Rapport etter tilsyn med samhandling om utskrivingsklare pasienter i Oslo kommune Bydel Østensjø 2015

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med Oslo kommune Bydel Østensjø med tema samhandling om utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Tilsynsbesøket ble gjennomført 28. og 29. april og 11. juni 2015.

Tilsynet tok utgangspunkt i de aktiviteter som sykehus og bydel utfører i samhandlingsprosessen ved utskriving av pasienter fra sykehus til mottak i bydel.

Tilsynet er også gjennomført ved Oslo universitetssykehus HF (OUS) ved Akuttgeriatrisk avdeling og ved Generell indremedisinsk sengepost.

Samhandlingen mellom OUS og Oslo kommune er regulert gjennom Overordnet samarbeidsavtale, Generell samarbeidsavtale med tvisteavtale og 9 tilhørende tjenesteavtaler. Tjenesteavtale 2 regulerer samarbeid om innleggelse i sykehus og utskrivingsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving fra institusjon. Felles forpliktende prosedyre ”Samhandling - pasient med behov for kommunale tjenester - utskrivingsklare pasienter” skal sikre forsvarlig informasjonsutveksling mellom sykehus og bydelene for pasienter som antas å ha eller har behov for kommunale tjenester etter utskriving fra sykehuset.

Felles samarbeidsarenaer som Oslo kommune og OUS har opprettet er Direktørmøtet og Samarbeidsforum somatikk/psykisk helse og avhengighet. I tillegg har Oslo kommune og sykehusene Akershus universitetssykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus og Oslo universitetssykehus opprettet et samarbeidsutvalg hvor de fire sykehusene, Helseetaten, Velferdsetaten og Sykehjemsetaten i Oslo kommune samt representanter fra bydelsdirektørnivået i de fire sykehussektorene er representert. I tillegg er både tillitsvalgte og brukerrepresentant med i utvalget.

Det ble gjennomgått 24 pasientjournaler før tilsynsbesøket, hvorav 18 pasienter var utskrevet fra akuttgeriatrisk avdeling og 6 pasienter var utskrevet fra generell indremedisinsk sengepost ved Oslo universitetssykehus HF i perioden 1. november 2014 til 20. februar 2015.

I forbindelse med tilsynet ble disse 24 pasientene i Bydel Østensjø, samt deres fastleger invitert til å delta i en spørreundersøkelse. Journaler for disse pasientene ble gjennomgått ved tilsyn både i bydelene og i sykehuset.

Systemrevisjonen i bydelene omfattet følgende tema:

• Om bydelen ved systematisk styring og kontroll sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig.
• Om virksomhetene etterlever avtalte retningslinjer for samarbeid ved utskriving av pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving.
• Om virksomhetene sikrer i varetakelse av pasientenes/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskriving.
• At tilstrekkelig og relevant informasjon om legemiddelbehandling utveksles og at legemiddellister blir kvalitetssikret og samstemt.

Ved dette tilsynet ble det ikke avdekket forhold som er i strid med helselovgivingen. Det ble gitt en merknad.

Merknad:

Oslo kommune ved Bydel Østensjø har et forbedringspotensial med å dokumentere sine vurderinger av pasientens behov for helse- og omsorgstjenester.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Det fremgikk under tilsynet at Bydel Østensjø har et fungerende kvalitetssystem ved at aktuelle prosedyrer blir evaluert og revidert fortløpende. Videre blir samhandlingsavvik identifisert og meldt.

Det fremgikk også at bydelen har rutiner og praksis som sikrer kommunikasjon og informasjonsflyt internt og eksternt.

Dato: 14. september 2015

Heidi Fugli
revisjonsleder

Stein Jøssang
revisor

 

Torgunn Stensrud
revisor 

Kirsti Haakens
revisor        

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Oslo kommune Bydel Østensjø i perioden 16. februar til 14. september 2015. Det blir i 2015 gjennomført landsomfattende tilsyn med samhandling om utskriving av pasienter fra sykehus til kommunen. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Bakgrunn for valg av tema for tilsynet er tilsynserfaringer som viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere et sikkert, helhetlig, koordinert og ”sømløst” tilbud av forsvarlige tjenester over nivå, oppgave- og tjenestegrenser. Svikt oppstår ofte der flere tjenester skal samhandle og hvor lovverk regulerer tilgrensende eller overlappende formål og oppgaver. Ny oppgavefordeling, regulering og iverksettelse av prosesser og aktiviteter som forutsetningsvis skal endre og håndtere slik risiko for svikt, kan gi opphav til nye grenseflater og områder med svikt.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funn og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Østensjø i Oslo kommune har ca 49 000 innbyggere. Bydelen er organisert i tre stabsavdelinger og tre fagavdelinger. Fagavdelingene er inndelt ut fra hvilke brukergrupper tjenestene i hovedsak er rettet mot. Avdeling rehabilitering og omsorg omfatter flere seksjoner, herunder søknadskontoret og hjemmetjenesten. Søknadskontoret er inndelt i fire team, herunder team rehabilitering og omsorg, samt innsatsteam med prosjekt hverdagsrehabilitering. Team rehabilitering og omsorg er igjen inndelt i en sykehusgruppe, en korttidsoppholdgruppe og en hjemmegruppe.

Hjemmetjenesten er inndelt i fire geografiske grupper, ledet av avdelingssykepleiere. Det var registrert 840 mottakere av hjemmesykepleie pr 31. desember 2014, i tillegg til 23 mottakere av hjemmesykepleie fra private leverandører.

Bydel Østensjø, som resten av Oslo kommune bruker Gerica som saksbehandler - og journalsystem. Elektronisk meldingsutveksling av PLO- meldinger er integrert i Gerica. OUS innførte DIPS samtidig som utvekslingen av PLO- meldinger med bydelene ble gjort elektronisk.

Samhandling

Samhandlingen mellom OUS og Oslo kommune er regulert gjennom Overordnet samarbeidsavtale, Generell samarbeidsavtale med tvisteavtale og 9 tilhørende tjenesteavtaler. Tjenesteavtale 2 regulerer samarbeid om innleggelse i sykehus og utskrivingsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving fra institusjon. Felles forpliktende prosedyre ”Samhandling - pasient med behov for kommunale tjenester - utskrivingsklare pasienter” skal sikre forsvarlig informasjonsutveksling mellom sykehus og bydelene for pasienter som antas å ha eller har behov for kommunale tjenester etter utskriving fra sykehuset. Prosedyren beskriver ansvar og oppgaver ved meldingsutveksling mellom sykehuset og bydel. Det fremgår at avvik fra prosedyren skal meldes for sykehuset i sykehusets avvikssystem og i bydelen i bydelens avvikssystem.

Felles samarbeidsarenaer som Oslo kommune og OUS har opprettet er Direktørmøtet og Samarbeidsforum somatikk/psykisk helse og avhengighet. I tillegg har Oslo kommune og sykehusene Akershus universitetssykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Diakonhjemmet Sykehus og Oslo universitetssykehus opprettet et samarbeidsutvalg hvor de fire sykehusene, Helseetaten, Velferdsetaten og Sykehjemsetaten i Oslo kommune samt representanter fra bydelsdirektørnivået i de fire sykehussektorene er representert. I tillegg er både tillitsvalgte og brukerrepresentant med i utvalget.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. februar 2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 5. mars 2015.

Åpningsmøteble avhold 28. april 2015.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oppsummeringsmøteble holdt 29. april 2015.

Stikkprøverav utvalgte pasientjournaler i Gerica, herunder elektroniske PLO meldinger.

24 pasientjournaler ble gjennomgått før tilsynsbesøket, hvorav 18 pasienter var utskrevet fra akuttgeriatrisk avdeling og 6 pasienter var utskrevet fra generell indremedisinsk sengepost ved Oslo universitetssykehus HF i perioden 1. november 2014 til 20. februar 2015.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt i bydelen 11. juni 2015.

Spørreundersøkelsene

Som en del av tilsynet ble det sendt invitasjon til pasientene og deres fastleger om å delta i en spørreundersøkelse.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet er avgrenset til å gjelde samhandlingsprosesser ved utskriving av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til mottak i kommunen. Det ble undersøkt:

• Om kommunen ved systematisk styring og kontroll sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig.
• Om virksomhetene etterlever avtalte retningslinjer for samarbeid ved utskrivning av pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning
• Om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientenes/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning.
• Om tilstrekkelig og relevant informasjon om legemiddelbehandling utveksles og om legemiddellister blir kvalitetssikret og samstemt.

Spørreundersøkelser

I forbindelse med tilsynet ble det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene til pasientene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskriving og rett etter hjemkomst. Det ble spurt om informasjonen ble gitt på en måte som pasienten forsto, om pasienten fikk de tjenestene som var avtalt, om behovet for tjenester ble vurdert rett etter hjemkomst og om kommunen tok hensyn til hva pasienten mente om behov for hjelp.

Fastlegene ble i undersøkelsen spurt om de fikk epikrise tidsnok fra sykehuset til å sikre forsvarlig pasientbehandling og om disse inneholdt nødvendige opplysninger til å følge pasienten opp på en god måte. Videre om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset. I tillegg ble det spurt om kommunen involverer fastlegene i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og sykehuset. Fastlegene ble også spurt om kommunen tilrettelegger for informasjonsutveksling mellom dem og pleie- og omsorgstjenestene, og om det var noe i denne samhandlingen som ble vurdert som særlig sårbart.

5. Funn

Det ble ikke funnet avvik fra helse- og omsorgslovgivningen i dette tilsynet.

Det ble gitt en merknad:

Oslo kommune ved Bydel Østensjø har et forbedringspotensial med å dokumentere sine vurderinger av pasientens behov for helse- og omsorgstjenester.

Merknaden bygger på følgende:

• Bydelen dokumenterer ikke alltid opplysninger som fremkommer i telefonsamtaler med sykehuset
• Når det fremgår av PLO - melding fra sykehuset at det er foreslått korttidsopphold, gjenfinnes det i liten grad dokumentasjon av vurderinger i pasientens journal, som ligger til grunn for valg av annet tjenestetilbud
• Tilsynet så sparsom dokumentasjon av brukermedvirkning ved journalgjennomgang

Kommentar:

Relevant og nødvendig informasjon om pasienten og helsehjelpen som blir gitt samt vurderinger gjort av kommunen, skal dokumenteres i pasientens journal jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10, jf. helsepersonelloven § 40 og internkontroll forskriften for helsetjenesten § 4 jf § 5.

Resultat fra spørreundersøkelsen til pasientene

Spørreundersøkelsen omfattet 24 pasienter i Bydel Østensjø utskrevet fra OUS i perioden 1. november 2014 til 20. februar 2015. I alt 8 av 24 pasienter svarte. Det var ikke alle som hadde svart på alle spørsmålene. Svarene gir ikke grunnlag for å vurdere hvilken praksis som er etablert for å sikre informasjon og medvirkning i utforming av tjenestetilbudet.

Resultat fra spørreundersøkelsen til fastlegene

Det ble sendt ut spørreskjema til 16 ulike fastleger vedrørende 24 utvalgte pasienter. Vi fikk svar fra 11 fastleger om 13 pasienter. Svarene viste at de fleste epikrisene var mottatt samme dag eller dagen etter utskriving. En epikrise kom 8 dager etter utskriving. Alle unntatt en av fastlegene svarte at de fikk epikrisene tidsnok til å kunne følge opp pasienten forsvarlig.

Videre viste undersøkelsen at det i 11 av 13 svar var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og opplysningene fastlegen selv hadde, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehusoppholdet. Det ble oppgitt at det i 9 av 13 tilfelle hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første to ukene etter utskriving, mens det kun i 4 av 13 tilfelle hadde vært kontakt mellom fastlege og pleie- og omsorgstjenesten. Bare 2 av 11 fastleger opplyste at de hadde vært involvert i utarbeidelse eller revisjon av retningslinjene for samarbeid mellom sykehus og kommune ved innleggelse og utskriving av pasienter. De fleste fastlegene opplyste at bydelen hadde etablert elektroniske PLO- meldinger som kommunikasjonsform mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

I samhandlingen mellom fastlegen og pleie- og omsorgstjenesten er medikamentendringer, samstemming av legemiddellister og endringer av multidose, samt oppfølging på grunn av for sent innkommet epikrise, oppgitt av flere fastleger som områder med fare for svikt.

I samhandlingen mellom fastlegen og sykehuset er lang epikrisetid eller uteblitt epikrise, samt manglende råd om videre oppfølging og ansvarsfordeling, oppgitt av flere fastleger som områder med fare for svikt.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Felles forpliktende prosedyre ”Samhandling - pasient med behov for kommunale tjenester - utskrivingsklare pasienter” ble revidert 16. oktober 2014. På samme tid innførte OUS det pasientadministrative systemet DIPS og utvekslingen av PLO- meldinger med bydelene ble gjort elektronisk via eLink.

Bydel Østensjø har i sitt kvalitetssystem Kvalitetslosen egne prosedyrer for PLO-meldinger. Disse plasserer ansvar og oppgaver for å sikre informasjonsflyt mellom sykehus, fastlege og bydel, og har blitt oppdatert jevnlig. Det framgår at prosedyrene er implementert i virksomheten og styrende for praksis.

Sykehusgruppen ved søknadskontoret har daglige møter med innsatsteam hvor informasjon om utskrivningsklare pasienter utveksles. Sykehusgruppen foretar vurderingsbesøk på sykehuset i tilfeller hvor det er uavklart behov for omsorgsnivå. Det er etablert faste samarbeidsmøter hver 14. dag mellom saksbehandlere på søknadskontoret og koordinatorer i hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien har rutiner for vurdering/revurdering av pasient ved hjemkomst og ansvaret er lagt til tjenesteansvarlig helsepersonell. Det fremkom under tilsynet at tjenestetilbudet ble fortløpende evaluert og endret ved behov.

Kommunikasjon med fastleger foregår som hovedregel via PLO- meldinger, eventuelt pr telefon når det er noe som haster. Bydelen har under utarbeidelse en prosedyre for samarbeid mellom fastlegene og hjemmetjenesten/søknadskontoret. Et utkast til prosedyren ble fremlagt under tilsynet.

Utveksling av informasjon om legemiddelbehandling ble både av sykehuset, bydelen og fastlegene sett på som et område med fare for svikt. De fleste pasienter som får sine medisiner administrert fra bydelen får dette som multidosepakninger fra apotek.

Bydelen har oppdaterte prosedyrer for legemiddelhåndtering hvor fordeling av ansvar og oppgaver er beskrevet. Det fremgår av de fremlagte prosedyrene at fastlegene foretar all ordinering/endring/seponering av brukers legemidler direkte til apoteket og har ansvaret for å angi hastegrad for endringer i multidose. Apoteket sender ordinasjonskort med i multidoseforsendelsen til hjemmesykepleien i tillegg til elektronisk meldingsutveksling.

Bydelen har også kvalitetssikret sin legemiddelhåndtering ved å ha tatt i bruk legemiddelmodulen i Gerica. Dette gjør det mulig med elektronisk import av ordinasjonskortet fra apoteket, noe som sikrer korrekt legemiddelinformasjon ved innleggelsesrapport i forbindelse med utveksling av PLO - meldinger til sykehuset.

Tilsynet fikk fremlagt samhandlingsavvik meldt i Kvalitetslosen. Det ble informert om at avvikene ble oversendt OUS.

6. Regelverk

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
• Forskrift om internkontroll i helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om fastlegeordning i kommunene
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Samarbeidsavtale mellom OUS og Oslo kommune
• Tjenesteavtale 2 og felles forpliktende prosedyre ”Samhandling - pasient med behov for kommunale tjenester - utskrivningsklare pasienter”

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart januar 2015 Bydel Østensjø
• Organisasjonskart Avdeling rehabilitering og omsorg mars 2015 Bydel Østensjø
• Prosedyre for eLink Bydel Østensjø
• Prosedyre for uttak av pleie- og omsorgsmeldinger i hjemmetjenesten
• Oversikt over ledere og ansatte med oppgaver innenfor samhandling
• Ansatte samhandling, Søknadskontoret
• Samarbeidsavtale mellom Oslo kommune og Oslo universitetssykehus HF, generell del
• Tjenesteavtale 1, koordinerte tjenester
• Tjenesteavtale 2, samarbeid om innleggelse i sykehus og om utskrivingsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskriving
• Samhandling, pasient med behov for kommunale tjenester, utskrivingsklare pasienter (Nivå 1 prosedyre)
• Samhandling, pasient med behov for kommunale tjenester, utskrivingsklare pasienter PLO, meldingstyper (prosedyre)
• Informasjon om samarbeidsutvalg og allmennlegeutvalg i bydelen, medlemmer og referat fra de siste to møtene
• Informasjon om hvordan bydelen informerer og involverer fastlegene i utarbeidelse/revidering av tjenesteavtalene
• Prosedyre for meldinger om innlagte, endringsmeldinger og varsel om utskrivingsklare pasienter
• elink Manual PLO melding mellom sykehus og kommune
• Prosedyre for vedtak og tildeling av trygghetsalarm
• Prosedyre for behandling og tildeling av omsorgsbolig med tjenester
• Prosedyre for vedtak om praktisk bistand
• Retningslinjer for vurdering av multidose i hjemmesykepleien
• Retningslinjer for sårstell utført av hjemmesykepleien
• Prosedyre for langtidsplass i institusjon
• Prosedyre for vedtak om hjemmesykepleie
• Prosedyre for ansvarlig på vakt i hjemmetjenesten
• Prosedyre for vedtak om korttidslass rehabiliteringsplass fra sykehus
• Prosedyre for revurdering av hjemmesykepleie
• Prosedyre for multidose
• Prosedyre for bestilling/levering av legemidler
• Samarbeid mellom fastleger og demensteam i Bydel Østensjø
• Tjenesteavtale kommunal hjemmetjeneste
• elink manual PLO melding mellom legekontor og kommune
• Prosedyre for brudd på vedtak i hjemmetjenesten
• Samhandlingsavvik
• Referat fra samarbeidsforum
• Oversikt over ansatte i hjemmesykepleien gruppe 3 og 4
• Oversikt over ansatte søknadskontoret og innsatsteamet
• Vaktbok for hjemmetjenesten
• 22 ulike stillingsbeskrivelser

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Kompetansehjulet
• Oversikt over opplæring pr tjenestested
• RO-KOMPETANSEHJUL 2015
• Ansvar for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten
• Samarbeid mellom fastleger og hjemmesykepleien (utkast til prosedyre)
• Revidert prosedyre for PLO-meldinger i Bydel Østensjø (20.04.15)

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

• Varsel om tilsyn, i brev datert 16. februar 2015
• Oversendelse av pasientjournaler og dokumentasjon, 16. og 18. mars 2015
• Oversendelse av program, i e-post datert 13. april 2015
• Oversendelse av foreløpig rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Assisterende fylkeslege Kirsti Haakens
Seniorrådgiver/jurist Stein Jøssang
Seniorrådgiver/sykepleier Torgunn Stensrud
Seniorrådgiver/sykepleier Heidi Fugli (revisjonsleder)

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk