Rapport fra tilsyn med Bydel St. Hanshaugens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 10.2.2015 - 16.6.2015 tilsyn med barneverntjenesten i Bydel St. Hanshaugen.

Tilsynet omfattet barneverntjenestens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder.

Målet med tilsynet var å undersøke:

• at meldinger til barneverntjenesten er håndtert forsvarlig
• at plikten til å gi tilbakemelding er ivaretatt på ulike trinn i saksprosessen Det ble avdekket forhold ved tilsynet som gir grunnlag for avvik:

Bydel St. Hanshaugen sikrer ikke at alle meldinger til barneverntjenesten vurderes forsvarlig.

Dato: 16. juni 2015

Berit Landmark
revisjonsleder

Torill Gundersen
revisor

Andreas Fostervold Stordahl
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bydel St. Hanshaugen i perioden 10.2.15 - 16.6.2015.

Tilsynet omfatter bydelens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet som Statens helsetilsyn har besluttet skal gjennomføres i 2015 og 2016.

Fylkesmannens myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barneverntjenesten følger av lov om barneverntjenester (bvl.) §§ 2-3 fjerde ledd og 2-3b.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfatter undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid som sådan. Et avvik defineres i denne sammenhengen som mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

2. Beskrivelse av bydelen - spesielle forhold

Bydel St. Hanshaugen hadde pr. 1.1.14 36 488 innbyggere. Av disse var 4189 0-17 år, og 4721 18-24 år.

Barneverntjenesten er organisert under bydelens oppvekst- og nærmiljøavdeling. Bydelens lokalisering medfører et særskilt ansvar for Oslo sentrum. Det fremgikk av intervjuene at dette blant annet medfører at Oslo kommune gir bydelens barneverntjeneste økonomiske midler til 3 stillingshjemler knyttet til dette ansvaret.

Av bydelens egen rapportering fremgår følgende: Bydelen mottok totalt 231 bekymringsmeldinger i løpet av 2014. Av disse ble 80 henlagt. I løpet av 2014 ble totalt 143 undersøkelser avsluttet, hvorav 97 ble henlagt uten tiltak. Pr. 31.12.14 var det 60 barn som mottok hjelpetiltak, og 37 barn som var under omsorg.

Bydel St. Hanshaugens barneverntjeneste er i anledning den statlige satsningen styrket med 4,7 stillinger i perioden 2011-2014.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 10. februar 2015.

Åpningsmøte ble avholdt 21. april 2015

Intervjuer
Under tilsynet 21., 22. og 24. april 2015 ble 8 personer intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 24. april 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet undersøkelse av hvorvidt bydelen gjennom sine styringstiltak sikrer at deres arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder utføres i tråd med myndighetskrav i barnevernloven. Tilsynet omfattet undertemaene:

• Forsvarlig håndtering av meldinger
• Tilbakemelding til melder etter avklart melding
• Tilbakemelding til melder etter endt undersøkelse
• Bydelens styring og ledelse av barneverntjenestens arbeidsprosesser

Barneverntjenesten har særskilt ansvar for at omsorgssvikt, atferdsproblemer samt sosiale og emosjonelle vansker blir avdekket så tidlig at barnet ikke fa'r varige problemer.

Barneverntjenestens oppmerksomhet må rettes mot barnets totale omsorgssituasjon, der barneverntjenestens vurderinger og beskrivelser i meldingsfasen kan være avgjørende for muligheten til en bedre omsorgssituasjon for barnet.

I tråd med dette skal barneverntjenesten behandle meldinger fortløpende, slik at ingen meldinger blir liggende ubehandlet. Barneverntjenestens gjennomgang av meldinger skal være forsvarlig håndtert, og vurderinger skal gjøres i samsvar med vilkår i loven, slik at ikke meldinger henlegges på feil grunnlag. I løpet av tidsfristen på en uke, skal meldingen være gjennomgått, vurdert og konkludert, med midlertidig vedtak i akutt situasjon, videre undersøkelse eller henleggelse.

Barneverntjenesten skal bekrefte at melding er mottatt, jf. bvl. § 6-7a. Når meldingen kommer fra offentlig myndighet, eller yrkesgrupper med profesjonsmessig taushetsplikt, skal tilbakemeldingen også omfatte informasjon om hvordan barneverntjenesten følger saken videre.

5. Funn

Det ble avdekket forhold som gir grunnlag for følgende avvik:

Bydel St Hanshaugen sikrer ikke at alle meldinger til barneverntjenesten vurderes forsvarlig.

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

• Barnekonvensjonen artikkel 3 nr. 1 om barnets beste
• Barnekonvensjonen artikkel 19 om barnets rett til beskyttelse mot vold og overgrep
• Bvl. § 2-1 første og andre ledd om kommunens plikt til internkontroll, jf. forskrift om internkontroll
• Bvl. § 2-1 syvende ledd om kommunens ansvar for nødvendig opplæring av barneverntjenestens personell
• Bvl. § 1-1 om plikt til å sikre nødvendig hjelp og omsorg til rett tid
• Bvl. § 1-4 om krav til forsvarlighet i tjenester etter barnevernloven
• Bvl. § 4-2 om meldinger til barneverntjenesten
• Bvl. § 4-3 om barneverntjenestens plikt til å undersøke barnets omsorgssituasjon og/ eller barnets særlige behov for bistand

Avviket bygger på følgende:

1. Bydelens egen rapportering vedrørende henlagte meldinger i 2014: Bydel St. Hanshaugen henla 33,7 % av innkomne meldinger i første halvår, og 35,3 % av innkomne meldinger i andre halvår.
   - Dette er et høyt tall sammenlignet med tallene fra andre bydeler og kommuner.
   - Gjennomsnitt for Oslo andre halvår 2014 var 20,9 %.
   - Bydelens rapportering viser for øvrig at det i andre halvår 2012 ble henlagt 14,2 % av innkomne meldinger. I første halvår 2013 ble 15,6 % av innkomne meldinger henlagt, og i andre halvår 2013 ble 24,6 % av innkomne meldinger henlagt.
2. Bydelens ansvar for Oslo sentrum Uf. Del 2) ble i samtlige intervjuer oppgitt som årsaken til bydelens høye prosentandel henlagte meldinger.
   - Tilsynsmyndigheten fikk ikke oppgitt andre mulige hypoteser brukt i evaluering og korrigering av bydelens praksis på området.
   - Blant de henlagte meldingene tilsynsmyndigheten gikk gjennom, fant vi et relativt høyt antall meldinger der meldingens innhold tilsa at det skulle ha vært åpnet undersøkelse i saken, og der innholdet ikke var relatert til sentrumsansvaret, jf. pkt. 3 nedenfor.
3. Tilsynsmyndigheten mottok henlagte meldinger for hele 2014: Vi gjennomgikk 67 henlagte meldinger i forbindelse med tilsynet. Vi fant at 39 av disse meldingene, med bakgrunn i meldingens innhold og lovens vilkår, skulle ha ledet til undersøkelse.
   
   Presisering av tallene:
   - Det totale antallet henlagte meldinger for 2014 er ifølge bydelens egne rapporteringstall 80. I løpet av gjennomføringen av tilsynet har tilsynsmyndigheten fått oppgitt at det faktiske tallet er 82. Tilsynsmyndigheten fikk oversendt 67, da meldinger som omhandlet saker tilhørende andre bydeler samt likelydende saker om søsken etter en konkret vurdering ble utelatt fra oversendelsen.
   - Blant de 39 meldingene tilsynsmyndigheten vurderer skulle ha ledet til undersøkelse, var det 12 meldinger som til sammen hørte til 4 barn; altså barn som det var meldt bekymring for flere ganger.
   - I tillegg til de 39 meldingene som omtalt ovenfor, fant tilsynsmyndigheten 9 meldinger med et innhold som skulle ha ledet til ytterligere aktivitet fra barneverntjenestens side før eventuell henleggelse, eksempelvis innhenting av utfyllende informasjon fra melder.
4. Barneverntjenesten har for høy terskel for iverksettelse av undersøkelser.
   - Flere meldinger med innhold som omhandler vold, rusmisbruk og/ eller psykisk sykdom er henlagt. 
   - Ved barneverntjenestens avklaring av meldinger, forelå det ikke omforent forståelse eller praksis knyttet til å ta hensyn til hvem som er melder.
       - Mange av de henlagte meldingene kom fra offentlige instanser, jf. bvl.  § 6-4. Tilsynsmyndigheten fant at barneverntjenesten ikke har tatt hensyn til at terskelen for de offentlige instansers plikt til å gi opplysninger til barneverntjenesten etter bvl. § 6-4 ligger vesentlig høyere enn barneverntjenestens terskel for å iverksette undersøkelse etter bvl. § 4-3.
   - Noen av meldingene omhandlet barn som barneverntjenesten hadde informasjon om fra tidligere, eksempelvis ved tidligere meldt bekymring. Tilsynsmyndigheten fant ikke at barneverntjenesten alltid tok hensyn til at ny bekymring vedrørende samme barn har betydning for vurdering av den nye bekymringsmeldingen.
   - Flere meldinger er henlagt med grunnlag i at andre instanser har oppfølging av familien.
   - Flere av meldingene er henlagt med begrunnelse i at barnet kun har samvær med den forelderen det er knyttet bekymring til.
   - Flere meldinger om samværskonflikt er henlagt med begrunnelse i at situasjonen ikke kan avhjelpes etter barnevernloven.
5. Tilsynsmyndigheten fant ikke implementerte styringssystemer som sikrer evaluering og korrigering av barneverntjenestens meldingsgjennomgang i henhold til barnevernlovens bestemmelser.
6. Barneverntjenestens arbeid med meldinger er ikke ipraksis implementert ibydelens kvalitetssikringssystem.
7. Bydelen har ikke sikret at barnevernfaglige vurderinger og beslutninger dokumenteres skriftlig ved gjennomgang av meldinger.
   - Dokumentgjennomgangen viste manglende skriftlig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger og beslutninger i flertallet av meldingene.
   - Det fremkom i intervjuene at det i stor grad foretas muntlige barnevernfaglige drøftinger i meldings-/mottaksmøtene, men at dette ikke nedfelles i referater eller annen form for skriftlig dokumentasjon.
   - Det fremkom også i intervjuene at det på slutten av 2014 ble påbegynt et arbeid med utarbeiding av mal for dokumentasjon av meldingsavklaring.
8. Tilsynsmyndigheten fant ikke dokumentert en omforent praksis knyttet til når det er nødvendig å kontakte melder for avklaring og nærmere utdyping der meldingen er uklar eller gir få opplysninger.
   - Tilsynsmyndigheten fant ikke nedfelte rutiner knyttet til vurdering av behovet for kontakt med melder.
   - Tilsynsmyndigheten fant ved dokumentgjennomgang og i intervjuene lite spor av kontakt med melder, og lite spor av konkrete vurderinger knyttet til et eventuelt behov for å kontakte melder.
9. Noen av de henlagte meldingene, som er behandlet som bekymringsmeldinger, har et innhold som tilsier at meldingen skulle ha vært behandlet som en søknad om tiltak.
   - For eksempel: Foreldre som selv tar kontakt med barneverntjenesten og uttrykker behov for hjelp, eller der helsesøster kontakter barneverntjenesten og formidler behov for bistand på vegne av forelder.

6. Vurdering av bydelens styringssystem

Innledning

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven pålegger kommunen å sikre og dokumentere at kravene etterleves, jf. bvl. § 2-1 annet ledd.  Internkontrollforskriften inneholder konkrete krav til styring og ledelse. Kravene til styring og ledelse krever blant annet at kommunen fortløpende evaluerer og korrigerer egen praksis.

Internkontrollen skal sikre at tjenestene er forsvarlige og i samsvar med lovkravene ellers. Det betyr at kommunen må ha et system som sikrer at arbeidet i barneverntjenesten blir planlagt, utført og evaluert i samsvar med lovkrav. Det er viktig at kommunen er oppmerksom på forhold som kan føre til svikt i tjenestene, og aktivt bruker kunnskap om uønskede hendelser i forbedringsarbeidet.

Vurdering

Bydel St. Hanshaugen har rutiner og sjekklister for sin praktiske gjennomføring av meldingsavklaring, og sikrer således at meldinger blir avklart fortløpende innen fristen på en uke, og at akutte saker løses umiddelbart. Bydelen har også rutiner og sjekklister for at tilbakemelding til melder sikres. Bydelen har etablert en egen kontrollerfunksjon som blant annet har som oppgave å sikre og kontrollere at de aktuelle rutinene følges. Det er for øvrig nylig påbegynt et arbeid med utvikling av en mal for dokumentasjon av meldingsvurdering.

Bydelen har rutiner for meldingsgjennomgang, herunder gjennomføring av mottaksmøter to ganger pr. uke. I mottaksmøtene foretas muntlige vurderinger som ledd i meldingsavklaringen. Ved tilsynets dokumentgjennomgang var det imidlertid vanskelig å se hva slags vurderinger som ligger til grunn ved avklaring av meldinger, både ved henleggelse og ved åpning av undersøkelse. Barnevernfaglige vurderinger og beslutninger er alltid nødvendig å dokumentere, for i ettertid å kunne se bakgrunnen for det som er gjort. Dette er spesielt viktig der meldingen blir henlagt, da terskelen for å åpne en undersøkelse skal være lav.

Bydelen mangler styringssystemer knyttet til kontroll og korrigering av den barnevernfaglige og juridiske vurderingen i meldingsavklaringen, slik at det sikres at terskelen for inngripen er i samsvar med lovgivers intensjon. Tilsynsmyndigheten vurderer at bydelens egen hypotese om at det omtalte sentrumsansvaret er en sentral forklaring på det høye antallet henlagte meldinger, kan ha bidratt til at bydelen ikke har gjort ytterligere forsøk på å finne andre mulige forklaringer på antallet.

All den tid bydelen ikke sikrer systematisk evaluering av egen praksis, vil det også være vanskelig å foreta en kontinuerlig korrigering og forbedring av praksisen i tråd med de til enhver tid gjeldende lovkrav. Dette kan igjen lede til at barn ikke fa'r den hjelpen de har behov for til riktig tid, og at barn blir boende under skadelige omsorgsbetingelser.

7. Regelverk

• FNs konvensjon av 20. november 1989 om barnets rettigheter
• Lov av 17.juli 1992 nr. 100 om barneverntjenester
• Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift av 14. desember 2005 om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsberetning 2014 Bydel St. Hanshaugen
• Organisasjonskart Bydel St. Hanshaugen
• Organisasjonskart barneverntjenesten
• Delegasjonsbrev
• Strategisk plan for 2015, inkludert opplæringsplan
• Oversikt over ansatte i barneverntjenesten
• Virksomhetens organisering: Rutiner/ sjekklister
  Mottaksrutine
  Rutine for meldinger fra fagsystem.avdelingen
  Mottak av meldinger med straffbare innhold
  Kontrollskjema meldinger
  Vaktordning mottak
  Rutiner for avslutning av saker
  Kontroll/ sjekkliste internkontroll

Saksdokumenter:

• Henlagte meldinger: 67
• Avsluttede undersøkelser: 20
• Oversikt/ liste over henlagte meldinger og avsluttede undersøkelser

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Brev av 10.2.15: Varsel om innsyn
• Brev av 3.3.15: Fra bydelen med oversendelse dokumenter vedrørende organisasjonen
• E-post av 6.3.15 fra revisor: Oversikt over hvilke saksdokumenter tilsynsmyndigheten ønsket oversendt
• Brev av 12.3.15: Fra bydelen med oversendelse av saksdokumenter: 67 henlagte meldinger fra 2014 samt 20 avsluttede undersøkelser
• E-post av 23.3.15 fra revisjonsleder: Program for tilsynet
• E-post av 14.4.15 fra revisjonsleder: Nærmere info
• E-post av 14.4.15 fra bydelen: Bekreftelse på program

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndigheten deltok:
seniorrådgiver Berit Landmark
seniorrådgiver Torill Gundersen
rådgiver Andreas Fostervold Stordahl

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet