Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern for barn og unge ved Oslo universitetssykehus HF, BUP Oslo Nord 2014

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, BUP Oslo Nord i perioden 20. november 2013 - 8. april 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynsbesøket fant sted 11. - 13. mars 2014.

Fylkesmannen undersøkte om helseforetaket ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for og følger opp at barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern.

Ved dette tilsynet ble det vurdert om pasientforløpet ved BUP Oslo Nord er preget av:

• God framdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandlingen

Ved tilsynet ble det funnet grunn til å påpeke ett avvik:

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter fra 10 - 12 års alder systematisk kartlegges i utredningsfasen når det gjelder rusproblematikk.

Det er kjent for poliklinikkens og avdelingens ledelse at rusproblematikk ikke kartlegges systematisk i utredningsfasen. Avdelingen og poliklinikken har iverksatt tiltak for å bidra til at kartlegging skal skje, men tiltakene har ikke hatt tilstrekkelig effekt. Det er nå til dels iverksatt og til dels planlagt nye tiltak for å sikre at ruskartlegging alltid inngår i utredningen av pasienter over 10 - 12 års alder.

Dato: 8. april 2014

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Elaine Ånstad
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, BUP Oslo Nord i perioden 20. november 2013 – 8. april 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

I tillegg til systemrevisjonen består dette landsomfattende tilsynet av egenvurdering og eventuelle stikkprøver. Begge BUP-ene innen Oslo universitetssykehus HF har således gjennomført en egenvurdering innen de samme temaene som systemrevisjonen omfatter, i forkant av systemrevisjonen. Denne rapporten gjelder systemrevisjonen, men det er under observasjonene i relasjon til avviket vist til noen av resultatene fra egenvurderingen ved BUP Oslo Nord.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler det avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oslo universitetssykehus HF er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Opptaksområdet for BUP Oslo Nord er bydelene Bjerke, Nordre Aker og Sagene, med en barne- og ungdomspopulasjon på til sammen ca. 24 500.

Helseforetaket har åtte klinikker, samt enheten Oslo sykehusservice som leverer ikke- medisinske tjenester til resten av sykehuset. Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) er en del av Klinikk psykisk helse og avhengighet, sammen med seks andre avdelinger/ enheter.

BUPA består av:

• BUP Oslo Nord
• BUP Oslo Syd
• Spesialseksjonen for barn og ungdom, psykisk helse
• Ungdomsseksjonen psykisk helse
• Barneseksjonen, psykisk helse

Dag- og døgnbehandlingsseksjonene betjener også Diakonhjemmet og Lovisenberg Diakonale Sykehus sine opptaksområder.

BUP Oslo Nord er organisert i tre enheter med klinisk ansvar for hver av de tre bydelene (Nordre Aker, Sagene og Bjerke), samt en enhet for ambulante tjenester. Seksjonen har etablert fire spesialteam, matriseorganisert på tvers av enhetene; et familieteam, et sped- og småbarnsteam, et DBT - team (Dialectical behavior therapy, til ungdom (12 - 18 år) med selvskadings- og suicidalitetsproblematikk) og en Masterklinikk i familiebehandling (et kontraktfestet samarbeid mellom Høgskolen i Oslo, Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP) og BUPA, etablert i 2008, siste kull uteksamineres våren 2014). Merkantilt personale er organisert i stab til seksjonsleder.

Avdelingen, inkludert BUP Oslo Nord har i løpet av de siste årene vært gjenstand for organisatoriske endringer, som følge av endring av opptaksområder og overføring av funksjoner til Akershus universitetssykehus HF. Våren 2011 ble det foretatt en større omstrukturering av det som da het Senter for psykisk helse. Poliklinikk Nord og BUP Tøyen ble slått sammen til BUP Oslo Nord, og BUP Tøyen ble til Enhet Bjerke. Det ble også opprettet en egen enhet for ambulante tjenester. 1. juni 2013 skiftet senteret navn, til Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling. Kapasiteten på dag-/døgn vurderes å være for liten, noe som fører til at poliklinikkene må ta flere og mer krevende pasienter enn det de egentlig er ment å ta. I tillegg finnes det i dag ikke 7-døgnstilbud, kun 5- døgnstilbud for barn med psykiske lidelser under 14 år i avdelingen.

Helseforetaket har for denne klinikkens del fem ledernivåer; administrerende direktør, klinikkleder, avdelingsleder, seksjonsleder og enhetsleder.

BUP Oslo Nord har 43,5 ansatte, herav 9 psykologspesialister, 5 psykologer under spesialistutdanning, 5 overleger (spesialister i barne- og ungdomspsykiatri), herav en som enhetsleder, 3 leger i spesialisering, kliniske sosionomer, kliniske pedagoger og klinisk barnevernpedagog, samt merkantilt personale.

BUP Oslo Nord mottok i 2013 408 henvisninger, herav ble 320 pasienter tatt inn til utredning/behandling.

Henvisninger mottas via post eller levert i resepsjonen, og stemples inn av merkantilt personale samme dag. Henvisninger vurderes daglig med tanke på øyeblikkelig hjelp, av én av enhetslederne/spesialist, og ansvar er fordelt i henhold til en oppsatt liste. Videre vurdering gjøres i et felles ukentlig inntaksteam, ledet av seksjonsleder. Enhetslederne og koordinator for sped- og småbarnsteamet, en klinisk sosionom samt merkantilt personale deltar. Det innkalles til vurderingssamtaler, dersom inntaksmøtet vurderer behov for dette, og henvisningen blir tatt opp på neste inntaksmøte for endelig vurdering.

Nye pasienter fordeles til behandlere i etterkant av møtet. Det oppnevnes alltid to behandlere ved oppstart, en behandlingsansvarlig og en medarbeider, og som en hovedregel deltar begge ved første samtale.

De geografiske enhetene/generalistteamene har ukentlige enhetsmøter, der blant annet pasienter drøftes. Det tas ukentlig ut ”tilbakemeldingslister”, der pasienter som har vært ”i systemet” i tre måneder, ett år og to år framgår. Disse blir gjennomgått av enhetsleder i

møtene/eventuelt direkte med behandler. Avdelingen har også utarbeidet en prosedyre: ”Utredning og behandling i poliklinikk ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA)”, hvor det framgår at ”pasientsakene gjennomgås i tverrfaglige team med spesialist til stede etter 3 mnd - 6 mnd - 9 mnd - 1 år.”

Det er inngått samarbeidsavtaler med Oslo kommune/bydelene, på overordnet nivå. Oslo BUP Nord har faste samarbeidsmøter/punkter med bydelene (skole, PPT, helsestasjon, fastleger, barnevern) på systemnivå, og i enkeltsaker ved behov.

BUPA har eget brukerråd. Helseforetakets brukerundersøkelse, som er tilgjengelig på helseforetakets hjemmeside, ble implementert ved BUP Oslo Nord i januar 2014.

BUP Oslo Nord bruker BUP-data som pasientjournal-/administrativt system. Helseforetaket som helhet skal ta i bruk DIPS høsten 2014. Det er utarbeidet en del journalmaler, som fungerer som sjekklister for behandlerne.

Sykehuset har elektronisk kvalitetshåndbok, eHåndbok. Helseforetaket har mange styrende dokumenter på overordnet nivå (nivå 1) og klinikknivå (nivå 2). BUPA har et pågående prosjekt hvor det arbeides med å samordne, evaluere og eventuelt revidere prosedyrer, slik at avdelingen får felles oppdaterte prosedyrer.

OUS har ”Achilles” som avvikshåndteringssystem.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 20. november 2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble holdt 14. januar 2014.

Åpningsmøte ble holdt 12. mars 2014.

Intervjuer

19 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 13. mars 2014.

Ved dette møtet ble observasjoner og funn fra selve systemrevisjonen presentert. I tillegg ble egenevalueringene fra begge BUP-ene kort gjennomgått og kommentert.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne

sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling fram til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter sykehusets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetning var å undersøke om sykehuset sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

• God framdrift og kontinuitet
• God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

• Mottak og vurdering av henvisninger
• Utredning og diagnostisering
• Behandling
• Avslutning og oppfølging av behandlingen

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpet er forsvarlig, ble det valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

• Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
• Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste forekommende henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet når det gjelder selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det funnet grunn til å påpeke ett avvik:

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter fra 10 - 12 års alder systematisk kartlegges i utredningsfasen når det gjelder rusproblematikk.

Avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4. Avviket bygger på følgende:

• I 8 av 19 relevante gjennomgåtte pasientjournaler var rusproblematikk ikke berørt
• Ved intervjuer framkommer det at pasienter fra 10 - 12 års alder ikke kartlegges systematisk når det gjelder mulig rusproblematikk
• I egenvurderingen har BUP Oslo Nord funnet at rusproblematikk ikke er kartlagt i 11 av 30 gjennomgåtte pasientjournaler

Kommentar:

Det er således kjent for poliklinikkens og avdelingens ledelse at rusproblematikk ikke kartlegges systematisk i utredningsfasen. Det foreligger journalmaler, blant annet et ”Inntaksnotat” der det framgår at ”rus” skal omtales. Dette blir likevel ikke alltid gjort. Opplæring når det gjelder ruskartlegging og håndtering av eventuell rusproblematikk hos pasienter, er satt på avdelingens handlingsplan for 2014, og vil bli videreført på seksjonens handlingsplan. Det er tatt kontakt med Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling, for bistand i opplæringen, som vil starte høsten 2014. Videre er det utarbeidet en ny prosedyre: ”Leders systematiske styring og kvalitetssikring av helsehjelp gitt i forløpet”, hvor det blant annet framgår at enhetsleder skal sørge for at alle pasienter blir sikret at blant annet bruk av rusmidler er kartlagt i utredningsfasen.

6. Regelverk

• Helsetilsynsloven
• Spesialisthelsetjenesteloven
• Internkontrollforskrift i helsetjenesten
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Prioriteringsforskriften
• Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Oppdragsdokument 2014 Helse Sør Øst fra Helse- og omsorgsdepartementet
• Oppdrag og bestilling 2012 for Oslo universitetssykehus HF fra RHF Helse Sør Øst
• Oppdrag og bestilling 2014 for Oslo universitetssykehus HF fra RHF Helse Sør Øst
• Del III: Styrets plandokument 2013 – 2016
• Virksomhetsplan 2012 Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
• Power point-presentasjon Helse sør Øst Oppdragsdokumentet 2013 med fokus på PHV, Møte i Fagrådet PHV 15.02
• Handlingsplan 2014 for Klinikk psykisk helse og avhengighet og for BUPA
• Årlig melding 2013 Rapportdelen (Del II, kap. 3, 4,og 5) Oslo universitetssykehus HF
• Rapport og virksomhetsplan Enhet for Ambulante tjenester (EAT BUP Oslo Nord, datert 30. september 2011
• Aktivitetstall for 2013
• Organisasjonskart
  Klinikk psykisk helse og avhengighet
  Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
  BUP Oslo Syd
  BUP Oslo Nord
• Retningslinje OUS Nivå 1
  - Kvalitetssystemet
  - Ventelisteadministrering
  - Samhandling om barn med behov for koordinerte tjenester ved utskrivning
• Retningslinje Psykisk helse og avhengighet
  - Overganger – Sikre overgang fra Senter for psykisk helse, barn og ungdom til øvrige sentre i Klinikken
• Retningslinje Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
  - Nyansattopplæring, BUPA m/sjekkliste
  - Opplæring av nyansatte ved poliklinikkene (ikke godkjent) Retningslinje BUP Oslo Nord
  - Matriseorganisering BUP Oslo Nord
  · Informasjon Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
  - Virksomhetsplan for Ullevål DBT-team BUPA
• Informasjon BUP Oslo Nord
  - Virksomhetsbeskrivelse BUP Oslo
  - Virksomhetsbeskrivelse BUP Oslo Nord Familieteamet
  - Virksomhetsbeskrivelse sped- og småbarnsteamet BUP Oslo Nord
  Instruks OUS Nivå 1 Fullmaktsstruktur
• Prosedyrer OUS Nivå 1:
  - Henvisningsmottak
  - Mottak og vurdering av eksterne henvisninger til OUS
  - Internkontroll – intern styring og kontroll
  - Samhandling - pasient med behov for kommunale tjenester – utskrivningsklare pasienter
  - Tvistenemnd for Oslo kommune og Helse Sør-Øst ved uenighet i saker angående enkeltpasienter
• Prosedyrer Psykisk helse og avhengighet
  - Internkontroll
  - Dokumentasjon og ansvar
  - Selvmordsfare – selvmordsrisikovurdering og kartlegging av selvmordsfare – ansvar og opplæring
  - Timeavtale - pasienter som ikke møter
  - Klagesaker - behandling
• Prosedyrer Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
  - Delegasjon av fullmakter i BUPA
  - Henvisning, inntak og venteliste i poliklinikk for psykisk helse barn og unge, BUPA
  - BUP Oslo Nord – henvisning og samarbeid
  - Utredning og behandling i poliklinikk ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA)
  - Øyeblikkelig hjelp
  - Leders systematiske styring og kvalitetssikring av helsehjelp gitt i pasientforløpet
  - Epikrise for polikliniske enheter i BUPA
• Generelt dokument OUS Nivå 1
  - Henvisninger, ventelister og fristbrudd – alle styrende dokumenter for henvisningsperioden
  - Melding om innlagt pasient
  - Varsling til kommune/bydel om utskrivningsklar pasient
• Kopi av svarbrev til pasient og henviser
• Informasjon om vurderingssamtalen
• Orientering om taushetsplikt, pasientjournal, diagnostisering og samtykke til å gi informasjon til fastlegen fra Barne- og ungdomspoliklinikk for psykisk helse
• Maler i BUP-data
  - Inntaksnotat
  - Test timenotat
  - Notat ASEBA
  - Legeundersøkelse
• Momenter til epikrise BUPA
• Innholdsfortegnelse Prosedyreperm BUP Oslo Nord
• Bemannings- og kompetanseplan stab og enheter
• Ansatte oversikt
• Årshjul kompetanseutvikling BUPA 2013/14
• Oversikt over deltakere på kurs i selvmordsrisikokartlegging/-vurdering
• Staff og fagmøter høsten 2013 og våren 2014
• Oversikt faste møtetider
• Rapport etter egenrevisjon Tema: Internkontroll BUP Oslo Nord 1.10.12
• Oppsummering etter revisjon Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling høst 2012
• Liste over spesialist som skal vurdere henvisninger hver dag, for februar og mars 2014
• Oversikt over avvik 2013 – februar 2014
• Informasjon om elektronisk brukerundersøkelse via Oslo universitetssykehus HF sin hjemmeside
• Møtereferater Pasientsikkerhetsutvalget Klinikk psykisk helse og avhengighet høsten 2013
• Møtereferater fagråd BUPA høsten 2013, januar 2014

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 55 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

• Varsel i brev datert 20. november 2013
• Program for formøte i brev datert 12. desember 2013
• Anmodning om journaltilgang med angivelse av journalutvalg i brev datert 16. januar 2014
• Dokumentasjon levert på USB-stick 17. februar 2014
• Oversendelse av egenevalueringer i e-post 22. februar 2014, med tillegg i e-poster 26. februar 2014
• Ytterligere dokumentasjon oversendt i e-poster 19.og 24. februar og 4. mars 2014
• Oversendelse av program i brev datert 26. februar 2014
• Oversendelse av foreløpig rapport i brev datert 20. mars 2014
• Kommentarer til foreløpig rapport mottatt i e-post 4. april 2014, vedlagt brev datert 2. april 2014
• Oversendelse av endelig rapport i brev datert 8.april 2014
• For øvrig har det vært e-post- og telefonkontakt under forberedelse til tilsynet mellom revisjonsleder og kontaktpersonene

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Psykologspesialist Marit Steigre, Vestre Viken HF, Kongsberg BUP (fagrevisor)
Seniorrådgiver Elaine Ånstad, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Rådgiver Maria Bjerke, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Rådgiver Tonje Larsen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (observatør)
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)