Rapport fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Oslo kommune, Bydel Gamle Oslo 2018

Sammendrag

Fylkesmannen har gjennomført et landsomfattende tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i Oslo kommune, Bydel Gamle Oslo. Denne rapporten beskriver de lovbrudd som ble påpekt innen de reviderte temaene.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Under tilsynet er det undersøkt om bydelen gjennom systematisk styring og ledelse (internkontroll) legger til rette for og følger opp at voksne personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om bydelen legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastlegen og spesialisthelsetjenesten
• om bydelen innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
• om bydelen samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale enheter, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
• om bydelen tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
• om bydelen kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
• om bydelen tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at brukeren kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har videre undersøkt om bydelen legger til rette for og følger opp at brukermedvirkning blir ivaretatt ved alle temaene som vi undersøkte, jf. kulepunktene. Et utvalg brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Det ble avdekket ett lovbrudd under tilsynet.

Lovbrudd:

Bydel Gamle Oslo sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det innhentes samtykke fra brukeren når det er behov for samarbeid mellom flere tjenestesteder i bydelen, fastlegene og spesialisthelsetjenesten.

Dato: 16.10.18

Med hilsen

Henrik Lie Nymoen
revisjonsleder

Marit Thorseth, Arve Knutsen og Søren Rysstad
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bydel Gamle Oslo i perioden 23.04.18 - 26.10.18. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med at kommunen oppfyller sitt ansvar både for helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester. Dette følger av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (HOL) § 12-3 etter samme lov kapittel 3, og lov om sosiale tjenester (STL) § 9.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
  
  

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. I dette tilsynet er også brukere som mottar tjenester intervjuet.

Rapporten omhandler lovbrudd som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bydel Gamle Oslo hadde per 01.01.17 53.249 innbyggere. I Brukerplan 2017 er det registrert 327 personer med både rus og psykiske problemer i bydel Gamle Oslo. Flere enheter i bydelen har ansvar for oppfølging av voksne personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse. Enhet Nav Gamle Oslo, Boligenheten, Enhet mestring, psykisk helse og rus og Enhet helse og hverdagsmestring var omfattet av tilsynet. De to sistnevnte enhetene ligger i Avdeling mestring og helse. Dette var tidligere Avdeling helse og omsorg som fikk ny organisasjonsmodell våren 2018.

I Enhet mestring, psykisk helse og rus er oppfølgingen av brukerne i all hovedsak lagt til Psykisk helse og rusteam. Hjemmetjenesten hører inn under Enhet helse og hverdagsmestring.

Det ble også ført tilsyn med bydelens FACT team (Flexible Assertive Community Treatment). Denne tjenesten er et samhandlingsprosjekt mellom bydelen og Lovisenberg diakonale sykehus, og består av et tverrfaglig team som yter tjenester til brukergruppen. Bydelen er prosjekteier for FACT, og det er saksbehandlere fra det tidligere søknadskontoret som skriver vedtak om tjenesten.

Bydel Gamle Oslo har i 2018 innført tillitsmodellen for de hjemmebaserte tjenestene. Dette innebærer at det ikke lenger er et eget søknadskontor basert på bestiller/utførermodell. Enhet mestring, psykisk helse og rus har derfor to saksbehandlere i stab til enhetsleder.

I Nav-kontoret er det Rus og psykisk helseteam som har hovedansvaret for brukergruppen, men forhold knyttet til rus og psykiatri kartlegges også i Mottaksavdelingen. Nav-kontoret samarbeider for øvrig nært med Boligenheten, og Psykisk helse og rusteam i oppfølgingen av brukerne. Det avholdes møter med FACT hver 14. dag.

Enhet Mottak og mestring er en nyopprettet enhet i bydelen. I stab til enhetsleder ligger Vurderingsteamet. Dette er et tverrfaglig team hvor henvendelser fra søkere, nye brukere, pårørende og aktuelle samarbeidspartnere skal behandles for raskt å avklare, avslutte eller videreformidle til riktig tjenesteteam. Modellen hadde oppstart i mai, og saksbehandlere for Psykisk helse og rusteam har fast møte med Vurderingsteamet en dag per uke.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Felles formøte for fem kommuner og bydeler ble gjennomført 15. februar 2018.

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.04.18.

Frist for oversendelse av dokumenter ble satt til 03.08.18 og dokumentene ble mottatt innen fristen. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Intervjuer med brukere ble gjennomført 06.09.18. To av ni inviterte brukere stilte til intervju.

Gjennomgang av saksdokumenter for 20 brukere ble gjort 13.09.18.

Orienteringsmøte ble avholdt 18.09.18.

Intervjuer med 17 ansatte ble gjennomført 18-19.09.18. 18 ansatte var innkalt til intervju.

Sluttmøte ble avholdt 24.09.18.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er rettet mot bydelens tjenester til voksne personer over 18 år som har samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse som hver for seg eller samlet gjør at de har et funksjonstap som medfører behov for tjenester fra bydelen over tid.

Tilsynet inkluderer brukere uavhengig av hvilke rusmidler de benytter (alkohol, legemidler, illegale rusmidler) og uavhengig av om de har fått diagnostisert en ruslidelse. Tilsvarende gjelder for psykiske lidelser ved at tilsynet er rettet mot bydelens tjenester uavhengig av om personene har en psykiatrisk diagnose (bipolar, schizofreni, depresjon etc.) Det skilles heller ikke på om personene aktivt benytter rusmidler eller om de er i rehabilitering etter behandling for sitt rusmisbruk.

Fylkesmannen har undersøkt om bydelen legger til rette for og følger opp at personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• om bydelen legger til rette for og gjennomfører løpende samarbeid mellom kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastleger og spesialisthelsetjenesten
• om bydelen innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
• om bydelen samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale enheter, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
• om bydelen tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse
• om bydelen kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
• om bydelen tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at brukeren kan mestre å bo i egen bolig

Fylkesmannen har videre undersøkt om bydelen legger til rette for og følger opp at brukermedvirkning blir ivaretatt ved alle temaene som vi undersøkte, jf. kulepunktene.

Brukernes meninger om og erfaringer med tjenestetilbudet i bydelen er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og bydelens praksis når det gjelder brukerinvolvering. Et utvalg brukere ble derfor intervjuet ved dette tilsynet.

Tilsynet er avgrenset mot:

• tjenester til brukere som bor i kommunal institusjon med heldøgns helse- og omsorgstjenester for rusmiddelavhengige og tjenester til brukere som har langtidsopphold i spesialisthelsetjenesten eller i fengsel
• bruk av tvang i tjenesteytelsen
• den enkelte fastleges praksis når det gjelder brukergruppen
• kommunens plikt til å ha tilbud om døgnopphold for pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp
• kommunens plikt til å skaffe midlertidig botilbud
• kommunens ansvar for å medvirke til å skaffe varig bolig til vanskeligstilte

5. Lovbrudd og funn

Lovbrudd:

Bydel Gamle Oslo sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det systematisk innhentes samtykke fra brukerne når det er behov for samarbeid mellom flere tjenestesteder i bydelen, fastlegene og spesialisthelsetjenesten.

Dette er brudd på følgende myndighetskrav:

• Sosialtjenesteloven §§ 4, 5, 13 og 44, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-4, 4-1 og 12-1, helsepersonelloven §§ 21, 22, 39 og 40.
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen § 4 og forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Funn:

Bydelen benytter rutinemessig samtykkeerklæringen i Oslo kommunes søknadsskjema for helse- og omsorgstjenester. Denne samtykkeerklæringen oppfyller ikke kravene til et spesifisert samtykke om å dele opplysninger med samarbeidspartnere, og den gjelder kun samtykke til å innhente opplysninger i forbindelse med søknaden. Skjema for samtykkeerklæring til Enhet mestring psykisk helse og rus møter heller ikke kravene til et spesifisert samtykke.

I 2 av 20 gjennomgåtte brukermapper var det samarbeidsavtale om kommunal bolig der det gis samtykke til at Boligkontoret og samarbeidspartnere i avtalen utveksler informasjon om boligforholdet. Flere brukere har samtykkeerklæringer i forbindelse med avtale om forvaltning av inntekter, men dette omfattes ikke av tilsynet. Utover dette var det ingen spesifiserte samtykkeerklæringer for å utveksle informasjon på tvers av tjenestene i mappene.

I intervjuene ble det opplyst at samtykkeerklæring ikke rutinemessig innhentes for utveksling av opplysninger, og at brukere i mange tilfeller bare har gitt generelt samtykke om innhenting av opplysninger i søknaden. Det framkom videre i intervjuene at det innhentes samtykke muntlig uten at dette alltid journalføres. Det tas i noen tilfeller også for gitt at samtykke er innhentet av andre tjenester.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunale helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse er et område med stor fare for svikt. Brukerne er ofte selv ikke i stand til å ivareta sine rettigheter, melde fra om behov for tjenester eller endringer i tjenestebehovet. Svikt på ett eller flere områder i tjenesten kan gi alvorlige konsekvenser.

Bydelens ledelse skal etablere et styringssystem som sørger for at helse- og omsorgstjenesten og sosialtjenestens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen og sosialtjenesteloven.

Bydelens ledelse skal gjennom systematisk styring sikre klar fordeling av ansvar,

oppgaver og myndighet, at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, oversikt over områder i virksomheten hvor det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, håndtering av avvik og systematisk kvalitetsforbedring av tjenestene.

Brukerne i målgruppen har ofte behov for tjenester fra flere tjenestesteder i bydelen, fra Velferdsetaten i Oslo, fra fastleger og spesialisthelsetjenesten. Tjenestene må være samordnet og koordinerte for at brukerne skal få ivaretatt sine rettigheter og dekket sine nødvendige behov på en forsvarlig måte.

Taushetsplikten er i utgangspunktet til hinder for at opplysninger om en person gis videre. Bestemmelsene som regulerer samarbeid gir ikke hjemmel til å fravike taushetspliktsreglene. Bydelen må derfor innhente samtykke fra brukerne, og gi tydelig informasjon om at samtykke er nødvendig for å sikre samarbeid og et samordnet tjenestetilbud på tvers av tjenester og sektorer. Samtykket må spesifikt angi hvilke opplysninger som kan deles, og hvem de kan deles med for å møte kravene til et informert samtykke. Generelle avgrensninger som «relevante samarbeidspartnere» og lignende er ikke tilstrekkelig.

Fylkesmannen avdekket at samtykke til å utveksle informasjon med samarbeidspartnere ikke ble innhentet systematisk og i tråd med kravene til et informert samtykke. Bydelen har plikt til å innhente samtykke slik at taushetsbelagte opplysninger ikke kommer på avveie, noe som kan være til skade for brukerne. Samtykke er ikke minst viktig for å ivareta deres tillit til hjelpeapparatet de er i kontakt med. Bydelen må kunne dokumentere at brukerne har gitt sitt samtykke til samarbeid og utveksling av informasjon.

For at tjenesten skal være forsvarlig, må brukere som har samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse, få et samordnet tilbud. Forsvarlig tjenesteyting til disse brukerne vil i de fleste tilfeller innebære at kommunen må utarbeide en plan for samordning og koordinering av tjenesteytingen til den enkelte bruker. Innholdet og omfanget av planen må tilpasses behovene i hver enkelt sak. Planen må ikke være et selvstendig dokument, men det legges til grunn at mål, tiltak og ansvar for gjennomføringen av tiltakene må nedtegnes skriftlig slik at disse opplysningene er lett tilgjengelige og kan benyttes i gjennomføringen av tjenestene som ytes. Planen skal videre være et aktivt verktøy som revideres og endres ved behov.

Intervjuene viste at bydelens tjenesteytere har god oversikt over sine oppgaver og ansvarsforhold i tjenestene til brukergruppen. Fylkesmannen anbefaler at arbeidsrutiner og ansvarsforhold i størst mulig grad er nedtegnet skriftlig og kjent blant de ansatte for å redusere risiko for svikt i tjenestene. Dette er spesielt viktig i forbindelse med turnover, opplæring av nyansatte og for ledelsens plikt til å føre internkontroll med tjenestene.

Bydelen benytter avvikssystem i Compilo og Kvalitetslosen. De ansatte opplyser gjennomgående å ha fått opplæring i bruken av avvikssystemene. Meldte avvik gjelder i all hovedsak forhold knyttet til helse, miljø og sikkerhet (hms), og ikke avvik på tjenestene til brukergruppen.

Av intervjuene fremgikk det for øvrig at kunnskapen om rutinene i Kvalitetslosen er varierende og at rutinene ikke er samlet på ett sted. Bydelen skal imidlertid ta i bruk et nytt kvalitetssystem, og i den forbindelse skal rutinene oppdateres og samles på annen måte.

7. Regelverk

Lover:

• Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeid- og velferdsforvaltningen
• Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 10. februar1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

Forskrifter:

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Årsberetning 2017 Bydel Gamle Oslo
• Organisasjonskart Bydel Gamle Oslo
• Organisasjonskart AMH
• Organisasjonskart NAV
• Ny organisasjonsmodell AMH
• Retningslinjer for helhetlige pasientforløp – Lovisenberg sektor
• Samarbeidsavtale mellom Oslo kommune og LDS tjenesteavtale 2
• Tjenesteavtale 1, 3, 4, 7, 8 Koordinerte tjenesteavtaler – Lovisenberg sektor
• Samhandlingsstruktur 2018/2019 Lovisenberg DPS og Bydel Gamle Oslo
• Målgruppebeskrivelse FACT Lovisenberg DPS
• Områdeplan for TSB i Oslo sykehusområde
• Utkast til rusmelding for Oslo kommune
• Brukerutvalg for region sentrum Nav
• Prosjektplan fastleger og kommunale legetjenester BGO
• Stedsanalyse Tøyen
• Stedsanalyse Grønland
• Strategisk plan 2018-2021 BGO
• Utkast innovasjonsplattform 2018-2021 BGO
• Folkehelseplan 2104-2017 BGO
• Folkehelseprofil 2018
• Rapport Brukerplan psykisk helse BGO
• Rapport Brukerplan rus og ROP BGO
• Rapport frafall fra videregående skole i BGO
• Handlingsplan mot vold i nære relasjoner
• Strategisk boligplan Del 1
• Strategisk boligplan Del 2
• Beredskapsplan for BGO 2017 og 2018
• Handlingsplan psykisk helsearbeid 2015-18
• Gjennomføringsplan psykisk helsearbeid 2015-18
• Kommunerevisjonen: Rapport 05/2017 Psykisk helsearbeid for unge voksne
• Tillitsmodellen – erfaringer med mini-pilotering av selvstyrende team i tre bydeler i Oslo kommune
• Utfordringer og muligheter med ny organisasjonsmodell AMH
• Forskningsrapport Psykisk helse og rusteam 2014 BGO
• SINTEF: Rapport om Ung Arena 2017
• Årsrapport Ung Arena 2016/2017
• Årsrapport Ung Arena 2017
• Prosjektplan FACT Gamle Oslo 2013-2018
• Prosjektrapport: Helhetlig modell for pårørendesamarbeid i FACT Gamle Oslo
• Prosjektbeskrivelse Somatikkprosjektet i FACT Gamle Oslo
• Boligbehovskartlegging 2017
• Foreløpig Boligbehovskartlegging 2018
• Kort orientering om forskningsprosjektet RPOIT
• Prosjektmandatet «Mens vi venter»
• Prosjektbeskrivelse Utviklingssenter for psykisk helse og rusarbeid i Bydel Gamle Oslo
• Beboerundersøkelse på Valle bosenter og Valle aktivitetssenter
• Rask psykisk helsehjelp i BGO – Erfaringer, resultater fra 2016 og brukernes synspunkter
• Erfaringskonsulentene i BGO – Historikk, erfaringer og veien videre
• Bruker spør bruker – evaluering av tjenestene innen psykisk helse og rus i BGO
• Utprøving av måleverktøyet INSPIRE i Nav Gamle Oslo kommune
• Brosjyrer om Enhet mestring, psykisk helse og rus
• Snakk med en erfaringskonsulent (brosjyre)
• Serviceerklæring for Psykisk helseteam
• Oversikt over fagmøter i Nav Gamle 2018-2019
• Tverrfaglig utdanningsprogram SEPREP Gamle Oslo 2015-2017
• Diverse fagdager: Recovery, Rus i familien, ROP, Oppfølgende tjenester, prosjektlederskolen
• Mandat – Bosetting og oppfølging i BGO
• Mandat – Brukerutvalg for Region Sentrum
• Mandat – Boligmøte «Vanskelig bosettbare» - ASHN og AHO
• Mandat – Koordinerende enhet i avdeling MHO
• Mandat – Bekymringsmeldinger AHO-AHSN
• Ledelse i BGO (kvalitet, mandat, avvik) FELLES
• Risikovurdering HMS FELLES
• Forebyggende tiltak mot vold og trusler FELLES
• Brukermedvirkning FELLES
• Vold/trusler – opplæring og forebygging AMH
• Internkontroll – saksbehandling AHO
• Sjekkliste – 3 måneders vedtak Psykisk helseteam
• Dokumentasjon – Hjemmesykepleie AMH
• Rutine for kartlegging av selvmordsrisiko – Mestringsenhet psykisk helse og rus
• Barn av brukere med psykisk helse og/eller rusmisbruk AHO, kartlegging og oppfølging
• Saksbehandling – Søknad om kommunal bolig MHSN
• Samarbeidsavtale – Kommunal bolig
• Evaluering av samarbeidsavtale ifb med forlengelse av leiekontrakt
• Delegasjonsreglement i Bydel Gamle Oslo
• Fidelityoppsummering FACT Gamle Oslo
• Evaluering av individuell jobbstøtte (IPS) i FACT Gamle Oslo
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Liste over ansatte
• Liste over brukere i tilsynets målgruppe
• ACOS IP koordinator ansvarsgruppe
• Avtale om rusmiddeltesting
• Behovsvurdering kartleggingsskjema Publikumsmottak NAV
• Eksempel på risikohåndteringsplan
• Etterlysning politi tilbakeholdelse (savnet melding)
• IPLOS – veileder for personell i kommunale helse og omsorgstjenester
• Koordinator Individuell plan, voksne
• Krisemestringsplan FACT
• Mal – Innhenting av opplysninger vedr. graviditet
• Mal – Innhenting av opplysninger vedr. tilbakehold i institusjon uten samtykke
• Mandat kvalitetsutvalg – Avd. mestring og helse
• Mandat – revurdering psykisk helse
• Manual – tiltaksplan Gerica
• Navneliste Publikumsmottak NAV
• Navneliste Team Nord – hjemmesykepleie
• Navneliste Team Sør – hjemmesykepleie
• Om individuell plan i sosialtjenesten
• Rapportering IP
• Rus og psykisk helseteam i NAV, oppgaver
• Samtykkeerklæring Dignio, velferdsteknologi
• Samtykkeerklæring psykisk helse
• MADS - Mapping & Automated Decision Support, power point.
• Prosjektbeskrivelse for FACT Gamle Oslo
• Mal for behandlingsplan FACT Gamle Oslo
• Kartleggingsskjema Omsorgsjuss

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Saksdokumenter for 20 voksne brukere med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse for perioden 01.06.17-13.09.18.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok: Henrik Lie Nymoen, Marit Thorseth, Arve Knutsen og Søren Rysstad.

 

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk