført opplæring og kvalitetssikring av arbeidsprosesser knyttet til det pasientadministrative arbeidet med håndtering av henvisninger og oppfølging av ventelister.

Helseforetaket har således iverksatt tiltak for å sikre at henvisninger håndteres og vurderes slik de skal, men det er ikke foretatt en tilstrekkelig kontroll og oppfølging av at dette blir gjort i den grad det skal.

Helseforetakets ledelse er kjent med de til dels lange ventetidene for pasienter med nakkeprolaps. Det er iverksatt tiltak, men disse har ikke hatt tilstrekkelig effekt.

Dato: 4. juli 2014

Geir Stangeland
revisjonsleder

Bjørg C. Langeland
revisor

 

Dokumentet er elektronisk signert

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Nevrokirurgisk avdeling i perioden 10. mars – 4. juli 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Bakgrunnen for at Fylkesmannen har valgt å gjennomføre dette tilsynet er at det er fremkommet i klager både fra pasienter og pasient- og brukerombud at det har vært svært lang ventetid på behandling av nevrokirurgiske pasienter. I tillegg har Fylkesmannen mottatt bekymringsmeldinger fra ansatte ved avdelingen. Det foreligger her en korrespondanse med OUS i tiden 20. mai 2013 til 5. mars 2014. Saken har også vært tatt opp i møter med ledelsen ved OUS. I tillegg har Fylkesmannen lagt til grunn årsmelding 2013 Rapportdelen Oslo universitetssykehus og styresak 22/2014 Oslo universitetssykehus.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• at tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• at tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

• Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.
  
  Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oslo universitetssykehus HF (OUS) er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, men har også store regionale funksjoner innenfor Helse Sør-Øst og flere nasjonale oppgaver.

Helseforetaket har åtte klinikker, samt enheten Oslo sykehusservice. Nevrokirurgisk avdeling hører inn under Klinikk for kirurgi og nevrofag (KKN), og har virksomhet både på Ullevål og Rikshospitalet.

Avdelingen er den eneste nevrokirurgiske avdelingen i regionen og dekker en befolkning på ca. 2,8 millioner. I tillegg har den ansvar for en del nasjonale funksjoner.

Avdelingen ledes av en avdelingsleder. Fra 1. januar 2014 er avdelingen delt i 10 seksjoner, som hver ledes av en seksjonsleder.

Seksjonene er:

• Seksjon for overleger Ullevål
• Seksjon for overleger Rikshospitalet
• Seksjon for LIS leger i spesialisering
• Seksjon for kontor og nevrokirurgisk poliklinikk
• Seksjon for nevrokirurgisk sengepost Ullevål
• Seksjon for nevrokirurgisk sengepost Rikshospitalet
• Seksjon for nevrokirurgisk intermediær Rikshospitalet
• Seksjon for nevrokirurgisk operasjon (RH)
• Seksjon for barnenevrokirurgi/kraniofacialkirurgi
• Seksjon for klinisk nevrofysiologi
• Vilhelm Magnus seksjon for nevrokirurgisk forskning

I tillegg har avdelingen følgende fagseksjoner med egne fagledere:

• Tumorseksjon
• Spinalseksjon
• Funksjonell nevrokirurgi
• Vaskulærseksjon/hydrocephalus
• Traumeseksjon

Ved Rikshospitalet er Nevrokirurgisk operasjon en del av Nevrokirurgisk avdeling.

1. september 2013 fikk avdelingen tilført en ekstra operasjonsstue med operasjonssykepleiere, og 6 ubemannede intermediær senger ble bemannet. Ved Ullevål er operasjonsavdelingen en del av Akuttklinikken.

Pasienter med intrakranielle aneurysmer behandles kun ved Rikshospitalet. Pasienter med spinale lidelser (nakke og rygg) behandles både ved Ullevål og ved Rikshospitalet.

Per 1. januar 2014 har avdelingen 247,5 årsverk fordelt på de to lokalisasjonene. Det ble i 2013 foretatt i alt 4600 operasjoner, 7500 polikliniske konsultasjoner på dagtid og 600 på kveldstid.

Henvisninger mottas i papirversjon, og stemples inn av merkantilt personale samme dag. En stor andel av pasientene henvises til avdelingen fra andre avdelinger i helseforetaket (interne) eller fra andre sykehus/helseforetak. Av pasienter med spinale lidelser henvises også mange fra fastleger. Merkantilt personale innhenter raskt radiologiske undersøkelser. Dersom pasienten er henvist fra annet sykehus/helseforetak, forsøker kontorpersonale også å få innhentet ansiennitetsdato og eventuell tidligere rettighetsvurdering, dersom dette ikke framkommer av henvisningen. Henvisningen legges til vurderingsansvarlig overlege ved aktuelle fagseksjon, sammen med et vurderingsskjema. De fleste legene foretar ikke vurderingen av henvisningen elektronisk, men skriver vurderingen på skjemaet. Kontorpersonale fører legenes vurdering inn i det pasientadministrative systemet.

Både klinikken og avdelingen har ventelisteansvarlige. Ventelisteansvarlig ved avdelingen har i inneværende år hatt fokus på å rydde i ventelistene, også på de langtidsventende. Det er utarbeidet prosedyrer som gir veiledning i hvordan arbeidet skal utføres. Avdelingen har pasientkoordinatorer, som følger med på ventelister til innleggelse/operasjon, og som innkaller pasientene.

Helseforetaket har pr. dags dato PasDoc som pasientadministrativt system. OUS skal gå over til DIPS medio oktober 2014.

Nevrokirurgisk avdeling har fra 19. desember 2013 eget kvalitetsråd som møtes en gang i måneden.

Helseforetaket benytter Achilles som avvikssystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 10. mars 2014.

Dokumentasjon: Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Journalgjennomgang og demonstrasjon av pasientadministrativt system og ventelister foregikk 13.-14. mai 2014

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 15. mai 2014.

Intervjuer ble foretatt 15. og 20. mai 2014. 14 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble holdt 20. mai 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, samt om helseforetaket sikrer at pasientene får et forsvarlig pasientforløp.

Tilsynet var avgrenset til perioden fra mottak av henvisninger og frem til behandlingsstart.

Pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp er ikke inkludert. Forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning inngår heller ikke.

Tilsynet valgte å se på to diagnosegrupper:

I 67.1 Ikke-rumperte aneurysmer (vaskulærseksjonen)

M 50.0 og M 50.1 Nakkeprolapser (spinalseksjonen)

I tillegg ble de 25 sist mottatte henvisningene pr. 31. mars 2014 innenfor alle diagnoser vurdert.

Prosessen fra henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling, består av mange aktiviteter og delprosesser. Selv om fasene i varierende grad er skarpt avgrenset, er prosessen under tilsynet delt inn i tre faser:

• Mottak, registrering og videreformidling av henvisninger
• Vurdering av henvisninger og prioritering av helsehjelp
• Utredning, diagnostisering og iverksetting av behandling

Fordi de to utvalgte pasientgruppene blir vurdert og behandlet ved Rikshospitalet (RH), ble tilsynet i hovedsak rettet mot virksomheten ved RH.

5. Funn

Ved tilsynet ble det påvist to avvik fra myndighetskravene:

Avvik 1

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter ved Nevrokirurgisk avdeling får sin rett til nødvendig helsehjelp vurdert, og at pasient og henviser blir informert om pasientens juridiske rettigheter.

Dette er avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 3-11
Internkontrollforskriften § 4
Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1b og 2-2
Prioriteringsforskriften §§ 4 og 5

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• I flere journaler hvor det var krysset av for «nei» for tidligere rettighetsvurdering, fremgikk det ikke av merknader om det var innhentet/mulig å få innhentet slike opplysninger eller om pasienten ikke tidligere var vurdert. Ved mottak av henvisninger fra andre sykehus/helseforetak er det i den siste tiden blitt etablert praksis med å innhente ansiennitetsdato og eventuell gjennomført rettighetsvurdering fra henvisende instans. Av intervjuer fremkommer det imidlertid at det ikke alltid er mulig å få denne informasjonen.
• I flere pasientjournaler hvor pasienten var henvist i perioden 2011-2013 fant vi ikke dokumentasjon på pasientens rettighetsstatus.
• Det foretas alltid en faglig vurdering av henvisningene. Svaret på henvisningen fremkommer ofte gjennom et fyldig poliklinisk notat, men dette inneholdt ingen informasjon om pasientens juridiske rettigheter.
• Vurdering av pasientens rettigheter fremkommer ikke alltid av de ”hjelpeskjemaene” som var scannet inn i pasientjournalen.
• Ved rehenvisning der henvisningen blir registrert inn på tidligere henvisningsperiode, fremgår ikke ny rettighetsvurdering i PasDoc.
• Ved rehenvisning fant vi ikke at ny rettighetsvurdering var dokumentert i pasientjournal.
• Ved henvisninger mottatt før 1. januar 2014, var henviser i varierende grad informert om utfallet av vurderingen. Dette er bedret etter 1. januar 2014.
• I flere pasientjournaler fant vi at pasienten ikke hadde fått informasjon om sine individuelle rettigheter. Ved intervjuer ble det opplyst at de alltid fikk det generelle informasjonsskrivet om rettigheter og klagemuligheter mv.

Avvik 2

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med nakkeprolaps får utredning/behandling innenfor den tid som er satt ut fra faglige individuelle vurderinger.

Dette er avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1b andre ledd.
Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Av 19 gjennomgåtte journaler for pasienter med nakkeprolaps med rett til nødvendig helsehjelp i form av poliklinisk utredning innen en fastsatt frist, hadde 11 ikke fått denne helsehjelpen innen fristen (fristbrudd).
• Det finnes ikke dokumentasjon i journalen på at pasienten kontaktes ved overskridelse av fristen for oppstart helsehjelp.
• Av 19 gjennomgåtte journaler for pasienter med nakkeprolaps ble 12 pasienter ikke operert innen den tid som var angitt ut fra faglig vurdering av spesialist. Fem pasienter hadde ventet rundt 12 måneder og mer fra den polikliniske vurderingen med angitt behandlingsstart til behandling ble igangsatt.
• Prioriteringsveilederen er lagt til grunn ved de faglige vurderingene.
• Det finnes ikke dokumentasjon i journalen på at pasienten kontaktes ved overskridelse av tiden for planlagt operasjon.
• Av journaler og ved intervjuer fremkommer at flere pasienter må ta nye radiologiske undersøkelser når de kommer inn til operasjon fordi tidligere undersøkelser er blitt for gamle i ventetiden.
• Av intervjuene fremgår det at operasjonskapasiteten ved avdelingen ikke er tilstrekkelig.
• Av årsrapport for Nevrokirurgisk avdeling 2013 fremgår at gjennomsnittlig ventetid på rygg/-nakkekirurgi er fra 4 til 12 måneder, avhengig av pasientens tilstand.
• Av skjema fra Seksjon for nevrokirurgisk operasjon (RH) utdelt under intervju fremkommer at det i tiden januar – april 2014 er strøket i alt 115 pasienter. Av disse er 42 strøket på grunn av øyeblikkelig hjelp, 18 på grunn av uventet lang planlegging, 22 på grunn av ulike medisinske årsaker, 10 på grunn av manglende indikasjon og 9 på grunn av øvrig ressursmangel.
• Avvikssystemet har i liten grad vært benyttet for å melde avvik knyttet til ventetider. De lange ventetidene er tatt opp på annet vis med klinikk- og sykehusledelse.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Oslo universitetssykehus HF har fire ledernivåer; administrerende direktør, klinikkleder, avdelingsledere og seksjonsledere. Ved Nevrokirurgisk avdeling har seksjonsledere for overleger på henholdsvis Ullevål og Rikshospitalet, en stedlig lederfunksjon ved de to lokalisasjonene, i tillegg til ansvaret for overlegene på de to stedene. Avdelingen har i tillegg fagledere som har rent faglig ansvar innenfor sine seksjoner, uten personal- eller økonomiansvar.

Helseforetaket har styrende dokumenter både på foretaksnivå, klinikknivå og avdelingsnivå. Det foreligger blant annet en rekke prosedyrer, retningslinjer og lignende for håndtering og vurdering av henvisninger, samt ventelister. I prosedyrene er ansvarsforhold beskrevet.

Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF gjennomførte to revisjoner ved Oslo universitetssykehus HF i 2011, av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet og av ventelistehåndtering og fristbruddpasienter ved helseforetaket. Revisjonsrapportene forelå våren 2012. I tillegg har det regionale helseforetaket gjennomført et prosjekt hvor man har fokusert på det pasientadministrative arbeidet: ”Glemt av sykehuset”

På bakgrunn av ovennevnte utarbeidet Oslo universitetssykehus en handlingsplan for å ivareta anbefalingene fra revisjonsrapportene og fra prosjektet. Hovedfokus i det påfølgende "Gjennomføringsprosjektet" har vært opplæring/kompetanseheving i hele foretaket, samt kvalitetssikring av arbeidsprosesser knyttet til lovverk og interne retningslinjer for det pasientadministrative arbeidet fra registrering og vurdering av henvisninger til ajourføring og oppfølging av ventelister. Prosjektet ble avsluttet i begynnelsen av 2013.

I forbindelse med overgang til DIPS senere i inneværende år, er det planlagt opplæring i det pasientadministrative arbeidet. Klinikk for kirurgi og nevrofag har på sin handlingsplan for 2014 at det skal gjennomføres undervisning/veiledning av alt personale som håndterer henvisninger, inkludert alle leger som vurderer henvisninger. Ansvaret for gjennomføring er lagt til avdelingsleder.

Fylkesmannen gjennomførte i 2012 et landsomfattende tilsyn med ”Spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av pasienter med tykk- og endetarmskreft” ved OUS. Ved tilsynet ble det gitt ett avvik knyttet til helseforetakets håndtering av henvisninger mottatt fra andre sykehus/helseforetak, da det på daværende tidspunkt ikke var fast praksis å innhente ansiennitetsdato og tidligere eventuell rettighetsvurdering fra henvisende instans. Helseforetaket har arbeidet med tiltak for å lukke dette avviket.

Helseforetaket har således iverksatt tiltak for å sikre at henvisninger håndteres og vurderes slik de skal, men det er ikke foretatt en tilstrekkelig kontroll og oppfølging av at dette blir gjort fullt ut slik det skal.

Helseforetakets ledelse er kjent med de til dels lange ventetidene for pasienter med nakkeprolaps. Det er også kjent for helseforetaket at det er lange ventetider for andre diagnosegrupper innen nevrokirurgisk avdeling. Det er iverksatt tiltak gjennom å rydde i/oppdatere ventelistene og med fokus på de langtidsventende. Nevrokirurgisk avdeling har også fått tilført noe mer operasjonsressurser. De iverksatte tiltakene har imidlertid ikke hatt tilstrekkelig effekt.

7. Regelverk

Spesialisthelsetjenesteloven
Pasient- og brukerrettighetsloven
Prioriteringsforskriften
Forskrift om ventelisteregistrering (ventelisteforskriften)
Internkontrollforskriften i helsetjenesten
Pasientjournalforskriften

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart Nevrokirurgisk avdeling
• Organisasjonskart Klinikk for diagnostikk og intervensjon
• Organisasjonskart Akuttklinikken
• Årsrapport 2013 Nevrokirurgisk avdeling
• Årsrapport nasjonal behandlingstjeneste kraniofaciale misdannelser
• Årsrapport tumorseksjonen 2013
• Årsrapport vaskulær 2012 og 2013
• Årsrapport spinalseksjonen 2013
• Årsrapport klinisk nevrofysiologisk seksjon
• Årsrapport nevrokirurgisk operasjonsavdeling
• Årsrapport barnenevrokirurgisk seksjon
• Årsrapport funksjonell nevrokirurgi
• Årsmelding publikasjoner og forskningsaktivitet 2013
• Årsmelding Oslo neurosurgical outcome study group
• Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2013 Klinikk kirurgi og nevrofag
• Ledelsens gjennomgang 3. tertial 2013
• Handlingsplan 2014 fra Klinikk kirurgi og nevrofag, Nevrokirurgisk avdeling
• Oversikt ansvarlige for ventelistehåndtering KKN
• Funksjonsbeskrivelse for ventelisteansvarlig på klinikknivå
• Funksjonsbeskrivelse for ventelisteansvarlig på avdelingsnivå
• Funksjonsansvar for personell som håndterer ventelister på enhetsnivå
• Funksjonsansvar for vurderingsansvarlig lege/behandler – eksterne og interne henvisninger
• Arbeidskontrakt for ledere
• Funksjonsbeskrivelse for stedlig leder
• Tjenestekontrakt for overleger
• Tjenestekontrakt for seksjonsoverleger ved spinal og vaskulær seksjonene, datert henholdsvis 20. juni 2007 og 17. desember 2007.
• Opplærings og kompetanseplan for personell involvert i mottak, vurdering og håndtering av henvisninger. Plan 2014
• «Tilsyn ved nevrokirurgisk avdeling, OUS Opplysninger omkring elektiv intrakranial aneurysmekirurgi», skrevet av overlege Wilhelm Sorteberg mai 2014
• Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Rapport 4/2012. Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Oslo universitetssykehus HF
• Internrevisjon rapport « Intern styring og kontroll av foretakets pasientadministrative system. Oppfølging av gjennomføringsprosjektet» Kirurgisk dagavdeling, Nevrokirurgisk poliklinikk, RH, gjennomført 27. november 2013
• LIS utdanning, oversikt over utdannelsesprogram for leger i spesialistutdannelse ved NK avdeling
• Achilles: Oversikt over avvik meldt 1. januar 2013 – 26. februar 2014 Nevrokirurgisk avdeling
• Prosedyrer/retningslinjer:
  
  Foretaksnivå:
  Mottak og vurdering av eksterne henvisninger til OUS
  Henvisningsmottak
  Ventelisteadministrering
  Kapasitetsproblemer: håndtering av henvisning og bruk av brevmaler
  Retningslinje: Kontakt med langtidsventende/rydding i ventelister
  Retningslinje: Overføring av pasienter til andre HF ved kapasitetsproblemer
  
  Nevrokirurgisk avdeling:
  Utskrift av e-Håndbok (innholdsfortegnelse)
  Mottak og registrering av eksterne henvisninger, NK avdeling
  Ventelisteadministrering
  Lukke henvisninger i PasDoc
  Vurderingsskjema ekstern henvisning
  Angiografi, RH
  Ballongokklusjonstest
  Cervical laminectomi og foraminotomi
  Cervicalt prolaps – sykepleie
  Degenerative nakkelidelser – mottak og oppfølging
  Elektroniske prøvesvar – mottak og kvittering
  Embolisering
  Henvisninger – retningslinjer for mottak og behandling - U
  Kvalitetsråd i NK avdeling
  Notater, brev og henvisninger – TGK og Speechmax
  Operasjon av prolaps i nakken
  Preoperative forberedelser av voksne, elektive pasienter
  Prolaps i nakken
  Prøvesvar håndtering
  Rettledning for behandling av henvisninger, NK avd.
  Røntgen – tilsendte undersøkelser
  SAH – mottak av pasienter
  Spinalstenose i nakken
  Uønskede hendelser og risikoforhold – registrering og analyse av avvik

Dokumentasjon som ble mottatt under revisjonsbesøket:

• Møtereferat fra Kvalitetsråd i nevrokirurgisk avdeling dato 19.desember 2013, 13.januar, 10.februarog 10. mars 2014
• Vaskulære kompresjonssyndromer
• Pasientinformasjon ved henvisning, generelt informasjonsskriv
• Skjema med oversikt over antall og årsaker til strykning på operasjonsprogram ved nevrokirurgiske operasjonsstuer Rikshospitalet januar – april 2014

Journaler:

• 32 journaler elektive ikke-rumperte aneurysmer
• 23 journaler nakkeprolapser
• 25 journaler som viser de siste henvisningene til avdelingen (alle diagnoser) frem til 31. mars 2014

Til sammen ble 80 av disse journalene gjennomgått av tilsynsteamet.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn datert 10. mars 2014
• Oversendelse av dokumentasjon fra OUS 1. april 2014
• Journalbestilling til OUS datert 24. april 2014
• Program for tilsynet oversendt 30.april 2014
• Oversendt dokumentasjon i e-poster datert 23. april, 7. mai og 8. mai 2014
• Foreløpig rapport datert 15. juni 2014
• Kommentarer fra OUS datert 2. juli 2014
• Rapport datert 4. juli 2014

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Erja Aleksandersen, ass. fylkeslege
Bjørg C. Langeland, seniorrådgiver
Maria Øien, seniorrådgiver
Kirsti Haakens, ass. fylkeslege
Rikke Solbakke, rådgiver (observatør)
Geir Stangeland, ass. fylkeslege (revisjonsleder)