Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Blokkaveien 1 A, Blokkaveien 1 B og Morgedalsveien boliger 2017

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern. Vi har undersøkt om Bydel Ullern sørger for at mennesker med utviklingshemming over 18 år får forsvarlige helse- og omsorgstjenester og at tvang og makt brukes i henhold til regelverket i helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) kapittel 9. For beskrivelser av gjennomføringen se vedlegg.

Fylkesmannen konkluderer med følgende:

Lovbrudd 1: Bydel Ullern legger ikke til rette for at tjenesteyterne gis opplæring og veiledning. Med dette sikres ikke fagkompetansen i tjenesten.

Lovbrudd 2: Bydel Ullern sikrer ikke at opplysninger om praktisk bistand og helsehjelp nedtegnes slik at informasjonen kan brukes til å kontinuerlig evaluere og korrigere brukernes tjenester.

Lovbrudd 3: Bydel Ullern sikrer ikke at det gis opplæring og veiledning knyttet til bruk av tvang og makt ved Blokkaveien.

 

1 Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen har undersøkt om Bydel Ullern gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker med utviklingshemming over 18 år, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester, jf. hol. § 3- 2 første ledd nr. 4 og nr. 6 bokstavene a og b og om tvang og makt brukes i tråd med kapittel 9 i samme lov.

Tilsynet ble gjennomført som del av som en del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Grunnlaget for tilsynet er Fylkesmannens generelle erfaringer fra saker som omhandler bruk av tvang og makt etter kapittel 9 og hendelsesbaserte tilsynssaker.

Tilsynsmyndigheten har mer presist undersøkt følgende forhold:

Praktisk bistand:

• om brukerne gis tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
• om brukerne gis bistand til aktivisering
• om det gis opplæring og veiledning i forhold knyttet til den enkelte bruker, utviklingshemming og andre diagnoser og syndromer
• om det er klart hvem som har ansvar for opplæring, veiledning og bemanningsplaner
• om det legges til rette for brukermedvirkning
• om fagadministrative systemer fungerer og om dokumentasjonen er forsvarlig
• om tjenestetilbudet til den enkelte bruker blir evaluert og korrigert

Helsetjenester:

• om brukerne får helsetjenester i hjemmet
• om brukerne har tilgang til medisinsk undersøkelse, utredning og behandling
• om tjenesteyterne har fått tilstrekkelig opplæring til å kunne gjøre nødvendige observasjoner og vurdere brukerens tilstand
• om journalføringen er i tråd med lovkrav

Tvang og makt:

• om det gis opplæring og veiledning i bruk av tvang og makt
• om det finnes rutiner som skal sikre at tvang og makt rapporteres i tråd med kapittel 9 og at disse er kjent
• om det brukes systematisk tvang og makt som det ikke er fattet vedtak om
• om tiltak med bruk av tvang og makt som det er fattet vedtak om anvendes i tråd med bydelens vedtak og Fylkesmannen sin overprøving

2 Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Personlig assistanse omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt og er tjenester som kommunen plikter å tilby etter hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b. I dette tilsynet har tilsynsmyndigheten ført tilsyn med praktisk bistand. Tilsyn med helsetjenester til personer med utviklingshemming omfatter helsetjenester i eget hjem og tilgang til nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, jf. hol. § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav a. Helsetjenester i hjemmet omfatter både helsetjenester som er initiert av kommunens helsetjeneste og oppfølging av behandlingstiltak igangsatt av brukers fastlege eller av spesialisthelsetjenesten.

Etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 3-1første og andre ledd har pasient og bruker rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester.

Det er en nær sammenheng mellom plikten til å tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester i hol. § 3-2 og kravet til forsvarlighet i lovens § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Det innebærer at innholdet bestemmes av normer utenfor loven, som anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet endrer seg i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning. Forsvarlighetskravet er en rettesnor for virksomheten for hvordan tjenesten bør være og hva som er god praksis på et felt, samtidig som det har en grense mot det uforsvarlige. I dette tilsynet er det først og fremst Veileder for landsomfattende tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming (internserien 1/2016) og rundskriv IS- 10/2015 Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemming som beskriver hva som er god praksis.

Kommunen skal legge til rette for tjenesten og de ansatte slik at lovpålagte plikter kan overholdes, jf. § 4-1 bokstav c. For å tilrettelegge for forsvarlige tjenester, skal kommunen også sikre tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav b. Kommunen har etter hol. § 8-1 en plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell.

Ansatte som yter helsehjelp har en plikt til å føre pasientjournal og kommunen skal sette de ansatte istand til å overholde denne plikten, jf. hpl.§ 39 sammenholdt med § 40 og pasientjournalforskriften § 8. Ansatte som yter personlig assistanse er i utgangspunktet unntatt fra journalføringsplikten, jf. forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 2. Selv om de som yter personlig assistanse ikke har plikt til å føre journal, må likevel kommunen sørge for at utføringen av omsorgstjenester dokumenteres i den utstrekning som er nødvendig for å sikre at tjenestene er forsvarlige, jf. hol. § 4-1. Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre at det lar seg gjøre å kontrollere hvilke helse- og omsorgstjenester brukere faktisk har mottatt.

Kommunen skal hindre at personer med psykisk utviklingshemming utsetter seg eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt, jf. hol. § 9-1. Samtidig har kommunen plikt til å legge til rette for minst mulig bruk av tvang og makt, jf. hol. § 9-4. Brukeren eller pasienten har rett til kvalifisert personale ved gjennomføringen av tiltak etter hol. § 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Dette innebærer at kommunen både må gi sine ansatte opplæring i lovverket og gi dem veiledning i aktuelle problemstillinger.

Etter hol. § 3-1 tredje ledd plikter kommunen å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift. For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte må kommunen ha en god og forsvarlig internkontroll. Selv om arbeidsoppgaver er delegert har den som har delegert ansvaret fremdeles ansvaret for at oppgavene blir utført på en tilfredsstillende og forsvarlig måte.

Kravene til internkontroll er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten da særlig i forskriftens § 6, 7, 8 og 9. Internkontroll er også beskrevet nærmere under kapittel 3 og kapittel 4.

3 Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1 Organisering

Bydel Ullern har 33 00 innbyggere og grenser til bydelene Frogner og Vestre Aker. Tjenester til psykisk utviklingshemmede er organisert under avdeling arbeid, bolig og psykisk helse med egen avdelingssjef, herunder seksjonen bo- og dagtilbud og samlokaliserte boliger med egen seksjonssjef. Blokkaveien 1 A og B er ledet av en avdelingsleder med en boleder på hvert tjenestested.

Avdelingsleder for Morgedalsveien er også leder for et annet tjenestested som ikke er en del av tilsynet og ved Morgedalsveien er det også en boleder. Samtlige tre boledere arbeider turnus. Det tidligere søknadskontoret er nå lagt til Forvaltning under avdelingssjef og består av tre årsverk. Morgedalsveien boliger består av 21 ansatte, mens Blokkaveien A og B består av 37 ansatte. Ved Blokkaveien 1A er det fire brukere, ved Blokkaveien 1 B er det fem brukere, mens det ved Morgedalsveien er seks brukere.

3.2 Fagkompetanse

I håndbok for tjenesteansvarlig og stillingsinstruks for tjenesteansvarlig fremkommer det at tjenesteansvarlig har et hovedansvar knyttet til opplæring og veiledning. Det fremkommer også at tjenesteansvarlige har et hovedansvar for å utarbeide spesifikke opplæringsplaner for hver enkelt bruker. Tjenesteansvarlig har også ansvar for å oppdatere FAS-permene (fagadministrative systemer) som også er sentrale i opplæringen av nye tjenesteytere. I prosedyre for opplæring av nytt personale i enhet for bo- og dagtilbud fremkommer det at alle ansatte skal ha 1-3 opplæringsvakter. Det er i kompetanseplanen for 2017 oppgitt at kurs knyttet til spesifikke diagnoser ivaretas ved det enkelte tjenestestedet.

Virksomheten har flere prosedyrer som skal sikre at tjenesteyterne har kunnskap om hvordan tjenesteytingen skal ytes. Flere av prosedyrene er nylig oppdatert og Fylkesmannen fant at flere av prosedyrene enda ikke følges fullt ut.

Virksomheten foretok selv en kompetansekartlegging i forkant av kompetanseplan for 2016. Kompetansekartleggingen var anonym og avdekket ikke hvilke spesifikke opplæringsbehov den enkelte hadde. Det ble ikke foretatt en systematisk kompetansekartlegging i foranledning til kompetanseplan for 2017. Arbeidet med å utarbeide de individuelle kompetanseoversiktene på hver enkelt ansatt ble startet i januar 2017.

Den individuelle kompetanseoversikten viser at 25 av 47 ansatte ved Blokkaveien 1 A og B har mottatt diagnosespesifikk opplæring i epilepsi, mens ingen har mottatt diagnosespesifikk opplæring knyttet til utviklingshemming utover to ansatte som har vært på kurs i psykisk helse hos mennesker med psykisk utviklingshemming. Tolv ansatte ved Morgedalsveien har vært på kurs i aldring, demens, Downs syndrom og utviklingshemming, mens ingen har vært på kurs i epilepsi.

På Morgedalsveien var det gjennomført grunnopplæring og brukerrettet opplæring. Av sjekklistene for generell opplæring ved Blokkaveien 1 B var det dokumentert gjennomført grunnopplæring for 1 av 33 ansatte. Det var dokumentert spesifikk brukeropplæring for gjennomsnittlig syv ansatte per bruker ved samme tjenestested.

Når det gjelder faglig veiledning er det beskrevet i Prosedyre for møtevirksomhet og prosedyre for veiledning og Prosedyre for faglig ivaretakelse at det skal gis veiledning av boleder i fagmøte annenhver uke, av avdelingsleder hver fjerde turnusuke og av faglig veileder i bydelen hver tiende uke. Hva som konkret skal ta opp den aktuelle turnusuken er beskrevet i Prosedyre for personal- fagmøte. Tjenesteansvarlig skal gi veiledning i basisgruppemøte. Veiledning skal dokumenteres i Systematisk veiledningsskjema.

På Blokkaveien 1 A og 1 B er det 6 av 12 personalmøter som har blitt avholdt i år. Ved Morgedalsveien er det gjennomført 5 av 12 planlagte fagmøter og 3 av 4 personalmøter. Møtereferater viser at fag tas opp på personalmøter og at personalspørsmål tas opp på fagmøter. Signeringslister viser at det har vært få tilstede på møtene. Noe av årsaken til at flere møter har blitt avlyst er at det er avholdt kurs i bydelen i møtetiden. Det er ikke et system for individuell veiledning. Systematisk veiledningsskjema er ikke tatt i bruk.

Ut ifra de andre aktuelle rutinene og stillingsinstruksene er ansvaret for opplæring og veiledning lagt til både tjenesteansvarlig, boleder, avdelingsleder og faglig veileder. Intervjuer og gjennomgått dokumentasjon viser at det ikke er klarlagt hvem som har det reelle ansvaret.

I håndboken for tjenesteansvarlige er systemer for behovsstyrt bemanning (BOB) beskrevet. I følge denne modellen skal det være èn vernepleier per 6 brukere. Ved internrevisjonen ved Morgedalsveien (se under) ble det fastslått at BOB-systemet ikke var iverksatt og det ble satt frist til 31.12.2017 til å rette opp. Per dags dato er det ikke ansatt en vernepleier ved Morgedalsveien.

3.3 Dokumentasjon, journalføring og evaluering

I tråd med Prosedyre for Gerica skal hver enkelt tjenesteyter journalføre ved endt vakt.

I håndbok for tjenesteansvarlig side 15 fremkommer det at tjenesteansvarlig kontinuerlig skal evaluere og oppdatere planer, dokumentasjon og informasjon. Dette omfatter blant annet tiltaksplaner, IPLOS, medisinske opplysninger og hjemmejournal/brukerperm. Det fagadministrative systemet (FAS) skal sikre informasjonsflyt og lik praksis i boligen. Fagpermen skal være oppdatert og kun gjeldende rutiner skal stå her. Alle ansatte som arbeider med bruker skal til enhver tid kjenne til innholdet i fagpermen og bekrefte at de har lest ny informasjon. I henhold til håndboken skal det også skrives revurderingsjournal der det er endringer i brukers behov.

Bydelens internkontrollsystem som skal ivareta at tjenestetilbudet til den enkelte bruker evalueres og korrigeres er skriftlig beskrevet til å bestå av følgende dokumenter: Rapport fra kvalitetsrevisjon ved et tjenestested, herunder med en handlingsplan for lukking av avvik, utarbeidelse av prosedyrer, avviksbehandling tjenesteutøvelse og saksbehandling, dokumentet internkontroll og kvalitetssikring for enhet for bo- og dagtilbud i bydelen og gjennomførte internrevisjoner for 2016 med tilhørende tiltaksplaner. Dette i tillegg til to gjennomførte risiko- og sårbarhetsanalyser, gjennomført henholdsvis 29.04.2016 for Morgedalsveien og 22.04.2016 for Blokkaveien.

Tilsynsmyndigheten kan ikke se at dokumentet for internkontroll og kvalitetssikring for enhet for bo- og dagtilbud i bydelen er etterlevet slik det er beskrevet i dokumentet.

Under internrevisjonen ved Morgedalsveien 22.11.2016 og ved Blokkaveien 05.12.2016 ble det revidert hvorvidt FAS-systemet brukes i tråd med hensikten og det ble utarbeidet en tiltaksplan. Dette inkluderte også at det ble avdekket flere avvik på at de ansatte ikke signerer for at de har lest ny informasjon i FAS-permen. Tiltaket for forbedring ble beskrevet til å være tettere oppfølging av FAS- systemet med ny informasjon. For Morgedalsveien ble det ikke satt noen tidsfrist da tiltakene ble beskrevet til å være kontinuerlige. Ved Blokkaveien ble det satt frist til 31.03.2017 for å sørge for at de ansatte har lest ny informasjon- permen, men ellers var tiltakene også her kontinuerlige.

FAS-systemet ved Morgedalsveien og Blokkaveien er per 13.06.2017 ikke oppdatert og det forekommer udaterte prosedyrer og miljøregler i permene. Det er varierende i hvilken grad FAS- permene inneholder tilstrekkelig informasjon om den enkeltes diagnose. Det er manglende samsvar mellom dokumentasjon i Gerica og i nevnte permer ved tjenestestedene.

Vedrørende ny informasjon er det også store variasjoner i både omfanget av ny informasjon og der det var et signaturfelt var det få signaturer for at ny informasjon var lest. I ny perm for ny informasjon og beskjedbok ved de aktuelle tjenestestedene, framkom opplysninger om alle brukerne samlet. Det ble dokumentert flere steder eksempelvis i ny info perm, beskjedbok, bruker-/fagperm, vaktbok, LEAN og Gerica. Tilsynsmyndigheten vurderer det som uklart hvem som systematisk gjennomgår journaler ved tjenestestedene og hvordan dette dokumenteres.

Tiltaksplaner og FAS- permer er ikke oppdatert i tråd med endringer i brukers hjelpebehov. Tilsynsmyndigheten gikk gjennom samtlige tiltaksplaner og de fleste tiltaksplanene var ikke endret siden 2014. Flere av brukerne har fått et økt hjelpebehov de siste månedene, enten på grunn av funksjonsfall eller andre årsaker. På tross av dette så tilsynsmyndigheten få revurderingsjournaler. Det foreligger èn risikovurdering av om bemanningen er tilstrekkelig for natt på Blokkaveien A. Intervjuer og gjennomgang av dokumentasjon viser at det ikke er klart hvem som følger med på om tjenestevedtaket oppfylles og hvordan det skal avdekkes om brukeren ikke får den bistanden vedkommende har rett på og at oppgaver blir løst som planlagt.

3.4 Kapittel 9

Prosedyre for tvang og makt beskriver at samtlige som arbeider ved et tjenestested som har vedtak etter kapittel 9 skal tilbys kurs i kapittel 9 hvert tredje år. I følge prosedyren skal det dokumenteres gjennomgang av skjema for internkontroll hver sjette måned der brukere har vedtak etter kapittel 9 og lagres i brukers journal. Fagmøtene er oppgitt som en faglig arena for kapittel 9.

I følge kompetanseplanen for 2017 og prosedyren «Håndtering av aggressiv og voldelig atferd (Hava), skal Blokkaveien gjennomføre trening på HAVA-teknikker hver 8 uke.

Kapittel 9 var også et område som ble kontrollert under revisjonen ved tjenestedene. Blant annet ble det revidert hvorvidt alle ansatte har deltatt på dokumentert kurs i forhold til kapittel 9, om det er prosedyrer for spesifikk opplæring for aktuelle kapittel 9- vedtak og hvorvidt sjekkliste for internkontroll blir gjennomgått hver sjette måned og lagres i brukerens Gerica-journal. Tidsfristen som ble satt for å iverksette tiltak i internrevisjonen 05.12.2016 i forhold til dette var 15.02.17. Ved internrevisjonen ble fremholdt at 80 % av de ansatte har gjennomført kurs i kapittel 9. Det ble også beskrevet at gjennomføring av kurs i HAVA skulle iverksettes for alle ansatte i avdeling B. Tidsfristen for dette var satt til 31.03.2017.

I følge kompetanseoversikten for hver enkelt ansatt ved Blokkaveien, har 35 av 47 ansatte ikke gjennomført kurs i kapittel 9. Bydelen har i sin tilbakemelding til foreløpig rapport dokumentert at 21 de 47 ansatte har gjennomført kurs i kapittel 9. Seks tjenesteytere har mottatt opplæring i håndtering av aggressiv og voldelig atferd. Det er ikke gjennomført trening i HAVA slik det beskrives i prosedyren «Håndtering av aggressiv og voldelig atferd (HAVA).

Når det gjelder det reviderte området at sjekkliste for internkontroll med vedtak etter kapittel 9 skal gjennomgås hver 6 måned og lagres i brukernes journal i Gerica, er dette vurdert i internrevisjonen til å være gode forhold/tilfredsstillende, som medfører at det ikke er behov for å iverksette tiltak.

Tilsynsmyndigheten registrerer at dette mangler for en av to brukere med vedtak etter kapittel 9 ved Blokkaveien.

Når det gjelder veiledning i kapittel 9 er omtrent halvparten av fagmøtene ikke gjennomført og det er ikke gitt individuell veiledning utover at den enkelte tjenesteyter kan spørre sine kollegaer om de har spørsmål. Det gis i liten grad systematisk veiledning av ansatte i gjennomføringen av tiltakene i kapittel 9 vedtaket med skadeavvergende tiltak.

4 Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag og god praksis

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2 og hva som anses som god praksis.

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatisk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp.

Bruk av tvang og makt er et område med særskilt fare for svikt. Erfaringsmessig blir ikke rettsikkerheten til mennesker med psykisk utviklingshemming tilstrekkelig ivaretatt. Et velfungerende styringssystem (internkontroll) er dermed helt nødvendig for å sikre styringen og tjenestene til denne brukergruppen.

Fylkesmannen vurderer at det er avdekket svikt i styringssystemet til Bydel Ullern når det gjelder fagkompetanse, dokumentasjon, journalføring og evaluering, samt bruk av tvang og makt.

4.1 Fagkompetanse

Å sørge for tilstrekkelig kompetanse i tjenesten omfatter både at det er nok ansatte med formell utdanning og at de ansatte som ikke har fagkompetanse gis grunnopplæring og brukerrettet opplæring på stedet, samt kurses i relevante diagnoser. For å opprettholde kompetanse og sørge for lik praksis i personalgruppen er veiledning av tjenesteyterne sentralt.

Ved Morgedalsveien som per i dag ikke har en vernepleier ansatt i miljøet i tråd med BOB er det ikke sikret kjennskap til brukergruppen i grunnbemanningen. Tiltaket med å tilkalle tjenesteytere fra et annet tjenestested, samt at avdelingsleder som er vernepleier er tilstede en dag i uken, vurderes ikke som adekvate tiltak for å kunne styrke fagkompetansen og kunne avdekke svikt i tjenesteytingen.

Virksomheten har ikke sørget for at det gis grunnopplæring til nyansatte, brukerrettet opplæring (ved Blokkaveien 1 A og 1 B) eller diagnosespesifikk opplæring (Blokkaveien 1 A og B og Morgedalsveien). Noen har deltatt på kurs, men det sikres ikke at et høyt antall tjenesteytere får slik grunnopplæring og det er heller ikke systemer som skal ivareta informasjonsoverføring til hele personalgruppen. Når det er gitt lite opplæring i diagnoser er tjenesteyterne ikke satt istand til å kunne arbeide målrettet med brukernes utviklingshemmingsdiagnose eller følge opp særskilte helseutfordringer som er av komplisert art, som for eksempel epilepsi. Dette gjør det vanskelig å tilrettelegge tjenesten ut i fra den enkeltes behov.

Fylkesmannen vurderer at Bydel Ullern ikke har kartlagt hva slags kompetanse den enkelte tjenesteyter trenger da kompetansetesten er anonym. Det er heller ikke kartlagt hvilken opplæring man trenger for hver enkelt bruker i form av en opplæringsplan.

I tråd med gjeldende rutiner har både boleder, avdelingsleder og tjenesteansvarlige et generelt ansvar for veiledning. Det er uklart om det er boledere eller avdelingsledere som skal følge opp at tjenesteansvarlige sørger opplæring og veiledning knyttet til sin bruker. Ansvarslinjene mellom tjenesteansvarlig, boleder, avdelingsleder og faglig veileder blir dermed uklare. Det er ingen skriftlig rapportering fra hverken avdelingsledere til seksjonssjef eller fra seksjonssjef til avdelingssjef om opplæring og veiledning gjennomføres. På tross av at det er kjennskap til at det er noen møter på tjenestestedene som har utgått på grunn av møter og opplæring i bydelen, er omfanget av svikten knyttet til kompetanse ikke avdekket eller rettet opp fra ledelsens side.

Når flere fagmøter og basisgruppemøter ikke gjennomføres mister tjenesteyterne en arena for oppdatering og faglig refleksjon. Sammenholdt med at det heller ikke gis systematisk individuell veiledning gjennomføres ikke systematisk veiledning utover uformelle samtaler som initieres av den enkelte tjenesteyter selv. Ved Morgedalsveien som enda ikke har hverken vernepleier, eller sykepleier, på stedet blir dette særskilt sårbart.

De ovennevnte forhold avviker i så stor grad fra god praksis at forholdene er i strid med hol. §§ 8-1, 4-1 bokstav c og d, 3-1 tredje ledd, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, lov om helsepersonell § 4 og 16 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6, 7. 8 og 9.

4.2 Dokumentasjon, journalføring og evaluering

I løpende tjenesteyting hvor det settes mål for tjenester og utarbeides planer, forutsettes det at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert. Slik journalføring sikrer at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen. Der det er mange personer som yter helse- og omsorgstjenester – slik det ofte vil være hvor en bruker har vedtak om rett til praktisk bistand - være nødvendig at informasjonssystemet også fungerer som et internt kommunikasjonsverktøy. I tråd med god praksis må ledelsen følge med på den løpende journalføringen for å holde oversikt over kvaliteten på tjenesten og ansvaret for dette må tydelig plasseres. For å sørge for en god informasjonsflyt er det også sentralt å unngå at informasjon om en bruker befinner seg flere steder. Dette vil kunne føre til at tjenesteyterne ikke vet hvor de skal finne ny informasjon og at viktige opplysninger ikke blir kjent for alle ansatte. Det vil også kunne føre til at personsensitive opplysninger ikke journalføres i tråd med lov og forskrift. Dersom det heller ikke signeres for at ny informasjon er lest vil ledelsen vanskelig kunne følge med på om samtlige tjenesteytere tilegner seg ny informasjon.

En viktig del av internkontrollen overfor sårbare grupper er å følge med på om tjenestetilbudet er i tråd med brukernes tildelte vedtak både hva gjelder bemanning og kvalitet, herunder om det er en endring i hjelpebehovet. Ved endringer skal det være klart hvordan tjenesteyterne skal melde ifra om dette ikke er tilfellet. Spesielt der vedtak om tjenester ikke angir hvor mange timer eller hva bruker skal ha bistand til er oppdaterte tiltaksplaner og fagpermer essensielle for å evaluere tjenesten til den enkelte bruker. Fagadministrative systemer skal nemlig sørge for at nødvendig og relevant informasjon er tilgjengelig for ansatte. Fagpermer skal beskrive de viktigste forhold rundt en bruker og vedkommende tjenestetilbud og som hovedregel er det behov for spesielle rutiner knyttet til brukerne (tiltaksplaner). Tiltaksplaner skal skape forutsigbarhet for brukeren, være arbeidsredskaper for de ansatte og sikre lik praksis. En god praksis på vil innebære at fagpermer og tiltaksplaner til en hver tid er oppdaterte.

Tilsynsmyndigheten har ved gjennomgang av journaler sett at det ved alle de tre tjenestestedene i hovedsak skrives journalnotater i Gerica i tråd med prosedyren. Dette vurderes som positivt og er et bevaringspunkt for virksomheten. Tjenesteansvarlige, boledere og avdelingsledere vil kunne danne seg et bilde av hvilke tjenester som gis ved å lese journalen til brukerne. Fylkesmannen vurderer det imidlertid som uklart hvem som har ansvaret for å følge med på den løpende journalføringen.

Vi har også avdekket mangelfull kontroll og oppfølging med at ansatte tilegner seg ny informasjon, leser møtereferater og andre beskjeder hver gang de kommer på jobb. Dette vil igjen lett vanskeliggjøre både gjennomføring av lik omsorgspraksis og forsvarlig tilpasset oppfølging av den enkelte bruker.

Bydelen har avdekket svikt når det gjelder FAS-systemet, men ledelsen har ikke fulgt opp om tiltak er iverksatt. Når FAS-permer og tiltaksplaner er utdatert og det i strid med prosedyrer nedtegnes viktig informasjon flere steder, kan ikke systemene i sin helhet brukes til å følge med på tjenesten og evaluere om tilbudet er forsvarlig, samt om gjeldende ressurser er tilstrekkelige til enhver tid.

Heller ikke revurderingsjournaler er blitt brukt systematisk til å evaluere brukernes tjenester og det er ikke gjort andre skriftlige risikovurderinger knyttet til den enkelte bruker. Det ble avdekket at det er uklart i organisasjonen hvem som følger med på om tjenestetilbudet til den enkelte bruker er forsvarlig. Dette vitner om at monitoreringen av tjenestetilbudet ikke gjøres på en systematisk måte. Videre ble det avdekket at bydelen er kjent med at flere av brukerne har fått et økt hjelpebehov, men dette har likevel i liten grad gitt seg utslag i at tilbudet er endret eller at bydelen har økt bemanningen Dette vurderes ikke som i tråd med god praksis.

Etter tilsynsmyndighetens oppfatning innebærer en god internkontroll at ledelsen på eget initiativ etterspør relevante forhold nedover i organisasjonen, også når ansvar er delegert. Vi fant få spor av systematiske risiko- og sårbarhetsvurderinger utover møter i ledelsen. For eksempel har bydelen ingen skjema eller sjekklister for kontroll nedover i organisasjonen. For øvrig er møter både på avdelingsledernivå (med seksjonsleder) og på seksjonsledernivå (med avdelingssjef) uten fast agenda. Dette krever at den enkelte på eget initiativ tar opp spørsmål som den selv vurderer er relevante. Enn videre ble det avdekket både at det meldes få avvik og at meldte avvik i liten grad brukes til å kartlegge sårbare områder i driften. Bydelen sørger med dette ikke for at sårbare områder avdekkes, og at feil fanges opp, slik at svikt kan rettes opp og forebygges.

For to brukere er det grunnlag for å vurdere om svikten i styringssystemene beskrevet over har ført til uforsvarlige tjenester. Sakene er skilt ut av tilsynet og følges opp som egne saker.

De ovennevnte forhold avviker i så stor grad fra god praksis at forholdene er i strid med hol. § 3- 1 tredje ledd, 4-1 c og d og hpl. §§. 4, 16, 39 og 40, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9.

4.3 Kapittel 9

Å arbeide med utviklingshemmede fordrer at man forstår når bruker viser motstand mot å gjennomføre en handling og hvilke tiltak som er bruk av tvang og makt uavhengig av fremvist motstand, herunder når det må iverksettes tiltak med tvang og makt. Tjenesteyterne må sikres grunnopplæring i kapittel 9 for å få et forhold til hvilken atferd som kan representere en fare for vesentlig skade, men ikke minst for å kunne arbeide forebyggende til bruk av tvang og makt.

Kunnskap fra kurs må igjen operasjonaliseres overfor de brukerne man arbeider med i form av veiledning. I saker med fysiske skadeavvergende tiltak med for eksempel holding av bruker kreves det også et opplegg for fysisk trening for å sørge for en trygg bruk av skadeavvergende tiltak.

Veiledning og trening i utøvelse av skadeavvergende tiltak er et krav for godkjenning fra Fylkesmannen i de sakene det er fattet vedtak om systematisk bruk av tvang og makt. Det er imidlertid essensielt at samtlige som arbeider med denne brukergruppen mottar veiledning rundt grensetilfeller og hvilken konkret vesentlig skade de aktuelle brukerne kan utsette seg selv eller andre for. Det bør også være klart hvem som henviser til spesialisthelsetjenesten og hvem som beslutter at det skal fattes vedtak.

Fylkesmannen fant at mange ikke har mottatt grunnopplæring i kapittel 9 og at svært få har deltatt på kurs i HAVA, hvilket internrevisjoner ikke har avdekket.

Fylkesmannen vurderer også at det gis lite veiledning av ansatte både i de sakene det er fattet vedtak om systematiske tiltak og generelt. Dette gjør det vanskelig å arbeide forebyggende og avklare grensetilfeller. Det ble avdekket opplysninger om brukere som har en atferd med selvskading og vegring som er vanskelig for den enkelte tjenesteytere å identifisere om det bør gripes inn overfor eller ikke. At tjenesteyterne ikke har en arena for refleksjon rundt disse problemstillingene, sammenholdt med at det ikke er gitt tilstrekkelig grunnopplæring, fører til at bydelen ikke har sikret at tvang og makt brukes i tråd med lovkrav.

De ovennevnte forhold avviker i så stor grad fra god praksis at det utgjør et brudd på hol. § 9-2, 9-4 og 9-9 annet ledd.

5 Tilsynsmyndighetens konklusjon - lovbrudd

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Lovbrudd 1:

Bydel Ullern legger ikke til rette for at tjenesteyterne gis opplæring og veiledning. Med dette sikres ikke fagkompetansen i tjenesten.

Bydelens plikt til å sørge for undervisning og praktisk opplæring av tjenesteyterne ivaretas ikke. Med dette har ikke styringssystemene sørget for tilstrekkelig fagkompetanse i tjenesten.

Dette er et brudd på:

• Lov om helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b, 8-1, 4- 1 bokstav b og c
• Lov om helsepersonell § 4 og 16
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9.
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3

Lovbrudd 2:

Bydel Ullern sikrer ikke at opplysninger om praktisk bistand og helsehjelp nedtegnes slik at informasjonen kan brukes til å kontinuerlig evaluere og korrigere brukernes tjenester.

Bydelens plikt til å sørge for at det dokumenteres ikke i den utstrekning som er nødvendig for å sikre at tjenestene er forsvarlige, ivaretas ikke for de tre aktuelle tjenestestedene. Virksomheten evaluerer ikke hvert enkelt tjenestetilbud kontinuerlig og dette vurderes som spesielt sårbart siden flere av brukerne har fått et økt hjelpebehov i løpet av de siste månedene.

Dette er et brudd på:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b og 3-1 første ledd, jf. §§ 4-1 første ledd bokstavene c og d og 5-10 og 7-1
• Lov om helsepersonell §§ 39 og 40
• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9.

Lovbrudd 3:

Bydel Ullern sikrer ikke at det gis opplæring og veiledning knyttet til bruk av tvang og makt ved Blokkaveien.

Bydelens plikt til å sørge for at samtlige tjenesteytere kan gjenkjenne, og bruke tvang og makt i de tilfellene det er fattet vedtak, overholdes ikke for Blokkaveien.

Dette er et brudd på:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §§ 9-2, 9-5 og 9-9 annet ledd.

6 Oppfølging av påpekte lovbrudd

 

Det bes om en endelig tilbakemelding innen 01.01.2018 på følgende:

• Hvilke tiltak som er blitt iverksatt.
• Når tiltakene er blitt iverksatt.
• Hvordan iverksettingen av tiltakene er dokumentert.
• Hvordan ledelsen skal følge opp kontrollere at tiltakene har ønsket effekt og sikre at endringer faktisk skjer.

For lovbrudd 2 kreves det at virksomheten går gjennom hvert enkelt vedtak om tjenester og evaluerer om de aktuelle brukerne får de tjenestene de trenger både hva gjelder timer og kvalitet.

Rapporten er endelig og vil bli lagt ut på Statens helsetilsyns nettside og Fylkesmannen i Oslo og Akershus sin nettside.

Med hilsen

Jan Petter Odden
fylkeslege

Liv-Sara Birkeland
rådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent.

1    Gjennomføringen av tilsynet

Kopi med vedlegg til:
Byråd for eldre, helse og sosiale tjenester

Vedlegg Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 14.03.2017.

Tilsynet ble innledet med et kort informasjonsmøte den 12.06.2017.

Stedlig dokumentgranskning og intervjuer ved Blokkaveien 1 A og B ble avholdt den 12.06.2017. Stedlig dokumentgranskning og intervjuer ved Morgedalsveien ble avholdt den 13.06.2017.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 16.06.2017.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart som viser gjeldende ansvars- og oppgaveplassering for helse- og omsorgstjenestene til utviklingshemmede, herunder organiseringen av de enkelte tjenestestedene som yter heldøgns helse- og omsorgstjenester til brukergruppen.
• Informasjon om planlagte organisasjonsendringer av betydning for helse- og omsorgstjenester til utviklingshemmede.
• Delegasjonsreglement eller annet som viser hvordan vedtaksfullmakt er delegert.
• Stillingsinstrukser eller tilsvarende for stillinger/personellgrupper knyttet til tjenester til brukergruppen.
• Prosedyrer i Kvalitetslosen/Compilo:
  - Prosedyre/system for internkontroll
  - Prosedyre for møtevirksomhet
  - Prosedyre for opplæring av nytt personale i enhet for bo- og dagtilbud
  - Prosedyre for veiledning
  - Håndtering av aggressiv og voldelig atferd
  - Utarbeidelse av prosedyrer
  - Prosedyre for avviksbehandling tjenesteutøvelse og saksbehandling
  - Prosedyre for faglig ivaretakelse
• Håndbok for tjenesteansvarlig
• Systematisk veiledningsskjema
• Kompetanseplan for 2016 og 2017
• ROS – analyser
• Rapporter fra internrevisjoner ved Morgedalsveien og Blokkaveien
• Kopi av mottatte klager/bekymringer fra brukerne eller deres representanter siste fra 01.01.2016 til og med dagens dato på området for tilsynet, som ikke er oversendt Fylkesmannen.
• Meldte avvik fra samtlige tjenestesteder fra 01.01.2016 til og med 14.03.2017.
• En oversikt over alle utviklingshemmede over 18 år som mottar tjenester gjennom Bydel Ullern, med navn, fødselsdato, kjønn, tjenestested – type tjenester – herunder helsetjenester, omfang av tjenester og diagnoser herunder utviklingshemmingen og andre diagnoser.

Etter gjennomgang av dokumentene ble Blokkaveien 1 A og B, Morgedalsveien og Gustav Vigelandsvei valgt ut til nærmere gjennomgang ut ifra en risiko- og sårbarhetsanalyse. Det ble varslet at ett av tjenestestedene ville tas ut av tilsynet, hvilket ble Gustav Vigelandsvei etter gjennomgang av andre forsendelse med følgende dokumenter:

• Prosedyre for dokumentasjon og journalføring i Gerica
• Prosedyre for ernæring
• Prosedyre for munnhelse
• Redegjørelse for organisering
• Prosedyre for bruk av tvang og makt
• Avviksmeldingene ved tjenestestedene (avviksmeldingene i sin helhet, ikke bare oversiktslistene) fra og med 01.01.2017 til og med 04.05.2017
• Kopi av vedtakene om alle typer tjenester for alle brukerne ved tjenestestedene
• Journalutskrift fra og med 01.01.2017 til og med 04.05.2017 for alle brukerne ved tjenestestedene
• Referater fra personalmøter og samarbeidsmøter, herunder ansvarsgruppemøter knyttet til alle brukerne fra og med 01.01.2017 til og med 04.05.2017
• Individuelle planer for alle brukerne, samt ukeplaner, dagsplaner og aktuelle tjeneste/tiltaksbeskrivelser for alle brukerne
• Epikriser fra fastlege eller spesialisthelsetjeneste for alle brukerne ved de aktuelle tjenestestedene fra og med 01.01.2017 til og med 04.05.2017
• Oversikt over alle ansatte ved de aktuelle tjenestestedene med navn, stillingsandel, ansettelsesdato, formalkompetanse/utdanning, realkompetanse, stillingsbetegnelse, om det er fast ansatte eller vikarer, samt om de eventuelt arbeider ved flere av de valgte tjenestestedene
• Oversikt over hvilken øvrig opplæring, veiledning og oppfølging som er gitt hver enkelt ansatt
• Kopi av gjeldende turnus/bemanningsplan ved tjenestestedene
• Øvrige dokumenter gjennomgått under de stedlige dokumentgranskningene

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Foreløpig rapport ble oversendt bydelen den 04.07.2017 og tilbakemelding på denne ble gitt i brev av 15.08.2017. Noen av funnene er justert i tråd med tilbakemeldingen fra bydelen.