Rapport fra tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Oslo universitetssykehus HF 2017

Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn og avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Oslo universitetssykehus HF gjennom sin ledelse og styring har lagt til rette for og følger opp at pasienter over 18 år med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av behandlingsforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivå

Ved tilsynet ble det avdekket ett avvik:

Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved de allmennpsykiatriske poliklinikkene ved Søndre Oslo DPS utredes, diagnostiseres og behandles i tilstrekkelig grad.

Dato: 22.11.2017

Lene Haugen
revisjonsleder

Ingvild Stokke Engerdahl
revisor

 

Dokumentet er elektronisk godkjent 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Oslo universitetssykehus HF, Klinikk for psykisk helse og avhengighet, Søndre Oslo DPS, Allmennpsykiatrisk seksjon, Allmennpsykiatrisk poliklinikk Sør og Allmennpsykiatrisk poliklinikk Øst i perioden 12. mai -22. november 2017. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten som blir gjennomført i 2017 og 2018 og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Oslo og Akershus sammen med Fylkesmannen i Buskerud gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2, og skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Tilsynet ble utført som systemrevisjon. En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områdene som tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Oslo universitetssykehus HF er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, akuttsykehus for store deler av Oslo-området, regionsykehus for innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale oppgaver. Sykehuset er landets største, med over 20 000 ansatte.

Det meste av virksomheten ligger i Oslo med store sykehusanlegg på Aker sykehus, Radiumhospitalet, Rikshospitalet og Ullevål sykehus. I tillegg har helseforetaket virksomhet flere steder i Oslo samt også i andre deler av Østlandet, til sammen mer enn 40 steder.

Helseforetaket har per dags dato 14 klinikker, samt enheten Oslo sykehusservice som leverer ikke-medisinske tjenester til resten av sykehuset. Hver klinikk ledes av en klinikkleder, som er direkte underlagt administrerende direktør.

Klinikk psykisk helse og avhengighet er organisert i sju avdelinger hvorav Søndre Oslo DPS og Avdeling for rus og avhengighetsbehandling er to av disse. Sistnevnte avdeling består av en stab og seks seksjoner, herunder seksjon for ruspoliklinikker der Ruspoliklinikken Mortensrud (tverrfaglig spesialisert behandling, TSB) er en av disse.

Søndre Oslo DPS består av tre seksjoner som ledes av en avdelingsleder, i tillegg til stab bestående av avdelingsoverlege, sjefspsykolog, samhandlingsrådgiver, spesialrådgiver og administrasjonskonsulent. Avdelingsleder har det overordnete personal-, budsjett- og driftsansvaret ved avdelingen. Avdelingen er inndelt i de tre seksjonene Allmennpsykiatrisk seksjon, Psykose- og rusbehandlingsseksjonen og Døgnseksjonen. Allmennpsykiatrisk seksjon består av fire enheter som ledes av en seksjonsleder og som har personal-, budsjett og driftsansvar for sin seksjon. De fire enhetene i seksjonen er Allmennpsykiatrisk poliklinikk Sør og Øst, i tillegg til Gruppeenheten og Akuttenheten og ledes av hver sin enhetsleder. De to allmennpsykiatriske poliklinikkene består av to team hver og ledes av hver sine teamledere. Allmennpsykiatrisk poliklinikk Sør og Øst har til sammen 37 årsverk bestående av overleger, LIS-leger, psykologspesialister, psykologer i spesialisering, spesialsykepleiere og spesialutdannede sosionomer samt de to enhetslederne.

Opptaksområdet for poliklinikk Sør er bydel Søndre Nordstrand og en del av bydel Nordstrand. For poliklinikk Øst er opptaksområdet bydel Østensjø og den andre delen av bydel Nordstrand. Det er besluttet en omorganisering av de to poliklinikkene der disse deles opp i tre poliklinikker med hver sin bydel som opptaksområde. Omorganiseringen var planlagt iverksatt tidligst 1. september 2017, men er blitt utsatt til 1. oktober 2017.

I 2016 mottok allmennseksjonen ca. 2200 henvisninger, hvorav ca. 1800 var primærhenvisninger. Fra 2011-2016 har allmennpoliklinikkene hatt en økning i antall primærhenvisninger på ca. 40 %.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut den 12. mai 2017.

Spørreskjema om samhandling mellom DPS poliklinikk og TSB ble besvart av Ruspoliklinikken på Mortensrud ved seksjon for ruspoliklinikker, Avdeling for rus- og avhengighetsbehandling. Spørreskjemaet ble sendt samtidig som varselet og svaret ble mottatt

21. juni 2017.

Journalgjennomgang fant sted den 5. september 2017. 94 pasientjournaler ble gjennomgått og 16 av disse ble gransket nærmere.

Samtale med pasienter fant sted den 11. september 2017. Av 10 inviterte pasienter stilte 1 pasient til samtale.

Åpningsmøte ble holdt den 19. september 2017.

Intervjuer, herunder to telefonintervjuer ble foretatt av 11 personer den 19. og 20. september 2017.

Sluttmøte ble holdt den 21. september 2017.

Oversikt over dokumenter virksomheten oversendte på forhånd, dokumenter som ble mottatt underveis og oversikt over deltakere ved tilsynet er gitt i kapittel 8 om Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk.

Tilsynet omfattet pasienter ved allmennpsykiatriske poliklinikker DPS med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler menes alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Oslo universitetssykehus HF legger til rette for og følger opp at disse pasientene får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av:

• samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
• tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
• kvalitet og fremdrift i arbeidet
• tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
• nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Tilsynet er inndelt etter faser i et behandlingsforløp:

• Utredning
  Vi undersøkte om eventuelle rusmiddelproblem, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk -herunder mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoadferd (selvmord, vold og overdose), var kartlagt. I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp.

• Diagnostisering
  Vi undersøkte om diagnostiseringen bygger på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående er satt innen tre måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert.

• Behandling
  Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.
  
  
• Avslutning av behandling
  Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse og om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik:

Avvik: Oslo universitetssykehus HF sikrer ikke at alle pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved de allmennpsykiatriske poliklinikkene ved Søndre Oslo DPS utredes, diagnostiseres og behandles i tilstrekkelig grad.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenester § 2-2 og § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Avviket bygger på:

• Ikke alle pasienter blir spurt om rusmiddelbruk med tanke på å avdekke rusproblematikk.
• Journalene viser at flere pasienter ikke er tilstrekkelig kartlagt mht. til somatisk helse. I noen journaler er ikke somatisk helse registrert i det hele tatt.
• Om pasienten har mindreårige barn blir registrert ved innkomst. Der pasientene har mindreårige barn fant vi ikke skjema for kartlegging av disse. Intervjuene bekreftet også at slike skjema ikke alltid fylles ut. Ved journalgjennomgangen fant vi flere eksempler på mangelfull oppfølging av pasientenes mindreårige barn. Vi fant få eksempler på at videre undersøkelser og iverksettelse av konkrete tiltak var utført. Intervjuer bekreftet også ulik praksis for å følge opp mindreårige barn som pårørende.
• Lokal prosedyre, «Journaldokumentasjon», (<lok.id. 100519) følges ikke når det gjelder innkomstjournal og utredning.
• Stikkprøver i journaler viser at det er stor variasjon i kartlegging og utredning av rusmiddelproblematikk.
• Opplysninger i intervjuer underbygger funn fra journalgjennomgang. Det er gitt opplysninger om forskjellig praksis for kartlegging og utredning av rusmiddelbruk.
• Opplysninger om rusmiddelbruk er i flere tilfeller ikke systematisk utredet og vurdert, og ofte derfor ikke fulgt opp videre.
• Det stilles få rusdiagnoser der det avdekkes rusmiddelproblem.
• Differensialdiagnostiske vurderinger er ikke gjort i alle tilfeller der det framgår at pasienten har en psykisk lidelse og et identifisert rusmiddelproblem.
• Mangelfull utredning og diagnostisering av samtidige ruslidelser medfører at ikke alle pasienter er sikret samordnet og/eller integrert behandling.
• Det er opp til hver enkelt behandler å avgjøre hvilke pasientsaker og problemstillinger som blir tatt opp i teammøter. Det er ikke opplyst om systemer som sikrer at alle
• pasientforløp underveis blir kvalitetssikret i teammøter eller på annen måte. Egen prosedyre, «Dokumentasjon og ansvar», (dok.id. 189), blir ikke fulgt når det gjelder at spesialist skal kvalitetssikre utredningen og medvirke i evaluering av behandlingen hver 3. måned.
• Det er ikke sikret tilstrekkelig kompetanse inn i pasientforløpene til pasientene med både psykisk lidelse og samtidig rusproblematikk. Dette viser seg gjennom varierende kunnskap hos den enkelte behandler i poliklinikkene og gjennom samtidig fravær av faste rutiner for samarbeid med TSB. Det er opp til den enkelte behandler å ta stilling til om annen kompetanse er nødvendig og i tilfelle be om veiledning eller annen bistand internt i poliklinikkene eller gjennom å etablere et samarbeid ved TSB underveis i et behandlingsforløp.
• I journaler som ble gjennomgått er det få spor av samhandling med TSB der slik kontakt utfra opplysninger om pasientene kunne vært relevant.
• I de oversendte dokumentene fremkom det at allmennseksjonen i 2016 mottok ca. 2200 henvisninger hvorav ca. 1800 var primærhenvisninger og at allmennpoliklinikkene fra 2011-2016 har hatt en økning i antall primærhenvisninger på ca. 40 %. Veksten i antallet primærhenvisninger de siste årene, et høyt antall pasienter pr. behandler, ulike demografiske forskjeller i de tre bydelene, flytting fra lokaler på Holmlia og Ryen til Mortensrud og stor utskiftning av ansatte ble trukket frem som risikomomenter i dokumentene og under intervjuene, da dette blant annet har medført samtidighets- og prioriteringsutfordringer.
• Det er avdekket ulik forståelse av hva som skal og kan meldes som avvik. Forståelsen av dette synes ikke å være i samsvar med egen prosedyre, «Uønskede hendelser og risikoforhold -registrering og analyse av avvik», (dok.id. 11).
• Søndre Oslo DPS gjennomførte høsten 2014 en egenkontroll der temaet var ruskartlegging blant pasienter under 25 år. Det ble blant annet avdekket at arbeidet med ruskartlegging ikke ble gjort grundig og systematisk nok, at det var for lite   strukturert kartlegging av alle pasienter, for få konkrete oppfølgingsspørsmål og mangelfulle tiltak for oppfølging. Det ble også avdekket mangelfulle oppsummerende vurderinger av pasientenes utfordringer og ressurser etter at utredningene var gjennomført. Tiltak for oppfølging ble anbefalt i rapporten fra egenkontrollen. I etterkant av egenkontrollen er det blitt planlagt en rekke tiltak og en del av disse er også blitt iverksatt. Ett eksempel på dette er innføring av såkalte <<ruspiloter», der spesielt utpekte ansatte i hver enhet skal ha et vedvarende ansvar for fokus på mulig rusproblematikk hos pasientene og således videreformidle sin kompetanse på dette området til sine kollegaer, et tiltak som nylig er startet opp. Ett annet eksempel er revidering av lokalprosedyren «Joumaldokumentasjon» (dok.id.100519), der innkomstnotat og utredning eksplisitt omtaler kartlegging av rusproblematikk gjennom bruk av konkrete kartleggingsverktøy for dette.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Opplysninger som kom fram under tilsynet gir grunn til å stille spørsmål ved om de planlagte og iverksatte tiltakene etter internrevisjonen i 2014 har vært tilstrekkelige, og om ledelsen har evaluert om de iverksatte tiltakene har hatt tilstrekkelig effekt og eventuelt korrigert slik at praksis er blitt endret. Opplysninger som videre kom frem i tilsynet gir også grunn til å stille spørsmål ved hvorvidt samhandlingen med Ruspoliklinikken på Mortensrud {TSB) og deres særlige kompetanse på rusfeltet er benyttet godt nok, herunder hvorvidt rutiner for samhandling er tilstrekkelig innarbeidet der rusproblematikk avdekkes underveis i et behandlingsforløp. Rammer for dette samarbeidet og oppfølging fra ledelsens side underveis er nødvendig for å sikre gode forløp for pasienter med psykiske lidelser og samtidige ruslidelser. Tilsynet har avdekket at dette ikke i tilstrekkelig grad er fulgt opp fra ledelsens side.

Det er planlagt en omorganisering av allmennpoliklinikkene fra to til tre poliklinikker som skal følge den bydelsvise organiseringen, med det formål å sikre god pasientbehandling, likeverdige tjenester og fremme god samhandling internt og eksternt. Dette er ett av flere tiltak for å redusere de risikomomentene som er identifisert.

Søndre Oslo DPS har ansatte med høy kompetanse på psykiske lidelser og mange gode og relevante retningslinjer, prosedyrer, instrukser og rutiner for rapportering. Variasjon i praksis ved utredning, diagnostisering og behandling av samtidige rusmiddelproblemer hos pasienter i poliklinikkene, variasjon i kompetansen hos ansatte og mangelfulle samhandlingsrutiner mellom DPS og TSB underveis i et behandlingsforløp vurderes imidlertid ikke i tilstrekkelig grad å være avdekket og dermed rettet opp ved ledelsens evaluering og oppfølging av virksomheten.

7. Regelverk

• Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarlig virksomhet og plikten til systematisk styring er sentrale ved dette tilsynet. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning.

Plikten til systematisk styring
Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, gjeldende fra 1.januar 2017. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere.

Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Plikten til forsvarlighet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. https://helsedirektoratet.no/metoder-og-verktoy. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig

ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS-2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger.

Pasientmedvirkning
Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene :få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester.

Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse:

• Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for
  o systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene
  o oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk
  o planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling
  o avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale
  o pasientmedvirkning i behandlingsforløpet
• Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.
• Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk.
  o nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB
  o ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket
  o helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer
• DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring.

8. Dokumentunderlag

Dokumenter og opplysninger fra Oslo universitetssykehus HF som er blitt oversendt i forberedelsene til tilsynet og underveis i tilsynsarbeidet på Fylkesmannens forespørsel:

• organisering av allmennpoliklinikkene ved Søndre Oslo DPS
• behandlerressurser og vekst i henvisninger
• møtestruktur
• fagutvikling i seksjonen
• ruskartlegging
• samarbeid med Ruspoliklinikken
• opplæring og veiledning ved de allmennpsykiatriske poliklinikkene
• ekstern samhandling
• organisasjonskart for helseforetaket
  - klinikk psykisk helse og avhengighet
  - barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling
  - Søndre Oslo DPS -oversikt over organiseringen i avdelingen, seksjonene og enhetene
  - Nydalen DPS
  - avdeling for psykisk helsevern og døgnbehandling
  - avdeling for psykisk helse, nasjonale og regionale funksjoner
  - avdeling for rus og avhengighetsbehandling
  - forsknings- og utviklingsavdelingen
• oversikt over ansatte ved allmennpsykiatrisk seksjon
• prosjektrapport -fremtidig organisering av allmennpoliklinikkene, herunder vedtak om den fremtidige organiseringen
• oversikt over diverse informasjon knyttet til fagnettverk i allmennpsykiatrisk seksjon
• pasientforløp for bipolar lidelse/manisk depressiv lidelse
• pasientforløp for unipolar depresjon
• pasientforløp for angst- og tvangslidelser
• pasientforløp for traumelidelser
• pasientforløp for personlighetsforstyrrelser
• pasientforløp for spiseforstyrrelser
• prosedyre: akutthjelp på Søndre Oslo DPS (dok.id. 93339)
• prosedyre: henvisninger -inntak og avslagsbehandling (dok.id. 87960)
• prosedyre: henvisningsprosessen (dok.id. 70630)
• prosedyre: journaldokumentasjon (dok.id. 100519)
• prosedyre: 3.5 voldsrisiko -vurdering med HCR-20 - endringer i risikovurdering! (dok.id. 60771)
• prosedyre: dokumentasjon og ansvar (dok.id. 189)
• informasjon: faglig forsvarlighet (dok.id. 1389)
• prosedyre: kriseplan -plan for mestring (dok.id. 35679)
• prosedyre: selvmordsfare -selvmordsrisikovurdering og kartlegging av selvmordsfare -ansvar og opplæring (dok.id. 2596)
• informasjon: voldsrisiko -anbefalinger beste praksis ved HCR-20 vurderinger (dok.id. 65084)
• prosedyre: barn som pårørende (dok.id. 26326)
• retningslinje: individuell plan -retningslinje (dok.id. 20033)
• retningslinje: pasientmedvirkning på individnivå (dok.id 1438)
• prosedyre: internkontroll -intern styring og kontroll (dok.id 13)
• retningslinje: kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg i klinikkene (dok.id. 6)
• prosedyre: uønskede hendelser og risikoforhold -registrering og analyse av avvik m / vedlegg (dok.id 11)
• prosedyre: internkontroll (dok.id 3356)
• prosedyre: kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg/ - og råd (dok.id. 300)
• retningslinje: Søndre Oslo DPS -pasientsikkerhets- og kvalitetsråd (dok.id. 4482)
• retningslinje: nyansatt i Klinikk PHA (dok.id 23915)
• retningslinje: ledelse -overordnede føringer for utvikling og planlegging av kompetanse (dok.id 5778)
• prosedyre: nyansattopplæring Søndre Oslo DPS m / vedlegg (dok.id. 1746)
• prosedyre: veiledning (dok.id. 1408)
• dokumentet: prioriterte utdanningskrav for Klinikk psykisk helse og avhengighet 2016/2017 m / vedlegg
• oversikter over invitasjoner og temaer for fellesundervisning ved OUS Mortensrud fra august 2016 -mai 2017
• rapport fra internrevisjon - journalrevisjon Søndre Oslo DPS høst 2014 -rapport egenkontroll høst 2014: ruskartlegging blant pasienter ved SODPS under 25 år
• rapport fra internrevisjon -journaldokumentasjon mai 2016
• instruks: ledelsens gjennomgang (dok.id. 19)
• dokumentet: Klinikk psykisk helse og avhengighet: Klinikklederes gjennomgang - mal for månedlig rapportering for avdeling Søndre Oslo DPS
• Stillingsbeskrivelser:
  - sosionom
  - spesialsykepleier/psykiatrisk  
  - sykepleier
  - psykolog
  - psykologspesialist
  - lege i spesialisering
  - overlege
  - enhetsleder
  - seksjonsleder
  - avdelingsleder
  - kravspesifikasjon for klinikkledere i OUS
• kopier av avvik fra Søndre Oslo DPS, allmennpsykiatrisk poliklinikk Sør og Øst de siste 6 måneder
• resultatoversikt over utfylte GAP-skjemaer fra poliklinikk Sør og Øst
• beskrivelse av RUS-pilotordningen ved OUS Mortensrud, herunder kopier av e­ postkorrespondanse internt og møtereferat som dokumenter planlegging og oppstart av samhandling og kompetansedeling
• overordnet avtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet mellom Oslo kommune og Helse Sør-Øst RHF m / vedlegg
• beskrivelse av samarbeid mellom Søndre Oslo DPS og bydelene Nordstrand, Søndre Nordstrand og Østensjø
• retningslinje: «ikke møtt» til poliklinisk time -pasientadministrativ oppfølging (dok.id. 104212) m / vedlegg/eksempel på et ikke utfylt dokument om innkalling til time
• prosedyre: POL -ikke møtt, registrere poliklinikk_ P (dok.id. 65989)

Andre dokumenter:

• svar på spørreskjema TSB fra Ruspoliklinikken Mortensrud
• liste over mulige aktuelle pasienter som på forespørsel fra Søndre Oslo DPS hadde samtykket til å bli kontaktet av Fylkesmannen om mulighet for samtale med tilsynsmyndigheten. Pasientene hadde blitt behandlet ved allmennpsykiatrisk poliklinikk Sør eller Øst, u. off. jf. offl. § 13.jf. fvl. § 13

Dokumentasjon som ble gjennomgått i forkant av selve tilsynsbesøket:

• 94 pasientjournaler hvorav 16 av disse ble gransket nærmere. Disse journalene gjaldt pasienter der rusmiddelproblematikk var avdekket i løpet av 3-5 konsultasjoner/behandlinger. Henvisningstidspunktet og oppstart av konsultasjoner/behandlinger er hovedsakelig fra 2016

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

• varsel datert 12. mai 2017
• diverse oppklaringer, avklaringer og dokumentasjon gjennom endel e-postkorrespondanse i perioden 12. mai 2017 -2. oktober 2017
• endelig program for tilsynsbesøket oversendt fra Fylkesmannen per e-post 7. september 2017
• oversendelse av foreløpig rapport datert 18. oktober 2017
• tilbakemelding på foreløpig rapport datert 7. november 2017
• oversendelse av endelig rapport datert 22. november 2017

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Spesialist i psykiatri, Laila Haugslett, Universitetssykehuset i Nord-Norge (fagrevisor)
Rådgiver, Thor Wessel, Fylkesmannen i Buskerud (revisor)
Seniorrådgiver Tonje Larsen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Ingvild Stokke Engerdahl, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Lene Haugen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk