Rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1:

Om Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming;

• får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• får bistand til aktivisering
• får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik:

Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse.

Tilsynsområde 2:

Om Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand sikrer at mennesker med utviklingshemming;

• får helsetjenester i hjemmet
• har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik:

Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet.

Dato: 17.06.2016

Marius Kallerud Beck
revisjonsleder

Kristin Ekbråthen
revisor

 

Lene Haugen
revisor

Marit Thorseth
revisor

 

Arve Knutsen
Observatør

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand i perioden 12.02.16 - 17.06.16. Revisjonen er del av et landsomfattende tilsyn planlagt av Statens helsetilsyn og utført av Fylkesmannen, og inngår i vår planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd og etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 3 jf. §§ 2 første ledd og 1 fjerde ledd.

Helsetilsynsloven  § 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Søndre Nordstrand ligger lengst sør i Oslo og har i underkant av 40000 innbyggere. Bydelen er organisert med en stabsenhet direkte underlagt bydelsdirektør og i en operativ enhet som ledes av ass. bydelsdirektør. Bydelen er organisert etter en bestiller og utfører modell. Søknadskontoret fungerer som bestiller og på utfører siden boliger med bemanning og tjenester til hjemmeboende i tillegg til flere andre enheter som ikke er omfattet av dette tilsynet.

Søknadskontoret, boliger med bemanning og tjenester til hjemmeboende ledes av hver sin enhetsleder som er direkte underlagt ass. bydelsdirektør.  I enheten boliger med bemanning er det 11 boliger som yter tjenester til brukergruppen omfattet av tilsynet. Den enkelte bolig ledes av en tjenesteleder som er til stede ved boligen. Det er totalt 63 personer som bydelen yter tjenester til og som er i målgruppen for tilsynet. Disse bor både i egne leiligheter og i samlokaliserte boliger.

Bydel Søndre Nordstrand benytter seg av Gerica som saksbehandlings- og journalsystem. Når det gjelder internkontrollsystem benytter bydelen seg av et egenutviklet system med kvalitetsprosedyrer  som det forutsettes at skal gjennomføres i alle ledd.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt  12.02.16.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Nærmere om gjennomføringen
Fylkesmannen har etter mottak av navneoversikt med informasjon om diagnose, omfang av helse- og omsorgstjenester og bosted valgt ut 20 brukere fra 6 forskjellige boliger til nærmere granskning. Ut i fra opplysningene i oversikten over brukere fremkom at bydelen i liten grad yter hjemmetjenester til brukere som ikke bor i samlokalisert bolig. Fylkesmannen valgte derfor å ikke granske brukere som ikke bor i samlokalisert bolig ytterligere i dette tilsynet.

Etter mottak av vedtak om tjenester, journaler og annen relevant informasjon for de 20 utplukkede brukerne, ble denne gransket hos Fylkesmannen med tanke på ytterligere utvelgelse av brukere og samlokaliserte boliger. Fylkesmannen benyttet en risiko- og sårbarhetsanalyse i utvelgelsen og fant å fortsette tilsynet med særlig henblikk på de samlokaliserte boligene Furulia (Liakollveien 22) og Nordskrenten (Lusetjemveien 78B).

Kartlegging av legemiddelhåndteringen
I forbindelse med tilsynet har legemiddelhåndteringen  ved hjemmetjenesten og i boligene i boliger med bemanning blitt kartlagt ved at et standardisert spørsmålsskjema for legemiddelhåndteringen, har blitt fylt ut av virksomhetsleder ansvarlig for legemiddelhåndteringen.

Samtaler

2 samtaler med brukere og 2 samtaler med brukeres pårørende/verger ble gjennomført i forkant av tilsynsbesøket.

Åpningsmøte ble avholdt 10.05.16.

Intervjuer
13 ansatte og ledere har blitt intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 12.05.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er om Bydel Søndre Nordstrand gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) sikrer at mennesker med utviklingshemming over 18 år som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b.

Fylkesmannen skal undersøke og vurdere:

Tilsynsområde 1

Om bydelen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming;

• får tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• får bistand til aktivisering
• får opplæring i dagliglivets gjøremål og personlig stell og egenomsorg.

Tilsynsområde 2

Om bydelen sikrer at mennesker med utviklingshemming

• får helsetjenester i hjemmet
• har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling hos fastlegen og i spesialisthelsetjenesten.

Som ledd i Fylkesmannen sine undersøkelser inngår også;

• kontroll av legemiddelhåndteringen
• om bydelen legger til rette for samarbeid med andre involverte i kommunen, med fastlegen  og spesialisthelsetjenesten
• om bydelen sikrer at brukeren medvirker i gjennomføring av tjenestene
• om bydelen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble avdekket ett avvik på dette tilsynsområdet.

Avvik:

Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming  får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse.

Avvik fra følgende mvndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b og 3-1 første ledd, jf. §§ 4-1 første ledd bokstavene a, c og d, 5-10 og 7-1.

Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenestene § 3.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 4 og 5, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

1. Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring til ansatte i bruk av Gerica og i hva som skal dokumenteres. Enkelte ansatte har heller ikke tilgang til Gerica. Det er usikkerhet om hva som skal dokumenteres og alt som bør dokumenteres, blir ikke dokumentert. Intern prosedyre  15.2006 «Journalføring og dokumentasjon» følges dermed ikke. Det meldes ikke avvik ved manglende dokumentasjon.
2. Det dokumenteres flere steder. Dette kan føre til at viktige opplysninger ikke blir kjent for alle ansatte.
3. Ved Furulia forekommer det noen udaterte prosedyrer og miljøregler.
4. Ved Nordskrenten har noen av tiltaksplanene i Gerica sparsomt med tiltak og er lite opplysende med tanke på brukernes utfordringer. Det er også mangelfull evaluering og oppfølging av tiltaksplanene, intern prosedyre «Tiltaksplan på systemnivå» 15.2018 følges ikke.
5. Det gjennomføres ikke systematisk veiledning.
6. Mangelfull dokumentasjon og veiledning fører til at tjenesteyterne ikke har tilstrekkelig kunnskap om spesielle utfordringer brukerne til enhver tid har. Dette fører til at tjenesten ikke i tilstrekkelig grad tilrettelegges ut i fra den enkeltes behov. Dette er ikke avdekket og rettet opp fra ledelsens side.
7. Gitt opplæring dokumenteres ikke i tilstrekkelig grad. Ved Nordskrenten er det kun dokumentert gitt generell opplæring for 13 av 27 tjenesteytere på «felles opplæringsskjema».
8. Det fremkom at grunnbemanningen ved Nordskrenten i helger er lav.
9. Endrede behov hos bruker ved Nordskrenten, har ikke ført til at det er skrevet en revurderingsjournal. Interne prosedyrer, «Revurdering av vedtak» 15.2001 og «Mulighet til selv å ivareta egenomsorg og selvstendighet og styring av eget liv» 15.2016, er dermed ikke fulgt.
10. Det er ikke tilstrekkelig bemanning om natten på Nordskrenten. Tilsynet har avdekket at brukernes funksjonsnivå og utfordringer tilsier at det ikke er nok med kun en nattevakt. Det er ikke dokumentert gjennomført skriftlig risikovurdering av om bemanningen på natt er tilstrekkelig. Anbefalte tiltak fra intern tilsynsrapport, datert 24.08.15, med bruk av alarm tilknyttet vaktselskap og reduksjon av responstid til 10 minutter for varsling til annen bolig, er ikke etterkommet på stedet. Dette til tross for at det fremkommer at det er enighet mellom tilsynsgruppen og Enhetsleder om at dette er nødvendige tiltak.
11. Det er manglende kunnskap om muligheter til å benytte tvang for å yte forsvarlige omsorgstjenester og å hindre at brukerne utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade.
12. Det fremkommer blant annet fra Nordskrenten at tannpuss ikke gjennomføres hvis brukerne ikke vil.  Dette er brudd på intern prosedyre «Nødvendig tannbehandling og ivaretatt tannhygiene»  15.2015.
13. Det gis ikke tilbud om individuell plan til alle brukere ved Nordskrenten. Der det er gitt tilbud er dette ikke dokumentert. Det er også mangelfull forståelse av hva en individuell plan er. Tilbud om individuell plan gis ifølge innsendt dokumentasjon når det anses formålstjenlig i forbindelse med større livsendringer som flytting, endring i arbeidsforhold I dagtilbud, eller nært forestående pensjonisttilværelse.
14. Ved Nordskrenten er det ikke dokumentert at det skrives referater fra ansvarsgruppemøter.
15. Ved Nordskrenten sørges det ikke for tilstrekkelig tilbud om aktivisering til brukerne på fritiden.
16. Ved Nordskrenten får ikke melder av avvik tilbakemelding på disse, brudd på intern prosedyre «Avvikshåndtering»  15.2005. Det dokumenteres ikke at avvikene blir fulgt opp med tanke på å finne en årsakssammenheng og iverksette konkrete tiltak.
    - 19 HMS avvik vold trusler 28 meldinger om hendelser vold og trusler i januar og februar 2016.
17. Forholdene som er blitt sett under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket, og er dermed heller ikke blitt rettet opp.

Tilsynsområde 2

Det ble avdekket ett avvik på dette tilsynsområdet.

Avvik:

Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand, sikrer ikke at voksne personer med utviklingshemming får forsvarlige helsetjenester i hjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a, jf. §§ 4-1 og 8-:l.

Lov om pasient- og brukerrettigheter  § 2-la, jf. lov om helsepersonell  §§ 39 og 40. Forskrift om pasientjournal  § 8.

Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten  §§ 4 og 5, jf. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

1. Det blir ikke gitt tilstrekkelig opplæring i aktuelle somatiske helsetilstander og andre helseutfordringer, eksempelvis diabetes, epilepsi, nyresvikt, overvekt og ernæring.
2. Få ansatte med 3- årig helsefaglig kompetanse ved Nordskrenten har medført svikt når det gjelder brukernes behov for nødvendig helseoppfølging.
3. Det settes ikke i verk tilstrekkelige tiltak når brukere nekter å ta medisin. Det fremkommer ingen skriftlig individuell vurdering av viktigheten av å ta medisin til rett tid og hvilken medisin som det er nødvendig å ta.
4. Det er ikke rutiner for å sikre vurdering av samtykkekompetanse når pasienten motsetter seg helsehjelpen.
5. Det ble avdekket manglende kunnskap om muligheter til å yte nødvendig helsehjelp når pasienten motsetter seg denne.
6. Det er manglende oppfølging av ernæring for å forebygge og forhindre sykdom. Det sørges ikke for at det i tilstrekkelig grad er helsefremmende kosthold og det vurderes ikke om brukerne selv kan ta slike beslutninger, brudd på intern prosedyre 15.2017 «Sikre at bruker får ivaretatt fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet ifht. mat samt tilpasset hjelp ved måltider og nok ro til å spise».
7. Det er mangelfull journalføring. Observasjoner nedtegnes til en viss grad, men det fremkommer lite informasjon om hvordan observasjonene blir fulgt opp og om iverksatte tiltak har effekt.
8. Det journalføres  flere steder. Det journalføres i Gerica, forskjellige rapporteringsskjemaer og miljøregler i brukerpermer og dagsplaner. Dette kan føre til at viktige opplysninger ikke blir kjent for alle ansatte.
9. Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i journalføring og i bruk av Gerica, og enkelte ansatte har heller ikke tilgang. Det er usikkerhet om hva som skal journalføres,  og alt som må journalføres blir derfor ikke journalført.  Intern prosedyre 15.2006 «Journalføring og dokumentasjon» følges dermed ikke. Det meldes ikke avvik ved manglende journalføring.
10. Informasjon om andre brukeres navn fremkommer i journaler.
11. Forholdene som er blitt sett under tilsynet er i liten grad blitt kontrollert og avdekket, og er dermed heller ikke blitt rettet opp.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter,

melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatisk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Med denne bakgrunn er det viktig at bydelen organiserer sine tjenester på en slik måte at det sikres at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at tjenestetilbudet ellers evalueres.

Fylkesmannen vurderer at det er avdekket svikt i styringssystemet til Oslo kommune, Bydel Søndre Nordstrand. Reglene om internkontroll innebærer at bydelens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen  gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at bydelen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser og sørge for  at de ansatte har nødvendig kompetanse. Bydelen skal også sørge for at sårbare områder avdekkes, og at feil fanges opp, slik at svikt kan rettes opp og forebygges. Bydelen må dessuten overvåke at rutiner og instrukser følges og at internkontrollen fungerer som forutsatt.

Bydelen har utarbeidet en rekke prosedyrer for å sikre forsvarlige tjenester til beboerne i samlokaliserte boliger. Tilsynet har avdekket at disse i varierende grad er kjent ved de ulike samlokaliserte boligene og at eksempelvis muligheten til å yte nødvendig helsehjelp, når pasienten motsetter seg dette, ikke var kjent. I tilknytning til dette fremkom at det var kjent for bydelens ledelse at prosedyrene ikke var implementert ved alle boliger uten at det var iverksatt tilstrekkelige tiltak for å rette på dette.

Fylkesmannen har videre avdekket mangler i kvaliteten på journalføring og dokumentasjon og i kontrollen av denne fra ledelsens side. Formålet med journalførings-  og dokumentasjonsplikten er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling og oppfølging av bruker blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Hvis ikke nødvendige opplysninger nedtegnes kan viktige opplysninger om bruker ikke bli videreformidlet til alt personell og eventuelt pårørende og verger, tilsynsmyndigheter og andre relevante instanser. Faren for svikt er særlig stor når det er mange personer i små stillinger som yter tjenester til den enkelte bruker. Journalføring og dokumentasjon av tjenesteutførelse mange forskjellige steder utgjør en stor sårbarhet og er en fare for svikt.

Bydelen har et avvikssystem som er kjent ved tjenestestedene og som benyttes. Det er videre utarbeidet en rekke rapporteringspunkter fra den enkelte tjenesteleder til enhetsleder og videre til ass. bydelsdirektør. Tilsynet har avdekket at de innrapporterte forhold i for liten grad har blitt benyttet av ledelsen i en aktiv internkontroll nedover i organisasjonen. Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer en god internkontroll også at ledelsen selv  etterspør forhold nedover i organisasjonen samt benytter meldte avvik og andre innrapporterte forhold som grunnlag for ytterligere undersøkelser. Tilsynsmyndigheten er klar over at bydelen nylig har utarbeidet en rutine kalt «ledelseskontroller» som vil gi en bedre internkontroll, men denne er ikke etablert enda.

7. Regelverk

Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov av 2. juli  1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
Lov av 2. juli  1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (for tjenesteyting etter lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13.12.1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.)
Forskrift av 12. november 2010 nr. 1426 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)
Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart og annen informasjon som viser gjeldende ansvars- og oppgaveplassering for helse- og omsorgstjenestene til voksne utviklingshemmede, herunder organiseringen av de enkelte tjenestestedene som yter heldøgns helse- og omsorgstjenester til brukergruppen samt hvordan tjenesten er organisert til hjemmeboende.
• Informasjon om nylig gjennomført organisasjonsendring av betydning for helse- og omsorgstjenester til voksne utviklingshemmede.
• Årsrapport for 2015.
• Styrende dokumenter for samarbeid/samhandling om tjenester til brukergruppen  mellom ulike instanser innad i bydelen, med andre bydeler samt andre kommunale instanser, mellom bydelen og fastlegene og mellom bydelen og spesialisthelsetjenesten/habiliteringstjenesten.
• Delegasjonsreglement eller annet som viser hvordan vedtaksfullmakt er delegert.
• Stillingsinstrukser eller tilsvarende for stillinger/personellgrupper  knyttet til tjenester til brukergruppen.
• Kompetansekrav for stillinger knyttet til tjenester til brukergruppen og planer/prosedyrer for opplæring og veiledning av ansatte, herunder nytilsatte og vikarer.
• Prosedyre/system for innhenting og oppbevaring av politiattest.
• Prosedyrer/systemer  for internkontroll, for dokumentasjon av tjenesteytingen,  herunder journalføring  av helsehjelpen, for registrering og håndtering av avviksmeldinger samt for annen kontroll og evaluering av tjenestene.
• Gjennomførte risikovurderinger/analyser,  internrevisjoner/kommunerevisjoner  siste 12 måneder.
• Bydelens informasjon til brukere, pårørende og verger om tjenestetilbudet for denne brukergruppen.
• Prosedyre/system  for internkontroll for brukermedvirkning.
• Kopi av mottatte klager/bekymringer siste 12 måneder på området for tilsynet fra brukerne eller deres representanter. Dette gjelder ikke klager som er oversendt Fylkesmannen.
• Oversikt over alle utviklingshemmede over 18 år som bor i samlokaliserte boliger og en oversikt over alle utviklingshemmede over 18 år som bor i egen eid eller leid bolig. Oversiktene skal inneholde navn, fødselsdato, kjønn, type tjenester -herunder helsetjenester,  omfang av tjenester og diagnoser -herunder utviklingshemmingen  og andre diagnoser.
• Informasjon knyttet til 20 utvalgte brukere:
  - Saksutredninger knyttet til gjeldende vedtak om tjenester, herunder IPLOS- registreringer.
  - Journalutskrifter/dagsrapporter  for perioden  15.12.15-15.03.16. 
  - Individuelle planer.
  - Ukeplaner, dagsplaner, aktuelle tjeneste-/tiltaksbeskrivelser  og BOB-ansvarsområder. 
  - Henvisninger og epikriser fra fastlege og/eller spesialisthelsetjenesten  fra siste halvår. 
  - Medisinoversikt/Cardex.
• Dokumentasjon knyttet til tjenestestedene Nordskrenten, Vestskrenten/Dyretråkket, Sponstuveien, Furulia, Bjørn Bondes vei, enhet for hjemmetjenester og fra et eksternt botilbud:
  - Navneliste på ansatte, herunder ledere og nattevakter. Med opplysninger om stillingsandel, fast/midlertidig ansettelse, utdanning og hva slags stilling den enkelte ansatte innehar. Listen skal være avgrenset til ansatte som arbeider med de brukerne som er valgt ut tidligere her ved hvert tjenestested. Listen må også angi om den enkelte ansatte har særskilt ansvar som primærkontakt/sekundærkontakt/ tjenesteansvarlig eller lignende og i så fall overfor hvilke navngitte brukere.
  - Systemet for internkontroll og avvikshåndtering dersom det ved tjenestestedene finnes flere rutiner for dette enn de allerede oversendte.
  - Alle avviksmeldinger for perioden  15.12.15 - 15.03.16. 
  - Opplegg og planer for veiledning av ansatte.
  - Planer for personalmøter og samarbeidsmøter, herunder ansvarsgruppemøter knyttet til de utvalgte brukerne.
  - Referater fra de ovennevnte møtene for perioden  15.12.15 - 15.03.16.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn og program.
• E-post fra Fylkesmannen vedrørende tilleggsopplysninger,  samt svar fra virksomheten.
• E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet og samtaler med brukere og pårørende.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder, rådgiver Marius Kallerud Beck
Revisor, seniorrådgiver Kristin Ekbråthen
Revisor, seniorrådgiver Lene Haugen
Revisor, seniorrådgiver Marit Thorseth
Observatør, seniorrådgiver Arve Knutsen

 

---

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk