Rapport fra tilsyn med forsvarlig omsorg og forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang ved Oslo kommune, Grepperød barnevernsenter, avdeling Hananbakken og avdeling Belgen 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Oslo kommune, Grepperød barnevernsenter, avdeling Hananbakken og avdeling Belgen og besøkte i den forbindelse institusjonen i perioden 22. - 25. oktober 2018. Vi undersøkte om institusjonen sørger for at barna får forsvarlig omsorg og om forebygging, gjennomføring og oppfølging av tvang blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det ble avdekket følgende lovbrudd under tilsynet:

Oslo kommune, Barne- og familieetaten Grepperød barnevernsenter, avdeling Hananbakken og avdeling Belgen har ikke et system som sikrer forsvarlig forebygging av tvang, herunder systematisk opplæring i rettighetsforskriften.

Dette er brudd på barnevernloven § 5-9 om bruk av tvang, rettighetsforskriften § 1 om institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg og § 12 krav til forebygging.

Foreløpig rapport ble oversendt kommunen for kommentar den 13. mai og kommunens svar ble mottatt her 31. mai 2019. Kommunen har i sin tilbakemelding redegjort tilfredsstillende for iverksatte og planlagte tiltak for å rette opp lovbruddet.

Fylkesmannen har vurdert planen for retting og vurdert at vi kan lukke tilsynet.

1. Tilsynets tema og omfang

Fylkesmannen skal påse at barn får forsvarlig omsorg og behandling i barneverninstitusjon, jf. forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner. Dette tilsynet er avgrenset til å undersøke noen få, men viktige elementer i den daglige omsorgen for barna, og i tillegg institusjonens arbeid ved bruk av tvang.

Fylkesmannen skal undersøke og konkludere om institusjonen gir barna forsvarlige tjenester på disse områdene:

• tydelige rammer som sikrer barn trygghet
• stabil og god voksenkontakt
• forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensninger
• gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner
• oppfølging av alle typer tvang og begrensninger

Medvirkning vil være et gjennomgående og integrert tema i alle forhold som skal undersøkes. Fylkesmannen skal snakke med barn, blant annet for å undersøke om deres rett til medvirkning blir ivaretatt. Som del av medvirkning vil vi også se på om barnet har fått god informasjon, om barnet har fått gitt uttrykk for sine synspunkter og i hvilken grad barnet har fått være med på å bestemme.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverninstitusjoner, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Rettighetsforskriften § 1 omhandler institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg. Formålsparagrafens ordlyd er som følger:

«Institusjonens ansvaret for å gi forsvarlig omsorg innebærer blant annet å gi beboerne vern og beskyttelse, tydelige rammer for å sikre trygghet og god utvikling, oppfølging av skole- og opplæringstilbud og fritidsaktiviteter, stabil og god voksenkontakt, opplevelse av mestring og å bli sett og hørt, samt å lære beboerne respekt og toleranse. Hva som er å anse som forsvarlig omsorg vil blant annet avhenge av beboerens alder og modenhet og formålet med plasseringen.»

Når barn bor på barneverninstitusjon har de krav på å få den omsorg de har behov for i foreldrenes sted. Dette innebærer blant annet at institusjonen må gi dem beskyttelse slik at de ikke utsetter seg for fare. Institusjonen må også sikre at ikke barna utsetter hverandre for fare, eller skader hverandre. Blant annet for å sikre dette, kan institusjonen iverksette innskrenkninger i barnas selvbestemmelsesrett og personlige frihet.

Tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige, jf. barnevernloven § 1-4. Kjernen i forsvarlighetskravet er vurderinger av hva som kan betegnes som god praksis. Hva som er god praksis må avgjøres konkret i hver sak ut i fra anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet vil endre seg i takt med fagutviklingen og med endringer i verdioppfatninger i samfunnet.

Kravet til forsvarlige tjenester må ses i sammenheng med prinsippet om barnets beste. Hensynet til barnets beste er et grunnleggende hensyn ved alle handlinger som berører barnet. Det går frem av barnevernloven § 4-1 at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Det enkelte barns synspunkter er et vesentlig element når barnets beste skal vurderes.

Barns rett til medvirkning er hjemlet i barnevernloven § 4-1 annet ledd og forskrift om medvirkning og tillitsperson. I rettighetsforskriften § 7 og forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 9 er barns rett til medvirkning under oppholdet ved institusjonen presisert nærmere.

Med medvirkning forstås at barn skal få tilstrekkelig informasjon og få anledning til å komme med sine synspunkter. Barnets synspunkter må vurderes og tillegges vekt i samsvar med barnets alder og modenhet.

Krav til internkontroll, jf forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 10 innebærer at institusjonen gjennom sin styring skal sikre at oppgaver blir utført i samsvar med lovkrav.

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en naturlig følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll (styring).

Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i institusjoner § 1 stiller krav om at institusjonene skal ha en institusjonsplan. Institusjonen skal redegjøre for hvordan kravene i regelverket blir oppfylt og gi en beskrivelse av målsetting, målgruppe og metodikk.

Krav til bemanning og de ansattes kompetanse fremgår av forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner § 5 første ledd. Institusjonen skal ha en stillingsplan som sikrer en faglig forsvarlig drift. Dette innebærer at det til enhver tid må være forsvarlig bemanning sett i forhold til institusjonens målgruppe, målsetting og metodikk.

Tvang

I barnevernloven § 5-9 og rettighetsforskriften er det gitt regler om barns rettigheter under institusjonsoppholdet og grensene for hva institusjonen kan iverksette av tvang og begrensninger.

Tvang i akutte faresituasjoner jf. rettighetsforskriften § 14, bygger på hovedinnholdet i straffelovens alminnelige regler om nødrett og nødverge. Dette innebærer at en nødsituasjon gjør det lovlig å utøve handlinger som ellers ville vært ulovlige.

Rettighetsforskriften § 12 innebærer krav til institusjonen om å arbeide systematisk for å forebygge at barn blir utsatt for unødvendige begrensinger og tvang. Dette gjelder både generelt og i den enkelte situasjon.

Når tvang har vært brukt, er institusjonen forpliktet til å gjennomgå episoden for å ivareta barnet som har vært utsatt for tvang. I tillegg skal leder gjennomgå for å vurdere om det er nødvendig å gjøre endringer for å unngå tilsvarende bruk av tvang fremover. Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i rettighetsforskriften § 26.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget Innledning

Avdeling Hananbakken og avdeling Belgen er 2 av 4 avdelinger organisert under Grepperød barnevernsenter. Oslo kommune, Barne- og familieetaten er eier og driver av senteret.

Avdeling Hananbakken

Avdeling Hananbakken har sine lokaler i en stor enebolig i et lite boområde. Avdelingen er godkjent for barn av begge kjønn som er plassert etter lov om barneverntjenester §§ 4-4, 6 ledd, 4-12 og 4-6 1. og 2. ledd. Målgruppen er gutter i alderen 11-15 år. Institusjonen har som mål og jobbe med å etablere barna i familiehjem og har en to-base løsning.

Avdelingen ledes av en avdelingsleder og assisterende avdelingsleder. På tidspunktet for tilsynet hadde institusjonen 15 ansatte, hvorav 7 er nattevakter/helgevakter i ulike stillingsprosenter. Samtlige ansatte hadde sosialfaglig utdannelse. I tillegg hadde institusjonen 11 tilkallingsvikarer som i hovedsak var ufaglærte, men som hadde arbeidet ved institusjonen over flere år. Institusjonen får faglig bistand av fagkonsulent som er organisert under senterleder for Grepperød barnevernsenter.

De ansatte jobber i turnus 2-7/4-7/3-7 som er fordelt på 8 miljøterapeuter som går i døgnturnus og 7 nattevakter/helgevakter. Det er én til én bemanning, både planlagt og ved behov for ekstrabemanning.

Avdeling Belgen

Avdeling Belgen har sine lokaler i et etablert boligstrøk i Rygge. Avdelingen er godkjent for 5 plasser etter lov om barneverntjenester §§ 4-6 6 ledd, 4-6, 4-12, 4-24 og 4-26.

Målgruppen er 5 gutter i alderen 11-15 år. Avdelingen fikk i vedtak av 24. oktober 2016 midlertidig godkjenning for bruk av en plass til et enetiltak i Fredrikstad, Presteveien. Tiltaket er godkjent som en del av Belgen, men vil opphøre når ungdommen som bor der flytter ut.

Belgen har 16 ansatte hvor 14 har sosialfaglig eller lignende utdanning. Enetiltaket i Presteveien har ikke vært en del av dette tilsynet. Avdelingen har en avdelingsleder og en avdelingslederassistent.

Begge avdelingene

Avdelingene tar imot barn og unge:

• som har opplevd en oppvekst preget av utilstrekkelige relasjoner til voksne som ikke alltid har orket å gi den trygghet og sette de grenser som er nødvendig
• preget av omsorgssvikt, som er i fare for utvikling av alvorlige atferdsvansker, som har utviklet psykiske problemer
• med omfattende tilknytningsvansker
• med omfattende relasjons- og samspillsforstyrrelser
• som er dårlig integrerte eller jegsvake
• som opplever belastning i familie, nærmiljø og/eller nettverk

Det fremkommer i institusjonsplanen at hovedmålet for begge avdelingene er å gi barn og unge et faglig godt og riktig tilpasset tilbud. Det fremgår videre at primæroppgaven er å legge til rette for og sikre endringsarbeidet med det enkelte barn/den enkelte ungdom og hans/hennes familie/nettverk, sett opp imot en flytting til familiehjem eller en tilbakeføring til hjemmet.

Tydelige rammer som sikrer barna trygghet og stabil og god voksenkontakt

Beboerne får tildelt to særkontakter, dette for å sikre kontinuitet i oppfølgingen av det enkelte barn. Beboerne er kjent med hvilken rolle særkontaktene har ovenfor dem og hva de kan brukes til, eksempelvis alenetid og innkjøp. Det er avsatt en time til samtale med særkontaktene i uka. Barna ga uttrykk for at de ansatte lytter til dem, forstår dem, at de følger seg trygge og at de har innflytelse på eget liv i institusjonen. Det fremkom imidlertid ikke i dokumentasjonen hvilken informasjon barna får ved innflytting. Det var mangler eller ingen dokumentasjon om samtaler som gjennomføres ved inntak og innholdet i disse.

Barna og de ansatte har under oppholdet jevnlige samtaler om hvordan barnas ønsker og behov blir fulgt opp, og eventuelt hvorfor ønskene ikke blir innfridd. Det er ulik praksis for hva som dokumenteres av innholdet i samtalene. Det dokumenteres imidlertid i all hovedsak hva barna forteller om egne ønsker og behov i institusjonens dagligliv. Informasjonen oppdateres og det dokumenteres hvordan dette blir fulgt opp. Informasjon overføres via logg, overlapp og personalmøter, i tillegg til løpende samtaler de ansatte i mellom.

Det kom frem i samtalene med de ansatte at barna stort sett fremstår som trygge. Det legges vekt på at avdelingene skal fremstå som et hjem. Det legges også opp til at det skal gjennomføres husmøter ukentlig, men beboerne ønsker ikke å delta på disse.

Miljøpersonalet og ledelsen er imidlertid tilgjengelige for beboerne og avklarer ønsker og behov løpende. Det er mangler i dokumentasjonen for hvordan barnas ønsker og behov er vurdert og fulgt opp. Særkontaktene har et spesielt ansvar for å følge med på at barnas medvirkning ivaretas på en god måte, og dette er nedfelt i en rutine. Det fremkommer ikke av rutinen på hvilken måte barnas synspunkter skal dokumenteres.

De ansatte vektla at det er mye nærhet og omsorg mellom barna og de ansatte.

Det utarbeides handlingsplaner som evalueres hver 8. uke i en bredt sammensatt faggruppe. Det utarbeides miljøterapeutiske retningslinjer for hver enkelt beboer hvor hovedtrekkene skal være kjent for alle ansatte.

Avdelingene har husregler. Husreglene er fleksible og justeres etter ønske fra beboerne og på bakgrunn av sammensetningen i beboergruppa.

Avdelingene er bemannet med kompetente, og bemanningen vurderes opp mot de barn som til enhver tid bor på avdelingene. Bemanningen var i all hovedsak stabil, og det kom frem at det jobbes for at personalgruppen skal bli enhetlig. Det benyttes faste vikarer.

Barna har oversikt over hvem som skal komme på jobb til enhver tid.

Forebygging av alle typer tvang i akutte faresituasjoner

Forebygging av bruk av tvang er jevnlig et tema på personalmøter. I all hovedsak formidlet de ansatte at de er kjent og har fått opplæring i rettighetsforskriften og tilhørende retningslinjer. Institusjonen som sådan har lite bruk av tvang. Det er fokus på å forebygge, slik at bruk av tvang blir så lite som mulig. Det kom frem at kjennskap og kunnskap om rettighetsforskriften og tilhørende retningslinjer er varierende.

Det fremkom at flere ansatte er usikre på hva som hører inn under omsorgsansvaret og hvor grensen går for hva som skal defineres som tvang, jf. rettighetsforskriften § 13.

Det kom frem at det kunne være mangler i dokumentasjonen om hver enkelt beboer slik at forebygging av tvangsbruk kunne bli utfordrende.

Ledelsen bekreftet at det i noen tvangsprotokoller ikke har vært beskrevet godt nok hva som har vært foranledningen til tvangssituasjonen, og at det utfordrende i grensetilfellene mellom omsorgsansvaret og om det skal defineres som bruk av tvang. Ledelsen formidlet at de så et behov for oppdatering i rettighetsforskriften i personalgruppen, og det skulle avholdes en fagdag hvor dette skulle være tema.

Beboerne gis informasjon om klageadgangen og de ansatte oppfordrer barna til å klage.

Gjennomføring av tvang i akutte faresituasjoner

Det var for en tid tilbake mer bruk av tvang på spesielt avdeling Belgen. Det var imidlertid ikke tilfellet på tilsynstidspunktet. Alle ansatte hadde derfor ikke erfaring med bruk av tvang i akutte faresituasjoner.

Institusjonen har rutiner for bruk av tvang, herunder rutine for tvang i akutte faresituasjoner. Rutinene var ikke godt nok kjent for de ansatte. Det fremsto som tilfeldig om de ansatte hadde tilstrekkelig kunnskap om praktisk håndtering av tvang. Opplæring i håndtering av tvang innebærer blant annet at barna holdes så skånsomt som mulig. Det foreligger rutine for VERGE-kurs.

Det kom frem at de ansatte hadde god kjennskap til hvilke metoder som skal benyttes ved bruk av tvang, og at det er fokus på å utøve tvang på en mest mulig skånsom måte, blant annet gjennom vergetrening.

Det kom frem at de ansatte har ulik kjennskap og kunnskap om rettighetsforskriften, og det var ikke klart for alle på hvilken måte den skal benyttes. Det fremkom at det har vært mangler i opplæringen og at den ikke har vært systematisk.

Oppfølging av alle typer tvang og begrensinger

Bruk av tvang blir gjennomgått med beboerne som har vært i situasjonen, og det er i i hovedsak ledelsen som har denne gjennomgangen. Hvis beboerne ikke ønsker å ta det opp forsøker de ansatte flere ganger. Alle barna får i etterkant informasjon om klageadgangen og eventuell hjelp til å skrive klagen.

Ledelsen erkjente at opplæring i rettighetsforskriften har vært mangelfull og ville iverksette blant annet opplæring i utfylling av tvangsprotokoller og opplæring i rettighetsforskriften med tilhørende retningslinjer.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Tydelige rammer som sikrer barna trygghet og stabil og god voksenkontakt

Tydelige rammer og gode rutiner, kompetente ansatte og tilpasset metodikk er sentralt for å sikre beboerne trygghet. Det er leders ansvar å sikre trygghetsskapende tiltak ved institusjonen. Ledelsen har videre ansvar for å arbeide systematisk sammen med sine ansatte og barna for å legge til rette for gode relasjoner, og for at beboerne skal oppleve trygghet. Det fremstår som at barna som bodde på avdelingene opplever å ha både trygge rammer og stabil og god voksenkontakt. Dette etter at det over noe tid har vært en ustabil personalgruppe, men som på tilsynstidspunktet hadde stabilisert seg.

Både avdeling Hananbakken og avdeling Belgen har rutiner og prosedyrer som i seg selv kan gi de nødvendige rammene. Det fremstod imidlertid noe tilfeldig og ikke systematisk nok om rutinene og prosedyrene benyttes av de ansatte og det er ikke et system som i tilstrekkelig grad sikrer at dette gjøres.

De faglige vurderingene om barnets medvirkning dokumenteres ikke i tilstrekkelig grad, noe som kan medføre at oppfølgingen av beboerne blir tilfeldig. Avdelingene har imidlertid et system som gir rammer og god voksenkontakt, men styringen og systematikken fremstår som sårbar.

Fylkesmannen vil bemerke at det kom frem at det var igangsatt flere tiltak for å forbedre punktene som kommenteres over. Vi ber om at det sammen med foreløpig rapport legges ved en plan for hvilke tiltak som er gjennomført og hvilke tiltak som er planlagt.

Dette vil legges til grunn i tilsynsmyndighetens videre arbeid.

Forebygging av alle typer bruk av tvang og begrensinger og gjennomføring av alle typer tvang i akutte faresituasjoner

For å lykkes med forebygging må avdelingen kjenne til beboernes styrker og sårbarheter. Krav til systematisk forebygging innebærer blant annet at det må foretas risikoanalyser. Ledelsen ved Grepperød må foreta kartlegginger av områder med fare for svikt og igangsette et arbeid med å følge opp og avdekke sårbare områder.

Fylkesmannen vurderer det som positivt at de ansatte formidlet at de i hovedsak er kjent med og har fått opplæring i rettighetsforskriften med tilhørende retningslinjer, og at institusjonen har lite bruk av tvang. Det er også positivt at de ansatte opplever at de har god kunnskap om hvilke metoder som skal benyttes ved bruk av tvang.

Opplæringen framsto imidlertid som noe mangelfull og tilfeldig. Ledelsen skal følge med på og sikre at de ansatte får nødvendig kompetanseheving til å kunne arbeide forebyggende. Fylkesmannen vurderer at det er behov for mer systematisk opplæring. På tilsynstidspunktet var det lite bruk av tvang i akutte faresituasjoner. Det er imidlertid viktig, også i slike perioder, at institusjonen jobber med opplæring i rettighetsforskriften og benytter den i det daglige miljøterapeutiske arbeidet. Også det å trene på håndtering av tvang i akutte faresituasjoner er viktig i perioder hvor det er lite bruk av tvang på avdelingene. Personalgrupper som får god opplæring og som jevnlig trener på håndtering av tvang vil i seg selv virke forebyggende.

Oppfølging av alle typer tvang og begrensinger

Det fremsto som klart at tvang blir gjennomgått med beboerne som har vært i situasjonen, og at barna får flere forespørsler hvis de uttrykker at de ikke ønsker dette i første omgang. Det kan også være med på å gi beboerne en opplevelse av å bli tatt på alvor at ledelsen er sterkt involvert i gjennomgangen.

Fylkesmannen vurderer det som positivt at avdelingene oppfyller kravet om å alltid informere beboerne om deres klageadgang.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Lovbrudd:

Oslo kommune, Barne- og familieetaten Grepperød barnevernsenter, avdeling Hananbakken og avdeling Belgen har ikke et system som sikrer forsvarlig forebygging av tvang, herunder systematisk opplæring i rettighetsforskriften.

Dette er brudd på barnevernloven § 5-9 om bruk av tvang, rettighetsforskriften § 1 om institusjonens ansvar for å gi barn på barneverninstitusjon forsvarlig omsorg og § 12 krav til forebygging.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 20.09.2018.

Vi hadde en kort gjennomgang av fagsystemet BIRK med avdelingsleder den 19.10.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i administrasjonen til Grepperød, og innledet med et kort informasjonsmøte 22.10.2018. Informasjon om tilsynet og intervju med beboerne ble avholdt på institusjonen samme dag.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.10.2018.

Foreløpig rapport ble oversendt kommunen den 13. mai og kommunens svar forelå den 31. mai 2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Ansatteliste
• Institusjonsplan 2018 – v02
• Struktur og husregler
• Prosedyre for avviksbehandling og korrigerende tiltak
• Prosedyre for: Håndtere og redusere skader, ulykker, trusler og vold
• Prosedyre for forebygging av vold og trusler om vold
• Rutiner for utarbeiding og evaluering av handlingsplaner
• Miljøterapeutisk fokus – skjema for mars 2018
• Rutiner ved varsling av ledelse ved alvorlige hendelser
• Rutine ved problematisk og seksuell skadelig atferd hos barn og unge
• Rutine ved håndtering av psykisk vold
• Rutine ved trusler eller vold mot barn/ungdom
• Rutine ved skade på barn/ungdom
• Rutine ved trusler eller vold mot voksne
• Rutine ved selvskading og selvmordsforsøk
• Rutine for akutt bistand fra psykisk helsevern
• Rutine ved VERGE kurs
• Rutine for tvang i akutte faresituasjoner
• Rutine ved rømming
• Rutine for brukermedvirkning
• Rutinebeskrivelse for inntak
• Opplæring og kompetanseutvikling – 2018, Barne- og familieetaten
• Rutine for fagteam, behandlingsmøte og justering av handlingsplan og miljøterapeutiske retningslinjer på Belgen
• Oversikt over møtestruktur
• Overlappingsnotat og overlappingsrutiner
• Skjema for risikovurdering – arbeidsmiljøkartlegging 2018
• Skjema for risikoanalyse – gjelder alle områder 2018
• Internkontroll av institusjoner/tjenestesteder i barne- og familieetaten
• Eksempler på meldte avvik
• FAKS – faglig arbeid med kvalitet og styring
• Støtteark – Forberedelse til fremlegg av ungdom i behandlingsmøte
• Vedtak, tiltaksplan og handlingsplaner

Vi ba om ytterligere informasjon under tilsynet. Vi ville se hvordan institusjonen dokumenterte medvirkning og hvilken informasjon som ble gitt beboerne ved inntak og under oppholdet. På bakgrunn av dette så vi på;

• Loggnotater fra de 2 første ukene av oppholdet til hver beboer
• Loggnotater for den siste måneden for hver beboer

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

3 barn ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Rådgiver Line Sved Günther, revisor
• Rådgiver Gøril Frivold, revisor
• Rådgiver Anders Brandt, revisjonsleder